何貴花

（綿陽(yáng)市中心醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 621000）

腰椎間盤突出癥（LDH）是由腰椎間盤變性、破裂致髓核突向椎體一側(cè)，并使鄰近組織或神經(jīng)根遭受壓迫、刺激引發(fā)的一類脊柱外科常見(jiàn)病[1]。通常來(lái)說(shuō)，此病經(jīng)保守治療無(wú)效后可進(jìn)行手術(shù)治療。有研究發(fā)現(xiàn)，在接受手術(shù)后的LDH 患者中，有5% ～20% 的患者會(huì)出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)的情況[2]。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（PELD）和開(kāi)放顯微鏡（OM）椎間盤切除術(shù)均為臨床上治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥（RLDH）的常用術(shù)式。但有研究指出，用這兩種術(shù)式治療RLDH 的效果均不夠理想。雙門內(nèi)窺鏡（BE）椎間盤切除術(shù)是一種新型的手術(shù)方法。相關(guān)的研究表明，用此手術(shù)治療RLDH的安全性較高。本文對(duì)我院收治的73 例RLDH 患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，旨在比較用OM椎間盤切除術(shù)與BE 椎間盤切除術(shù)治療RLDH 的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2016 年4 月至2020 年4 月我院收治的73例RLDH 患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）病情符合《腰椎間盤突出癥診療指南》[3]中關(guān)于RLDH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）行首次椎間盤切除術(shù)6 個(gè)月后再次出現(xiàn)腰椎疼痛，經(jīng)2 個(gè)月的保守治療無(wú)效，且經(jīng)磁共振成像（MRI）檢查被證實(shí)患有RLDH ；3）年齡為30 ～60 歲，再次進(jìn)行椎間盤切除術(shù)后接受了為期1 年的隨訪；4）其本人及其家屬均同意參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）進(jìn)行其他腰椎間盤手術(shù)；2）存在腰椎滑脫伴節(jié)段不穩(wěn)的情況；3）病歷資料不全。按手術(shù)方法的不同將其分為OM 組（35 例）和BE 組（38 例）。BE 組患者中有男21 例，女17 例；其年齡為32 ～56 歲，平均年齡（46.25±6.14）歲；其體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為21.06 ～26.34，平均BMI（23.28±2.16）；其中病變腰椎節(jié)段為L(zhǎng)3-L4段的患者有2 例，為L(zhǎng)4-L5段的患者有21 例，為L(zhǎng)5-S1段的患者有15 例。OM 組患者中有男19例，女16 例；其年齡為33 ～58 歲，平均年齡（46.41±6.19）歲；其BMI 為21.13 ～26.51，平均BMI（23.35±2.19）；其中病變腰椎節(jié)段為L(zhǎng)3-L4段的患者有1 例，為L(zhǎng)4-L5段的患者有20 例，為L(zhǎng)5-S1段的患者有14 例。兩組研究對(duì)象的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。本研究獲得了我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 為OM 組患者采用OM 椎間盤切除術(shù)進(jìn)行治療，方法是：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，協(xié)助其取俯臥位。借助C 型臂X 線機(jī)透視定位病變腰椎節(jié)段，于棘突旁1.5 cm 處做一個(gè)長(zhǎng)約2 cm的切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織及筋膜。沿棘突剝離椎旁肌，使椎板間隙及小關(guān)節(jié)突充分暴露。置入顯微鏡，調(diào)整焦距、方位和放大倍率。在顯微鏡的引導(dǎo)下，使用神經(jīng)剝離子分離附著于上位椎板下關(guān)節(jié)突下緣的瘢痕組織，使硬膜囊、神經(jīng)根充分顯露。剝離神經(jīng)根鄰近的粘連組織，采用髓核鉗將突出的髓核摘除。留置引流管，縫合切口。為BE 組患者采用BE 椎間盤切除術(shù)進(jìn)行治療，方法是：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，協(xié)助其屈曲俯臥在放射胸框上。借助C 型臂X 線機(jī)透視定位病變腰椎節(jié)段，分別于椎間板間隙上/ 下端、鄰近棘突側(cè)處做切口，暴露椎小關(guān)節(jié)邊緣。置入內(nèi)窺鏡，調(diào)整焦距、方位和放大倍率。在內(nèi)窺鏡的引導(dǎo)下，分離瘢痕組織。采用2 mm 刮骨器行骨表面刮除，暴露神經(jīng)根。剝離鄰近粘連組織，并反復(fù)探查硬膜下腔和環(huán)裂部位。待發(fā)現(xiàn)殘余碎片后，采用強(qiáng)力椎間盤灌洗法將其清除。使用雙極射頻熱控消融器（BRFA）實(shí)施環(huán)形成形處理，識(shí)別并去除環(huán)間骨塊。觀察硬膜搏動(dòng)情況，確認(rèn)神經(jīng)減壓效果。采用BRFA 和骨蠟控制出血，留置引流管，縫合切口。

