樊潔 王亞玲 張濤梅 文稀 李惠玲(綜述)

蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理學(xué)院 215000

據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局第七次人口普查結(jié)果顯示，我國(guó)目前60歲及以上人口為26 402萬人，占總?cè)丝跀?shù)的18.70%(其中65歲及以上人口為19 064萬人，占13.50%。與2010年相比，60歲及以上人口的比重上升了5.44個(gè)百分點(diǎn))。我國(guó)人口老齡化程度不斷加劇，失能老人和半失能老人占比逐年攀升，老年人健康保障服務(wù)需求急劇增加〔1〕。由此可見，傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老及社區(qū)養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老三種孤立的養(yǎng)老模式已無法滿足老人動(dòng)態(tài)化、多元化的養(yǎng)老需求〔2-6〕。習(xí)近平總書記在十九大報(bào)告中指出“實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”。作為全國(guó)首批國(guó)家級(jí)護(hù)理與照護(hù)教育實(shí)踐基地，本文擬介紹蘇州市某區(qū)醫(yī)養(yǎng)救護(hù)一體化新型養(yǎng)老模式，以期為國(guó)內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式構(gòu)建與推廣提供參考。

1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念及分類

1.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念

對(duì)于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的概念，學(xué)術(shù)界根據(jù)側(cè)重點(diǎn)不同進(jìn)行了不同的概念界定。郭東等〔7〕首次提出了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”并對(duì)其做出了理論界定，他認(rèn)為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間通過各種方式聯(lián)系結(jié)合在一起。王素英等〔8〕認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是指以基本養(yǎng)老服務(wù)為基礎(chǔ)，重點(diǎn)提升老年人健康管理、康復(fù)護(hù)理、疾病醫(yī)治等服務(wù)的質(zhì)量。隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式在全國(guó)各地不斷實(shí)踐與發(fā)展，大部分學(xué)者認(rèn)為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是指將醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源結(jié)合，實(shí)現(xiàn)社會(huì)資源最大化利用〔9-12〕。具體而言，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是指以療養(yǎng)為核心，醫(yī)療為基礎(chǔ)，集預(yù)防、醫(yī)療、養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理于一體的新型養(yǎng)老模式。強(qiáng)調(diào)通過養(yǎng)、康、防、護(hù)、醫(yī)等資源的有機(jī)結(jié)合，為老年人提供全方位、全周期的健康服務(wù)，它是一種積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，促進(jìn)社會(huì)健康發(fā)展的重要方式，能夠使老年人在享受養(yǎng)老服務(wù)的同時(shí)更方便快捷地獲得醫(yī)療服務(wù)。

1.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式分類

目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式仍處于起步階段，主要分為所在地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)、所在地區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增設(shè)醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作三種類型〔13〕。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)的模式容易將運(yùn)營(yíng)重心放在醫(yī)療上而相對(duì)減少對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的關(guān)注，進(jìn)而影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的整體服務(wù)質(zhì)量與效率提升〔14-15〕；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增設(shè)醫(yī)療服務(wù)的模式對(duì)人力資源、運(yùn)營(yíng)管理、財(cái)務(wù)資金要求較高〔16〕，實(shí)施過程相對(duì)較為困難。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作模式在實(shí)踐過程中可以將二者優(yōu)勢(shì)充分融合，同時(shí)適當(dāng)利用地域優(yōu)勢(shì)以滿足老年人的多元化養(yǎng)老需求及醫(yī)療需求〔17-18〕。基于此，蘇州市某區(qū)政府建立了一種政府主導(dǎo)、社會(huì)參與、市場(chǎng)推動(dòng)為導(dǎo)向，集醫(yī)療問診、養(yǎng)生保健、緊急救助一體化的新型養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)。

