馬洋 李帥 孫繼紅

1鄭州大學附屬醫(yī)院南陽市中心醫(yī)院小兒外科 473000；2南陽市第三人民醫(yī)院呼吸消化科 473000

泌尿系統(tǒng)各器官(輸尿管、腎臟、尿道、膀胱)均可發(fā)生疾病，并波及整個系統(tǒng)。近年來，受多種因素影響，尿道瓣膜、先天性巨大輸尿管、尿道下裂、先天性腎積水、尿道外科狹窄在臨床中較為多見〔1〕。目前，外科手術是治療泌尿系統(tǒng)疾病主要有效方法，但泌尿外科術后病情變化快，尤其是小兒和老年屬于免疫力較低群體，單純憑借自身臨床經(jīng)驗與直覺無法及時準確評估病情變化，加劇疾病進展，影響患兒康復〔2〕。此外，泌尿外科術后康復時間長，易發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染、腹脹、發(fā)熱等并發(fā)癥，增加家屬照顧負擔，因此給予科學有效護理干預至關重要。預警護理是以改良早期預警評分(MEWS)為根據(jù)評估患者病情變化的護理模式，根據(jù)評估結果及時給予相應治療及護理〔3〕。但患兒年齡尚小，語言表達能力有限，與醫(yī)務人員存在溝通障礙，需一種標準化、結構化的交流方式彌補不足。本研究探討故事理論框架下的預警護理對泌尿外科手術患兒并發(fā)癥及家屬照顧感受的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月至2019年10月鄭州大學附屬醫(yī)院南陽市中心醫(yī)院收治的102例泌尿外科手術患兒，根據(jù)入院順序分為觀察組和對照組，每組51例。兩組患兒年齡、性別、體重、主要監(jiān)護人學歷、手術類型、手術途徑等資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。納入標準：①均為泌尿外科就診者；②年齡3～12歲；③均擇期行外科手術治療；④患兒監(jiān)護人可正常溝通交流；⑤監(jiān)護人無視聽障礙、認知障礙、精神病史；⑥家屬知情，并簽訂研究同意書。排除標準：①合并白血病者，②心腦肺等器官存在嚴重功能障礙者，③同時伴有身體其他畸形者，④凝血功能障礙者，⑤復雜泌尿系統(tǒng)畸形者，⑥存在精神類疾病者，⑦合并腦癱、癲癇等運動、智力障礙性疾病者，⑧合并精神障礙者。

續(xù)表1 兩組患兒臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組 給予常規(guī)護理。入院時向泌尿外科手術患兒及家屬介紹手術相關知識，涉及手術流程、優(yōu)勢、可能出現(xiàn)并發(fā)癥及預防措施，耐心解答患兒家屬疑惑，贏取其信任；術前1 d晚上進食少量流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，22∶00后禁食、禁飲；術中嚴格監(jiān)測患兒血壓、心率、呼吸頻率等生命體征，做好保暖工作；術后1 d幫助其練習翻身、主被動活動，盡早進行下床活動，待肛門恢復排氣后進食，由流質(zhì)飲食逐漸過渡至普食用。

1.2.2觀察組 在對照組基礎上給予故事理論框架下的預警護理。(1)創(chuàng)建預警小組，包含1名主任醫(yī)師，1名護士長，3名護士，均具備5年及以上小兒泌尿外科護理經(jīng)驗及良好溝通技巧，統(tǒng)一培訓故事理論及預警護理要點、內(nèi)涵，考核通過者方可參加本次研究，反之需再次學習，直至考核通過。(2)預警評分：根據(jù)改良早期預警評分(MEWS)評估泌尿外科術后患兒體溫、收縮壓、呼吸、心率、意識狀態(tài)等生理參數(shù)，采取0～3級評分法，分值越高病情越嚴重。(3)實施預警護理：因泌尿外科患兒年齡尚小，預警護理實施期間均由1名家屬陪同。MEWS<4分時，除留觀治療外，實施以故事理論為框架的預警護理，具體如下：①有目的的對話：面對面與泌尿外科術后患兒進行交流，以兒童口吻詢問其排尿、飲食及父母態(tài)度，尋找患兒最為關心問題，記錄并歸類對患兒影響較大因素，一般為父母負面情緒明顯、并發(fā)癥(疼痛、惡心嘔吐)明顯，若患兒在談話中注意力較差，需通過糖果、觀看動畫片、聽音樂等方式進行引導。②聯(lián)系情景中的自我：談話期間播放《小豬佩奇》中佩奇生病片段，即佩奇滿臉小紅點，棕熊醫(yī)生給他檢查且吃藥后，小紅點消失了，此時引導患兒想象此次生病時場景，如“寶貝，你最近有哪里不舒服嗎”，對于表達能力不清晰患兒，可根據(jù)既往臨床經(jīng)驗按壓相應部位，明確其不適處，隨后詢問“那有沒有告訴父母或者護士阿姨”，若有需進行口頭表揚，獎勵小紅花，若沒有須及時詢問原因，鼓勵其及時告訴父母和護士阿姨，只有這樣才能像小豬佩奇一樣早點恢復，和幼兒園小朋友玩耍。③創(chuàng)造舒適：完成上述步驟后，將留觀治療方案引入話題，如出現(xiàn)疼痛時應該及時告訴父母及護士阿姨，疼痛劇烈者適當采取止痛劑或鎮(zhèn)靜劑，以此緩解疼痛，輕度疼痛時建議觀看《小豬佩奇》、《熊來了》等動畫片，或播放《小毛驢》、《我還有點小糊涂》等兒歌，轉移其疼痛注意力；遵醫(yī)行為低下者需采取獎罰制度，即定時吃飯、排尿、服藥者給予獎勵，獎勵物品以患兒需求為準，一般為玩具、糖果、觀看動畫片，反之給予懲罰，懲罰措施一般為限制動畫片觀看次數(shù)、減少糖果顆數(shù)；同時指導患兒家屬進行放松訓練，坐位，放松肩部，雙手交叉放于腹部，雙手自然下垂，緩慢呼吸，吸氣時腹部和胸部同時向外隆起，呼氣時向內(nèi)收縮，訓練時間為20 min，2次/d；背景音樂環(huán)境下，以指導語引導患兒家屬意想，內(nèi)容為患兒在大草原或海邊自由自在奔跑，10 min/次，2次/d；≥4分時，提示患兒病情較為嚴重，除持續(xù)心電圖監(jiān)測外，需提醒醫(yī)生開具病重通知單，做好搶救工作，待患兒病情穩(wěn)定后實施故事理論框架下的預警護理，方法如上。兩組連續(xù)干預1個月。

