張婷 豆浩 寇潔

河南省人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，鄭州 450003

護(hù)理不良事件是指由于醫(yī)療流程或醫(yī)護(hù)措施導(dǎo)致的具有高風(fēng)險(xiǎn)或非預(yù)期的患者傷害,主要包括壓瘡、管路滑脫、跌倒、墜床、用藥錯(cuò)誤和意外事件等。護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)為原則性、程序化護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)模式，不良事件為護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的單維度呈現(xiàn)形式，故本研究主要通過不良事件探討護(hù)理管理質(zhì)量。不良事件的發(fā)生增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用，可造成不良預(yù)后，甚至可能引起醫(yī)療糾紛或事故〔1-4〕。有研究指出，每年有2.90%～33.20%的患者至少發(fā)生過1種不良事件，其中可預(yù)防性不良事件占77.00%。因此，如何提高護(hù)理工作中對(duì)不良事件的防控效果是護(hù)理管理者需重點(diǎn)關(guān)注的問題〔5〕。目標(biāo)管理理念下各層級(jí)員工均參與到目標(biāo)的制定過程并明確每個(gè)個(gè)體的職能與責(zé)任，調(diào)動(dòng)個(gè)體的主觀能動(dòng)性，從而最終完成既定的管理目標(biāo)〔6-8〕。在協(xié)調(diào)、統(tǒng)一的組織目標(biāo)下對(duì)個(gè)體目標(biāo)進(jìn)行明確是該管理理念的核心〔9-10〕。本文擬研究以目標(biāo)管理理念為基礎(chǔ)實(shí)施護(hù)理不良事件規(guī)范化管理降低護(hù)理不良事件發(fā)生率的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為自身對(duì)照研究，回顧分析2019年及2018年的相關(guān)數(shù)據(jù)。選取2018年1～12月(干預(yù)前)的各項(xiàng)數(shù)據(jù)作為對(duì)照組，2019年1～12月(干預(yù)后)的數(shù)據(jù)作為試驗(yàn)組。干預(yù)方法為建立目標(biāo)管理小組，該院為一所醫(yī)療、教學(xué)與科研一體的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，醫(yī)院本部共開放床位3 900張，住院患者每日達(dá)4 600～5 300例，共有護(hù)理人員3 085余人、醫(yī)學(xué)部護(hù)士長(zhǎng)14名、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)161名。2019年入院患者共169 864例，住院占床日數(shù)為2 046 825床日。

1.2 方法

1.2.1建立目標(biāo)管理小組 由護(hù)理培訓(xùn)部副主任1名、護(hù)理質(zhì)控副主任2名、醫(yī)學(xué)部護(hù)士長(zhǎng)14名與護(hù)理骨干9名共26名高年資護(hù)士組成目標(biāo)管理小組。小組職責(zé)：①由護(hù)理培訓(xùn)部副主任、護(hù)理質(zhì)控副主任、醫(yī)學(xué)部護(hù)士長(zhǎng)回顧分析該院既往3年內(nèi)護(hù)理不良事件發(fā)生的具體情況，對(duì)事件的類別、性質(zhì)、損傷等級(jí)、發(fā)生科室等數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，采用根本原因分析法挖掘事件發(fā)生的原因，發(fā)現(xiàn)事件的發(fā)生規(guī)律。②護(hù)理質(zhì)控副主任、醫(yī)學(xué)部護(hù)士長(zhǎng)與護(hù)理骨干制定管理目標(biāo)與各個(gè)科室的具體目標(biāo)值，設(shè)計(jì)管理計(jì)劃書并制作出甘特圖送達(dá)各個(gè)臨床科室。③護(hù)理培訓(xùn)部副主任、護(hù)理質(zhì)控副主任、醫(yī)學(xué)部護(hù)士長(zhǎng)完善護(hù)理質(zhì)控方案，定期督察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題并找尋優(yōu)化方法。④目標(biāo)管理小組成員定期參與各病區(qū)護(hù)理查房工作，給予指導(dǎo)，組內(nèi)科室內(nèi)討論不良事件情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理薄弱環(huán)節(jié)與風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