2 蘇州市某區(qū)養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀

2.1 人口分布

按常住人口口徑統(tǒng)計(jì)，某區(qū)現(xiàn)有60歲以上老人8.97萬，占所在區(qū)域人口的10.96%，其中65歲以上老人6.04萬；按戶籍人口口徑統(tǒng)計(jì)，某區(qū)現(xiàn)有60歲以上老人8.44萬，占所在區(qū)域人口的15.62%，98.00%左右的老人分布在街道區(qū)域，多為原住民。

2.2 醫(yī)療資源

截止2021年底，某區(qū)共有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)283家，其中三級(jí)醫(yī)院2所，二級(jí)醫(yī)院4所，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)66家，每千人床位、醫(yī)生、護(hù)士數(shù)分別為4.89張、2.76名、3.41名，每萬人全科醫(yī)生數(shù)為3.36名?，F(xiàn)有2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立老年病科(康復(fù)科)，提供老年康復(fù)護(hù)理服務(wù)。全區(qū)共有各類養(yǎng)老床位4 271張，其中養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位3 721張、社區(qū)日間照料床位550張，每千名老人擁有各類養(yǎng)老床位50.59張。通過在養(yǎng)老院及敬老院內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、新建老年康復(fù)醫(yī)院及社區(qū)嵌入式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等形式，不斷增加護(hù)理型床位，現(xiàn)有護(hù)理型床位2 960張，護(hù)理型床位占79.55%。

3 醫(yī)養(yǎng)救護(hù)一體化結(jié)合新型養(yǎng)老模式

醫(yī)養(yǎng)救護(hù)一體化結(jié)合新型養(yǎng)老模式是指由二級(jí)綜合醫(yī)院、護(hù)理院、養(yǎng)老院組成，將“醫(yī)療問診、養(yǎng)生保健、急救處理”融于一體的新型養(yǎng)老模式，具體內(nèi)容如下：

3.1 發(fā)揮體制優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)穩(wěn)健發(fā)展

在我國(guó)大部分地區(qū)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)由衛(wèi)生行政部門管理，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由民政部門管理，使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理機(jī)構(gòu)形成權(quán)責(zé)交叉且分而治之的格局,難以做到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、合作共享，在一定程度上造成了醫(yī)療與養(yǎng)老資源分離。而在該區(qū)，衛(wèi)生和民政管理職能多年來隸屬于社會(huì)事業(yè)局，有利于不同類型機(jī)構(gòu)建立良好的協(xié)作關(guān)系，為推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)。根據(jù)人口分布、需求差異，按照醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、分類指導(dǎo)原則，社會(huì)事業(yè)局對(duì)轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含護(hù)理院)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)籌布點(diǎn)規(guī)劃。同時(shí)，社會(huì)事業(yè)局下設(shè)有醫(yī)療衛(wèi)生管理中心、養(yǎng)老事業(yè)服務(wù)中心兩個(gè)事業(yè)單位，分別負(fù)責(zé)醫(yī)療、養(yǎng)老工作的組織實(shí)施。經(jīng)機(jī)構(gòu)改革后，老齡工作劃歸衛(wèi)健部門，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作迎來重大利好局面。在此有利形勢(shì)下，該區(qū)創(chuàng)新改革現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，將地域優(yōu)勢(shì)最大化，有效整合了醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)資源，促進(jìn)老年服務(wù)的有效及均衡供給。

3.2 構(gòu)建“醫(yī)養(yǎng)救護(hù)一體化”的“聯(lián)合體”，做優(yōu)精準(zhǔn)養(yǎng)老服務(wù)

該區(qū)開發(fā)建設(shè)以來，不斷健全完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，新建了一批醫(yī)療(護(hù)理)機(jī)構(gòu)，為做好該區(qū)健康老齡化、積極老齡化提供了空間。為給該區(qū)老人提供高質(zhì)量、全方位的養(yǎng)老服務(wù)，該區(qū)在風(fēng)景秀麗的湖畔建設(shè)了二級(jí)綜合醫(yī)院設(shè)置床位350張，配有西門子CT、GE核磁等先進(jìn)設(shè)備，臨床及輔助科室齊全。護(hù)理院建筑面積1.1萬m2，床位數(shù)260張。養(yǎng)老院設(shè)標(biāo)準(zhǔn)間185間、公寓195套，共有780張床位并配有餐廳、公共浴室、閱覽室等設(shè)施。