1.2.2 術(shù)后處理 在術(shù)后，對(duì)兩組患者均進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA），并為其使用抗生素預(yù)防感染。讓患者在術(shù)后1 d 內(nèi)保持絕對(duì)臥床休息，在術(shù)后1 ～2 d 為其拔除皮片。于術(shù)后第3 d 開(kāi)始，指導(dǎo)其進(jìn)行直腿抬高及腰背肌訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者的療效、手術(shù)指標(biāo)、腰椎疼痛及功能狀況、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。分別于術(shù)前（T0）、術(shù)后1 周（T1）、術(shù)后1 個(gè)月（T2）、術(shù) 后3 個(gè) 月（T3）、術(shù) 后6 個(gè) 月（T4）及 術(shù) 后1年（T5）評(píng)估患者的腰椎疼痛及功能狀況。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者的腰椎疼痛狀況。評(píng)分越高，表示其腰椎疼痛狀況越嚴(yán)重。采用Oswestry 功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表（ODI）評(píng)估患者的腰椎功能。評(píng)分越高，表示其腰椎功能障礙越嚴(yán)重。分別在T1、T2、T4及T5評(píng)估患者的療效。參照改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)將其療效分為優(yōu)（治療后，患者的癥狀完全消失，其日常工作及生活能力恢復(fù)正常）、良（治療后，患者僅見(jiàn)輕微癥狀，活動(dòng)受限輕微，工作生活不受影響）、可（治療后，患者的癥狀減輕，但活動(dòng)受限，工作生活受到影響）及差（治療后，患者的癥狀無(wú)變化，甚至有加重的跡象），并計(jì)算其治療的優(yōu)良率。記錄患者的手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中引流量及住院時(shí)間。記錄患者術(shù)后并發(fā)癥（包括硬膜外血腫、感染及二次切斷）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將研究數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0 軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效的比較

在T1，BE 組患者治療的優(yōu)良率（78.95%）高于OM 組患者治療的優(yōu)良率（48.57%），差異有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（P ＜0.05）。在T2、T4、T5，兩組患者治療的優(yōu)良率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效的比較[%（例）]

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

兩組患者的術(shù)中引流量相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。BE 組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于OM 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（± s）

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（± s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中引流量（mL） 住院時(shí)間（d）OM 組（n=35） 59.14±7.25 58.32±24.17 4.23±1.75 BE 組（n=38） 51.69±6.02 66.24±18.29 2.51±0.65 t 值 4.791 1.586 5.653 P 值 0.000 0.117 0.000

2.3 手術(shù)前后兩組患者腰椎疼痛及功能狀況的比較

在T0、T3、T4、T5， 兩 組 患 者 的VAS 評(píng) 分、ODI 評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。在T1、T2，BE 組 患 者 的VAS 評(píng) 分、ODI 評(píng) 分 均低于OM 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見(jiàn)表3、表4。

表3 手術(shù)前后兩組患者VAS 評(píng)分的比較（分，± s）

表3 手術(shù)前后兩組患者VAS 評(píng)分的比較（分，± s）

注：a 與T0 比較，P ＜0.05。

VAS 評(píng)分組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 OM 組（n=35） 6.85±1.32 3.35±1.18a 2.41±0.97a 1.46±0.72a 1.27±0.56a 1.26±0.57a BE 組（n=38） 6.79±1.28 2.43±1.09a 1.73±0.89a 1.31±0.56a 1.25±0.53a 1.23±0.54a t 值 0.197 3.463 3.124 0.998 0.157 0.231 P 值 0.844 0.001 0.003 0.322 0.876 0.818