1.2.2制作護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)護(hù)理清單并實(shí)施分級(jí)管理策略 由管理小組護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理骨干遴選與不良事件密切相關(guān)的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，具體包括：跌倒(包含有損傷跌倒)、壓力性損傷(包含Ⅱ級(jí)及以上壓力性損傷)、非計(jì)劃拔管(尿管、中心導(dǎo)管、鼻胃管、氣管插管等)、給藥錯(cuò)誤、微重患者“三管”感染〔呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)、中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CLABSI)、導(dǎo)尿管相關(guān)感染(CAUTI)〕。上述作為重點(diǎn)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控。依據(jù)敏感指標(biāo)設(shè)計(jì)專項(xiàng)護(hù)理清單來指導(dǎo)臨床工作。風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理：依照低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)與高風(fēng)險(xiǎn)分別設(shè)計(jì)綠色、黃色與紅色標(biāo)識(shí)卡，并于該院護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)中按照顏色錄入患者信息，實(shí)時(shí)監(jiān)控高風(fēng)險(xiǎn)患者的分布、數(shù)量與病情等信息，重點(diǎn)環(huán)節(jié)、患者、科室與時(shí)段進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向性質(zhì)量監(jiān)控，前移管理，降低風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3層級(jí)培訓(xùn)策略 各個(gè)臨床科室中遴出優(yōu)秀護(hù)理骨干作為教學(xué)督導(dǎo)，與護(hù)士長(zhǎng)一同對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行層級(jí)劃分〔11〕：0級(jí)，簽約但未達(dá)到獨(dú)立值班的護(hù)理人員；1級(jí)，入職0～2年可獨(dú)立值班；2級(jí)，入職≥5年高年資護(hù)士或護(hù)士，在所在科室工作≥3年；3級(jí)，高年資護(hù)師，在科室工作≥8年，或主管護(hù)師從事護(hù)理工作≥5年；4級(jí)，取得高級(jí)職稱，從事護(hù)理工作≥12年。0級(jí)護(hù)士進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理與操作技能、倫理與人文知識(shí)等培訓(xùn)；2級(jí)重點(diǎn)培訓(xùn)?？浦R(shí)，重癥護(hù)理與帶教方法；3級(jí)重點(diǎn)培訓(xùn)?？苾x器設(shè)備的適應(yīng)，危重癥急救與護(hù)理，護(hù)理管理、帶教與科研能力；4級(jí)重點(diǎn)培養(yǎng)專科發(fā)展能力，疑難雜癥、管理與?？埔?guī)范等。依據(jù)各科室與各護(hù)理人員的實(shí)際情況成立壓力性損傷小組、傷口造口小組、管道維護(hù)小組、營養(yǎng)小組、康復(fù)小組等多個(gè)?？菩再|(zhì)小組，規(guī)范其護(hù)理操作，提高其專科護(hù)理能力。采用PBL教學(xué)法、案例分析法、情景模擬法、體驗(yàn)式教學(xué)法、同伴學(xué)習(xí)法等新型護(hù)理教學(xué)方法進(jìn)行課堂活動(dòng)，由科室自主制作“周教學(xué)計(jì)劃”，每周設(shè)置一個(gè)教學(xué)主題，重點(diǎn)提高0與1級(jí)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)能力。

1.2.4護(hù)理安全主題活動(dòng) 每月設(shè)定一個(gè)護(hù)理安全主題活動(dòng)，內(nèi)容主要為各項(xiàng)重點(diǎn)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，適時(shí)開展護(hù)理人員職業(yè)壓力、職業(yè)倦怠相關(guān)主題緩解護(hù)理人員工作壓力。每個(gè)安全月主題均印制海報(bào)與宣教手冊(cè)，在護(hù)士站公示板、交班記錄本、值班表等均標(biāo)注，展開安全月相關(guān)辯論賽，營造全員參與的良好氛圍，提高護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范能力。