1.3 觀察指標

①并發(fā)癥發(fā)生率，包括泌尿系統(tǒng)感染、腹脹、發(fā)熱、惡心嘔吐。②排尿功能恢復情況，排尿功能以Saito等分為4個等級，Ⅰ級(正常，無排尿障礙)、Ⅱ級(尿頻，輕度排尿障礙，殘余尿量≤50 ml)、Ⅲ級(中度排尿障礙，殘余尿量>50 ml)、Ⅳ級(重度排尿障礙、因尿失禁、尿潴留需行導尿處理)〔4〕。③干預前、干預1個月后家屬照顧感受，采用照顧者積極感受量表(Positive Aspects of Caregiver，PAC)〔5〕評估，共9個條目，2個維度，即生活展望、自我肯定，5級評分法，非常不同意～非常同意，分別賦予1～5分，評分越高照顧者積極感受程度越高；Cronbach α系數(shù)0.82，效度0.90。④干預前、干預1個月后應對方式變化應用醫(yī)學應對方式問卷(Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ)〔6〕測評，共20個條目，3個維度，包含屈服(5個條目)、回避(7個條目)、面對(8個條目)，Likert 4級計分法，各維度內(nèi)部一致性Cronbach α系數(shù)0.60～0.76。⑤遵醫(yī)行為包括合理飲食、排尿功能鍛煉、按時服藥，分為不依從(不依從行為發(fā)生次數(shù)≥5次)、部分依從(不依從行為發(fā)生次數(shù)<5)、完全依從(無不依從行為發(fā)生)，依從性=(完全依從+部分依從)例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑥患兒家屬滿意度應用紐卡斯爾護理滿意度量表(Newcastle Satisfaction with Nursing Scales，NSNS)〔7〕評估，共19個條目，每項1～5分，共19～95分，分別為非常不滿意(19～37分)、不滿意(38～56分)、一般(57～75分)、滿意(76～94分)、非常滿意(≥95分)?？倽M意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%；該量表一致性信度Cronbach α 0.91，效度0.80。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

2.2 兩組排尿功能比較

觀察組排尿功能高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組排尿功能比較〔n(%)〕

2.3 兩組家屬照顧感受比較

干預前兩組PAC評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預1個月后兩組家屬生活展望、自我肯定評分較干預前升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組家屬照顧感受比較(分，

2.4 兩組應對方式比較

干預前兩組應對方式比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預1個月后兩組應對方式評分優(yōu)于干預前，且觀察組屈服、回避、總分低于對照組，面對評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組應對方式評分比較(分，

2.5 兩組遵醫(yī)行為比較

觀察組依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組遵醫(yī)行為比較〔n(%)〕

2.6 兩組護理滿意度比較

觀察組護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 兩組護理滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

泌尿系統(tǒng)疾病為小兒多發(fā)病、常見病，受民族、地域、居住環(huán)境、社會經(jīng)濟狀況等差異影響，發(fā)病情況國內(nèi)外報道不一〔8〕。80年代，中華兒科腎病學組曾先后2次在全國范圍內(nèi)組織泌尿系統(tǒng)疾病調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國泌尿系統(tǒng)疾病中過敏性紫癜性腎炎(HSPN)、腎病綜合征(NS)、急性腎小球炎(AGN)及泌尿道感染(UTI)等4種疾病在小兒群體中最為常見，其中尤以急性腎小球腎炎為首位，也是導致兒童慢性腎衰主要原因〔9-10〕。