表4 手術(shù)前后兩組患者ODI 評(píng)分的比較（%，± s）

表4 手術(shù)前后兩組患者ODI 評(píng)分的比較（%，± s）

注：a 與T0 比較，P ＜0.05。

組別 ODI 評(píng)分T0 T1 T2 T3 T4 T5 OM 組（n=35） 53.06±12.14 27.12±10.34a 21.52±9.45a 13.36±6.23a 12.17±5.46a 10.37±4.36a BE 組（n=38） 52.83±11.78 20.15±9.15a 16.02±6.74a 11.23±5.26a 10.54±4.75a 9.43±3.42a t 值 0.082 3.055 2.880 1.583 1.364 1.029 P 值 0.935 0.003 0.005 0.118 0.177 0.307

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

在術(shù)后，OM 組患者中有1 例患者發(fā)生硬膜外血腫，有1 例患者發(fā)生感染，有1 例患者發(fā)生二次切斷，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為8.57% ；BE 組患者中有1 例患者發(fā)生二次切斷，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為2.63%。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.359，P=0.549）。

3 討論

在對(duì)RLDH 患者進(jìn)行二次椎間盤手術(shù)時(shí)應(yīng)充分考慮瘢痕組織粘連及殘余碎片去除等問(wèn)題。有研究指出，具有可充分放大全景、可實(shí)現(xiàn)高強(qiáng)度光照及操作器械自由等優(yōu)勢(shì)的BE 椎間盤切除術(shù)可用于治療RLDH。本研究的結(jié)果顯示，在T1，BE 組患者治療的優(yōu)良率（78.95%）高于OM 組患者治療的優(yōu)良率（48.57%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。在T2、T4、T5，兩組患者治療的優(yōu)良率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。BE組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于OM 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。這表明，用BE椎間盤切除術(shù)治療RLDH 可取得較好的近期療效，且手術(shù)時(shí)間、患者住院的時(shí)間均較短。這與已往的研究結(jié)果相符。究其原因在于：1）借助BE 觀察術(shù)野時(shí)，可選取適宜的放大倍率（約28 ～35倍）和光照強(qiáng)度（2700 ～6700 Lux），這有利于區(qū)分粘連瘢痕組織與骨結(jié)構(gòu)。BE 可自由移動(dòng)，操作自由度較高，并可獲得較為明晰的全景圖，這有助于提高手術(shù)操作的精細(xì)度。2）采用2 mm 刮骨器行骨表面刮除，有助于硬膜囊及神經(jīng)根的暴露，且術(shù)中無(wú)需對(duì)纖維組織進(jìn)行處理。3）可保留椎小關(guān)節(jié)。本研究的結(jié)果顯示，在T0、T3、T4、T5，兩組患者的VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。在T1、T2，BE 組患者的VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分均低于OM 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。這表明，用BE 椎間盤切除術(shù)治療RLDH 可顯著改善患者的腰椎疼痛及功能狀況。這與Kang MS 等[4]的研究結(jié)果相符。由于RLDH 患者多存在附著于硬膜囊及神經(jīng)根邊緣的增生性包膜，其在接受二次椎間盤手術(shù)后較易出現(xiàn)神經(jīng)損傷、二次切斷等并發(fā)癥。本研究的結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.359，P=0.549）。BE 組患者中僅有1 例患者發(fā)生二次切斷。這表明，用BE 椎間盤切除術(shù)治療RLDH 的安全性較高。這與關(guān)翰輝等[5]的研究結(jié)果相符。

綜上所述，用BE 椎間盤切除術(shù)治療RLDH可取得較好的近期療效，可顯著改善患者的腰椎疼痛及功能狀況，且手術(shù)時(shí)間、患者住院的時(shí)間均較短。此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。