1.2.5多元化督查策略 病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)每日監(jiān)控病區(qū)護(hù)理敏感指標(biāo)的檢測(cè)與護(hù)理清單落實(shí)情況，對(duì)比數(shù)據(jù)差異，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良事件及人員漏報(bào)情況?？谱o(hù)士長(zhǎng)主持周例會(huì)時(shí)要求病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)主動(dòng)上報(bào)敏感指與不良事件數(shù)據(jù)，采取無獎(jiǎng)懲的護(hù)理不良事件上報(bào)制度，鼓勵(lì)事件責(zé)任人主動(dòng)上報(bào)。護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理骨干及護(hù)理研究生采取老帶新模式進(jìn)行督查，依據(jù)臨床科室的不同展開?？贫讲椋瑴p少因?qū)？谱o(hù)理特征不同而影響督查流程的情況。督查使用病例追蹤法隨機(jī)選擇科室內(nèi)危重病例3例進(jìn)行質(zhì)量督察，督查結(jié)束后及時(shí)在該院信息系統(tǒng)中公布督查結(jié)果以及存在的具體問題，給予科室指導(dǎo)性建議，制定切實(shí)可行的安全管理策略，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)實(shí)施。每月進(jìn)行一次全科室的住院患者滿意度調(diào)查，隨機(jī)選擇月末任意1天作為滿意度調(diào)查日，對(duì)整個(gè)住院部當(dāng)日出院患者進(jìn)行滿意度問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容涉及護(hù)理制度、護(hù)理技能、服務(wù)態(tài)度、溝通效率、病房環(huán)境5個(gè)維度，評(píng)選出護(hù)理滿意度優(yōu)秀集體，發(fā)放表彰紅旗至護(hù)士站。

1.3 觀察指標(biāo)

①敏感指標(biāo)落實(shí)率：143個(gè)病區(qū)每季度均接受護(hù)理部的安全督查，在iPad中隨機(jī)抽取3例住院時(shí)間≥3 d的患者進(jìn)行護(hù)理敏感指標(biāo)落實(shí)率調(diào)查。落實(shí)率=(指標(biāo)落實(shí)項(xiàng)目數(shù)/患者指標(biāo)項(xiàng)目總數(shù))×100%。將落實(shí)率與2018年同期相比。②護(hù)理滿意度：采取自主評(píng)價(jià)法，患者可選非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意幾個(gè)滿意度選項(xiàng)，滿意率=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。動(dòng)態(tài)觀察各月各病區(qū)平均滿意率變化，并與2018年同期滿意率相比。③護(hù)理不良事件率：對(duì)比2018年與2019年全年護(hù)理不良事件發(fā)生率的差異。2018年不良事件254例次，發(fā)生率為0.125‰(不良事件發(fā)生率=不良事件發(fā)生例次/住院總床日數(shù)×1000‰)。經(jīng)既往3年不良事件回顧分析結(jié)合該院實(shí)際安全管理計(jì)劃設(shè)定2019年度住院患者不良事件發(fā)生率較2018年度下降5%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)由兩人錄入并核對(duì)，使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以〔n(%)〕表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2018年與2019年護(hù)理敏感指標(biāo)落實(shí)率差異比較：2018年抽查1 716例，敏感指標(biāo)落實(shí)1 492例，落實(shí)率86.95%；2019年抽查1 716例，敏感指標(biāo)落實(shí)1 631例，落實(shí)率95.05%(χ2=4.006，P=0.045)。2018年與2019年護(hù)理滿意度比較：2018年抽查5 532例，滿意4 712例，滿意率85.18%；2019年抽查5 624例，滿意5 409例，滿意率96.18%(χ2=7.159，P=0.008)。2018年住院患者總占床日2 031 923，其中跌倒/墜床60例、壓力性損傷26例、非計(jì)劃拔管54例、治療錯(cuò)誤62例、標(biāo)本錯(cuò)誤10例、其他42例，總發(fā)生率0.125‰；2019年住院患者總占床日2 046 825，其中跌倒/墜床34例、壓力性損傷18例、非計(jì)劃拔管29例、治療錯(cuò)誤30例、標(biāo)本錯(cuò)誤4例、其他24例，總發(fā)生率0.068‰(χ2=34.501，P<0.001)。住院患者護(hù)理不良事件發(fā)生原因如圖1。不良事件根本原因分析見圖2。