目前，外科手術是治療小兒泌尿系統(tǒng)疾病主有效療法，而術后優(yōu)質(zhì)護理是確保手術效果重要舉措〔11〕。但患兒年齡小，不能準確表達病情，且心理狀態(tài)與成人存在較大差異，與護理人員溝通間存在不同程度障礙，增加臨床護理工作難度，加之患兒生理機能發(fā)育尚未成熟，受到外界損傷刺激后，病情變化迅速，術后不可控風險增加〔12-13〕。因此，泌尿外科手術后，輔以有效護理措施對確保手術效果、促進患兒病情康復具有重要意義。預警干預是以MEWS評分系統(tǒng)為指導的護理干預措施，MEWS系統(tǒng)是由英國國家醫(yī)療服務中心提出的生理評分系統(tǒng)，可在短時間內(nèi)有效完成病情評估，通過早期預警，避免延誤潛在危重病人病情，而其作為一項病情預知和預測有效研究工具，能協(xié)助指導臨床護理工作，及時發(fā)現(xiàn)潛在危重患者，盡早行預警干預，以提高治療效果，保障患者生命安全和生存質(zhì)量〔14-15〕。小兒是臨床治療中特殊群體，預警干預實施過程中，受患兒年齡、認知影響，護理實施存在一定困難，溝通交流受限，需選取一種生動化、形象化交流方式彌補溝通缺陷〔16〕。1999年瑪麗·史密斯等提出故事理論，認為護理人員通過與患者展開有目的對話，并聆聽與患者有關的健康故事，進而收集資料，從中尋找主要健康問題，并根據(jù)患者期望和意愿去解決問題，以達到促進患者舒適的目的〔17-18〕。故事理論主要包括有目的對話、聯(lián)系情景中的自我、創(chuàng)造舒適3個環(huán)節(jié)，以目的性對話、情景設置為方式，探究影響患者康復因素，最終實現(xiàn)減輕病情、提高舒適性目的。朱昕彤等〔19〕將以故事為中心的照護應用于復發(fā)性急性胰腺炎患者護理工作中，通過故事分享和對話探討、聯(lián)系情景與創(chuàng)造舒適，有效糾正了患者不良生活方式和行為習慣，并在降低再次住院率方面具有突出成效。鑒于小兒病情發(fā)展迅速特點，本研究將故事理論框架下的預警護理應用于泌尿外科手術患兒，首先采用MEWS評分系統(tǒng)評估患兒病情，根據(jù)評估結果實施預警干預護理；小兒表達能力不足，理解力受限，以故事理論為框架，通過生動形象語言和動畫故事情節(jié)實施有目的的對話、聯(lián)系情景中的自我、創(chuàng)造舒適3個環(huán)節(jié)，以引導患兒表達，采取正確方式面對及應對，遵醫(yī)囑配合排尿功能訓練、按時吃飯及服藥，對確保手術效果、促進康復、減少并發(fā)癥發(fā)生具有重要作用。干預1個月后，本研究顯示，故事理論框架下的預警護理在提高患兒遵醫(yī)行為、降低并發(fā)癥、排尿功能恢復等方面具有重要作用。

小兒作為醫(yī)療中特殊群體，離不開家屬照護和管理，手術治療后，患兒常伴疼痛，且留置導尿管、胃腸減壓管會限制患兒活動，增加不適感，患兒產(chǎn)生煩躁情緒，增加家屬負擔，影響照顧感受，造成家屬不良情緒，不利于良好照顧行為〔20〕。本研究顯示，干預1個月后觀察組家屬生活展望、自我肯定評分高于對照組，表明故事理論框架下的預警護理可改善患兒家屬照顧感受，增強照護效能。分析原因：①以故事理論為框架使預警干預能順利開展，以生動有趣和患兒感興趣動畫片不僅能引導其配合護理和治療工作，還可減輕患兒煩躁情緒，增加照護順應性，有助于減輕家屬照顧負擔，提升照護效能；②同時護理工作中，引導家屬放松訓練、背景音樂環(huán)境下意想，能緩解心理壓力，放松心情。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組護理滿意度明顯高于對照組，表明故事理論框架下的預警護理廣泛得到患兒家屬認可。此外，本研究不足之處在于，首次將故事理論與預警護理相結合，缺乏相關研究論證，臨床護理工作中，仍需持續(xù)完善護理方法，推動護理實施工作，以提高結果可靠性。

綜上所述，故事理論框架下的預警護理應用于泌尿外科手術患兒，可減少并發(fā)癥，恢復排尿功能，促進患兒保持良好遵醫(yī)行為，改善家屬照顧感受，以積極方式應對，提升護理滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突