二級(jí)綜合醫(yī)院、護(hù)理院、養(yǎng)老院三者不僅是單純的空間毗鄰，更實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)、康”無縫對(duì)接。第一，對(duì)老人進(jìn)行分級(jí)照護(hù)，按需分配醫(yī)療資源。針對(duì)老人的自理能力分級(jí)和自身意愿安排對(duì)應(yīng)床位，例如長(zhǎng)期臥床、晚期姑息治療、生活不能自理的老年人及其他需長(zhǎng)期護(hù)理患者，可入住護(hù)理院享受優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)；身體健康的老年人可入住養(yǎng)老院頤養(yǎng)天年；護(hù)理院中的患者經(jīng)過康復(fù)治療病情穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)至養(yǎng)老院。第二，充分利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，動(dòng)態(tài)滿足老人需求。二級(jí)綜合醫(yī)院可依托自身技術(shù)優(yōu)勢(shì)為養(yǎng)老院、護(hù)理院內(nèi)突發(fā)病情變化或危重癥老人提供及時(shí)的醫(yī)療救護(hù)及轉(zhuǎn)診服務(wù)。通過二級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院建成的醫(yī)聯(lián)體資源使養(yǎng)老院、護(hù)理院中的危重病例及時(shí)得到高級(jí)專家的診療救護(hù)。第三，整合醫(yī)療、護(hù)理資源，為老人提供便利醫(yī)療服務(wù)。護(hù)理院與二級(jí)醫(yī)院共用一套醫(yī)療系統(tǒng)，當(dāng)老人病情發(fā)生變化需要轉(zhuǎn)至二級(jí)醫(yī)院時(shí)，可在床位不動(dòng)的情況下，直接從系統(tǒng)上切換至醫(yī)院臨床科室，避免老人因搬動(dòng)造成的二次傷害，提高在院老人就醫(yī)的便捷性和及時(shí)性。

3.3 資源高度共享，實(shí)現(xiàn)便利最大化

3.3.1醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療設(shè)備共享 護(hù)理院與醫(yī)院實(shí)行合作協(xié)同、統(tǒng)一管理模式，其醫(yī)護(hù)人員均來自醫(yī)院老年病科及康復(fù)科，同時(shí)共享醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備。于護(hù)理院而言，此種模式既保證了醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)性，又在一定程度上避免了以護(hù)理院名義招工難的問題；同時(shí)也提高了醫(yī)院設(shè)備的利用率，避免重復(fù)投入造成資金浪費(fèi)〔19〕。于醫(yī)院而言，此種模式解決了因老人長(zhǎng)期占用醫(yī)療床位而導(dǎo)致醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率降低的問題〔20-21〕。

3.3.2醫(yī)療資源共享 養(yǎng)老院通過與二級(jí)醫(yī)院簽訂就醫(yī)綠色通道協(xié)議獲得由醫(yī)院提供的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，避免在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)重復(fù)設(shè)置醫(yī)務(wù)室。另外在護(hù)理院內(nèi)設(shè)立心理咨詢室及老年科門診，使養(yǎng)老院內(nèi)的老人可以免掛號(hào)、免排隊(duì)，直接得到醫(yī)院門診的服務(wù)。養(yǎng)老院老人的入住評(píng)估也同時(shí)在護(hù)理院由專業(yè)醫(yī)生完成，根據(jù)老人身體狀況及時(shí)提出合理化建議。

3.3.3生活設(shè)施共享 護(hù)理院與養(yǎng)老院共享營(yíng)養(yǎng)餐廳、康樂活動(dòng)室、公共浴池等配套設(shè)施，不僅提高了設(shè)施的利用率，還可使兩院老人共同享受到相同的康養(yǎng)服務(wù)。另外兩院老人之間不受圍墻阻隔，可以一起參與公共活動(dòng)，增進(jìn)老人之間的交流與聯(lián)系，有利于老人身心健康〔22-23〕。