圖1 住院患者護(hù)理不良事件發(fā)生原因的魚骨圖

圖2 住院患者護(hù)理不良事件發(fā)生的根本原因分析

3 討論

護(hù)理工作在醫(yī)療體系中具有不可替代的價(jià)值，護(hù)理管理質(zhì)量不僅影響患者的醫(yī)療安全，還是醫(yī)院與醫(yī)護(hù)人員自我保護(hù)的有力保障〔12-15〕。國內(nèi)一項(xiàng)研究中提出護(hù)理人員的自控能力是提高護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)，并將患者滿意度視為衡量護(hù)理質(zhì)量高低的重要標(biāo)準(zhǔn)〔16〕。該院臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員因工作繁瑣、不可控因素較多、責(zé)任心不足、時(shí)間管理意識(shí)差、自我控制能力低等因素造成護(hù)理質(zhì)量下降，護(hù)理不良事件發(fā)生率2018年達(dá)0.125‰。該院目前實(shí)施層級(jí)管理制度“護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)理組長(zhǎng)-責(zé)任護(hù)士”3分層級(jí)，護(hù)理組長(zhǎng)雖然在管理中起到介導(dǎo)作用，但由于科室分工不同，護(hù)理組長(zhǎng)的績(jī)效并不一致，在缺乏有效約束、監(jiān)督與激勵(lì)機(jī)制的狀況下，護(hù)理人員的工作積極性下降，護(hù)理質(zhì)量未能得到良性提升。

3.1 目標(biāo)管理理念下護(hù)理不良事件規(guī)范化管理模式有利于降低住院患者不良事件風(fēng)險(xiǎn)

目標(biāo)管理理念通過確定目標(biāo)、制定計(jì)劃、評(píng)價(jià)效果等環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)對(duì)工作質(zhì)量的優(yōu)化。本研究在該院護(hù)理管理工作中應(yīng)用目標(biāo)管理理念下護(hù)理不良事件規(guī)范化管理模式，通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)護(hù)理不良事件規(guī)律及現(xiàn)有問題，制定全面系統(tǒng)的管理策略，以層級(jí)干預(yù)法充分發(fā)揮各個(gè)層級(jí)護(hù)士的職權(quán)范圍得到規(guī)范與細(xì)化，護(hù)理人員各司其職，互相幫持，對(duì)各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)因素干預(yù)，借助護(hù)理敏感指標(biāo)的約束，使護(hù)理操作更加規(guī)范，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)護(hù)理不良事件的有效防控。安全主題月的建立使護(hù)理人員每月圍繞一個(gè)安全主題開展活動(dòng)，能夠提高護(hù)理人員的參與度，也是調(diào)動(dòng)人員積極性的有效途徑。周欣和朱琴〔17〕的研究應(yīng)用一季一主題情景演示活動(dòng)能夠降低產(chǎn)科護(hù)理不良事件發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量。研究結(jié)果顯示，2019年護(hù)理不良事件發(fā)生率為0.068‰，較2018年的0.125‰明顯下降，同比下降45.60%，達(dá)到研究既定目標(biāo)。翟愛文〔18〕的研究對(duì)兒科護(hù)理人員建立層級(jí)責(zé)任制下APN排版扁平管理方案緩解了護(hù)理人員的工作壓力，增強(qiáng)其工作積極性，提高了護(hù)理工作質(zhì)量與效率。白冬梅等〔19〕的研究在ICU護(hù)理監(jiān)護(hù)中應(yīng)用護(hù)理敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)法降低了床頭抬高率、人體約束率、胃管非計(jì)劃拔管率、VAP發(fā)生率。而觀察2018年與2019年護(hù)理敏感指標(biāo)落實(shí)率，2019年為95.05%，明顯高于2018年的86.95%。既往研究與本研究結(jié)果具有相似性〔20〕。

3.2 目標(biāo)管理理念下護(hù)理不良事件規(guī)范化管理模式可提高患者滿意度

患者滿意度一直以來都是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的有效標(biāo)準(zhǔn)，在“以人為本”的醫(yī)學(xué)模式下，提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)是臨床工作的重要議題。本研究結(jié)果顯示，2019年患者滿意度為96.18%，2018年為85.18%，實(shí)施新管理方案后護(hù)理滿意度明顯提升。本研究通過護(hù)理敏感指標(biāo)、層級(jí)培訓(xùn)、護(hù)理安全主題活動(dòng)方法提高護(hù)理質(zhì)量，再以多元化督查機(jī)制實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，從而獲得了患者的更高評(píng)價(jià)。王冉等〔21〕的研究提出，目標(biāo)管理法能夠提高療養(yǎng)科的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量與患者護(hù)理滿意度，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，在目標(biāo)管理理念指導(dǎo)下實(shí)施護(hù)理不良事件規(guī)范化管理可降低護(hù)理不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理敏感指標(biāo)落實(shí)率與患者滿意率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突