4 該模式存在的不足與建議

醫(yī)、養(yǎng)、救護(hù)一體化的聯(lián)合體醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式充分利用了地域優(yōu)勢(shì)，將各機(jī)構(gòu)的資源最大化整合利用，有利于政策落實(shí)，為老年人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、性價(jià)比高的養(yǎng)老服務(wù)，真正意義實(shí)現(xiàn)了醫(yī)養(yǎng)融合，但該模式仍然存在一定不足。

4.1 推廣的局限性

該模式在政府指導(dǎo)下形成二級(jí)醫(yī)院、護(hù)理院、養(yǎng)老院三位一體醫(yī)養(yǎng)結(jié)合平臺(tái)，主要基于三院毗鄰的優(yōu)勢(shì)為老人提供便捷的養(yǎng)老服務(wù)。而我國(guó)目前很多地區(qū)由于不同機(jī)構(gòu)已經(jīng)建成，距離限制導(dǎo)致該模式無法復(fù)刻，因此該模式在國(guó)內(nèi)其他地區(qū)推廣應(yīng)用還應(yīng)作出部分改良。第一，在未開發(fā)區(qū)可充分借鑒該模式進(jìn)行規(guī)劃布局；第二，對(duì)于已經(jīng)建成的機(jī)構(gòu)，地域、距離均無法更改，則可充分利用互聯(lián)網(wǎng)資源開設(shè)線上平臺(tái)進(jìn)行合作，研發(fā)APP、小程序等以限制距離較遠(yuǎn)的劣勢(shì)〔24-25〕。

4.2 傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念亟待轉(zhuǎn)變

目前我國(guó)老人受傳統(tǒng)觀念的影響，大部分失能或半失能老人更愿意選擇居家養(yǎng)老，大大加重了年輕一代的負(fù)擔(dān)〔26-28〕。養(yǎng)老觀念的轉(zhuǎn)變是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的基礎(chǔ)，只有積極推進(jìn)老年人養(yǎng)老觀念的轉(zhuǎn)變，讓老年群體愿意接受不同的養(yǎng)老方式，我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)才能有足夠動(dòng)力蓬勃發(fā)展〔29-30〕。促進(jìn)老人轉(zhuǎn)變居家養(yǎng)老觀念的方法多種多樣，一方面可以通過在社區(qū)內(nèi)進(jìn)行廣泛宣傳，邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)模范人物分享的形式進(jìn)行推廣；另一方面可以通過提升財(cái)政支持力度，讓老年人愿意去醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，減輕其經(jīng)濟(jì)投入；同時(shí)機(jī)構(gòu)自身也要根據(jù)所在地域老人的多元需求進(jìn)行不斷改進(jìn)完善，提升老人滿意度〔31〕。

4.3 人才隊(duì)伍建設(shè)有待健全

雖然本模式與傳統(tǒng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式相比，已然充分利用了醫(yī)療資源和護(hù)理資源，但專業(yè)型照護(hù)人才需求缺口仍在存在〔32-33〕。在政策方面，國(guó)家應(yīng)盡早建立健全養(yǎng)老相關(guān)資質(zhì)認(rèn)定機(jī)制，完善相關(guān)考核體系，同時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)社會(huì)組織、機(jī)構(gòu)進(jìn)行資質(zhì)認(rèn)定，開展全國(guó)認(rèn)可的專業(yè)護(hù)理員培訓(xùn)課程，對(duì)通過培訓(xùn)的學(xué)員頒發(fā)證書認(rèn)證資格等措施〔34-37〕。同時(shí)提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)人員的薪酬標(biāo)準(zhǔn)，制定合理有效的培訓(xùn)考核和激勵(lì)機(jī)制，進(jìn)一步健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)人員人才隊(duì)伍建設(shè)，以期提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量〔5，38-39〕。