牛廣憲，蘇磊，苗偉震

(濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院 耳鼻喉科，河南 濮陽(yáng) 457001)

喉癌屬于頭頸部一類較為常見(jiàn)的惡性腫瘤，結(jié)合病變部位能分成聲門(mén)區(qū)、聲門(mén)上區(qū)及聲門(mén)下區(qū)癌，其中聲門(mén)型喉癌是最常見(jiàn)的一類，60%喉癌為此種類型。聲門(mén)型喉癌早期指的是Tis、T1 與T2 期聲門(mén)型喉癌，同時(shí)未侵犯到周?chē)浌侵Ъ芎图∪?，同時(shí)不存在頸部淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。病變可能局限于單側(cè)聲帶，部分患者能侵犯到前聯(lián)合。以往采取開(kāi)放手術(shù)治療累及前聯(lián)合的聲門(mén)型喉癌早期患者，主要目的是徹底將腫瘤清除，并最大程度保留喉部生理解剖結(jié)構(gòu)和呼吸、發(fā)聲及運(yùn)動(dòng)功能。喉部分切除、喉裂開(kāi)聲帶切除作為常見(jiàn)的開(kāi)放術(shù)式，雖能一定程度保留下患者的喉部功能，但需要?dú)夤芮虚_(kāi)，且存在術(shù)后疼痛顯著、并發(fā)癥較多和嗓音質(zhì)量降低等問(wèn)題。伴隨微創(chuàng)技術(shù)不斷進(jìn)步和人們對(duì)于審美方面的追求，導(dǎo)致開(kāi)放手術(shù)在臨床的應(yīng)用不斷減少，逐漸成為晚期或者復(fù)發(fā)喉癌一類挽救性治療方式。臨床在聲門(mén)型喉癌治療中除開(kāi)放術(shù)式之外，還包含CO激光和低溫等離子射頻術(shù)等一系列微創(chuàng)技術(shù)，不僅能將病變完整切除，還能盡可能保留下喉部結(jié)構(gòu)和發(fā)音功能，提升患者生活質(zhì)量。為此，本文現(xiàn)對(duì)濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院收治的累及前聯(lián)合聲門(mén)型喉癌早期患者開(kāi)展研究，分析CO激光加低溫等離子射頻消融對(duì)該類患者的療效，具體如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年5 月本院收治的累及前聯(lián)合聲門(mén)型喉癌早期患者總共102 例進(jìn)行研究，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組、觀察組，各51 例。對(duì)照組男性31 例，女性20 例；年齡35 ～72 歲，均值(50.28±5.14)歲；煙酒史：有煙酒史35 例，無(wú)煙酒史16 例；疾病分期：Tis 期19 例，T1a 期17 例，T1b 期15 例。觀察組男性32 例，女性19 例；年齡36 ～74 歲，均值(50.45±5.06)歲；煙酒史：有煙酒史36 例，無(wú)煙酒史15 例；疾病分期：Tis 期20 例，T1a 期18 例，T1b 期13 例。兩組各項(xiàng)資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，可比對(duì)分析。本研究得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，同時(shí)取得患者知情及同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1) 電子喉鏡明確病變位置在聲門(mén)區(qū)，同時(shí)結(jié)合病理活檢明確診斷；(2) 術(shù)前CT、超聲和MRI 等檢查未觀察到疑似淋巴結(jié)，或者觀察到疑似淋巴結(jié)但術(shù)后頸部淋巴結(jié)病理確定不存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(3)TNM 分期為T(mén)is 期、T1a 期、T1b 期或部分T2；(4) 病理類型均是鱗狀細(xì)胞癌；(5) 均是首次開(kāi)展CO激光、低溫等離子治療。(6)臨床資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1) 存在哮喘、心腦血管病或者其他的惡性腫瘤者；(2)術(shù)前存在放療或者化療史者；(3)凝血功能存在障礙者；(4) 拒絕或者中途退出此次研究者。

1.4 方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前完善有關(guān)檢查，部分患者除伴隨聲音嘶啞的表現(xiàn)，還存在咳嗽、咽灼燒感或者呼吸困難等一系列癥狀。對(duì)反復(fù)咳嗽者，在排除哮喘等一系列肺部疾病之后，需采取霧化止咳藥；對(duì)伴隨咽燒灼感者，檢查確定存在胃酸反流時(shí)應(yīng)予以抑酸藥物；對(duì)部分輕度或則中度呼吸困難者，應(yīng)先予以吸氧，在必要情況下開(kāi)展氣管切開(kāi)，改善機(jī)體的通氣情況，確保術(shù)前的氧儲(chǔ)備。

1.4.2 手術(shù)方式

對(duì)照組予以CO激光治療，術(shù)前應(yīng)禁食和禁飲12 h，采用仰臥位，予以氣管插管復(fù)合麻醉，將支撐喉鏡置入，使聲門(mén)充分暴露，若手術(shù)區(qū)域暴露不佳，能對(duì)頸前喉結(jié)進(jìn)行適度按壓，或者改為采取帶角度的內(nèi)鏡等，促使術(shù)野更清晰暴露。妥善連接以德國(guó)萊卡公司生產(chǎn)的CO激光機(jī)，經(jīng)耦合器將其和顯微鏡相連。采取調(diào)制脈沖切割的模式，將輸出激光功率控制在2 ～5 W，放置鹽水紗條在聲門(mén)下，沿著癌腫邊緣約2 ～3 mm 將腫瘤切除，并對(duì)前聯(lián)合位置軟骨板進(jìn)行處理。

觀察組在CO激光治療后開(kāi)展低溫等離子射頻消融，將鹽水紗條取出，妥善連接美國(guó)杰西第二代低溫等離子系統(tǒng)和鼻內(nèi)鏡及顯像系統(tǒng)，采取30°、45°及70°不同角度鼻內(nèi)鏡將有可能殘留的聲帶外側(cè)和下方特別是前聯(lián)合位置腫瘤暴露。調(diào)節(jié)消融功率到6 ～7 檔，調(diào)整止血功率到3 ～4 檔。采取喉部等離子刀頭，在必要情況下結(jié)合病變位置彎曲前端至不同角度，將病變充分切除。在切割期間需要準(zhǔn)確定位，以防誤傷到正常喉部黏膜組織。在切緣取組織開(kāi)展術(shù)中冰凍病理，若未觀察到癌細(xì)胞殘留，可結(jié)束手術(shù)，否則需要繼續(xù)擴(kuò)大消融切除，至切緣的病理檢查結(jié)果呈陰性為止。

1.4.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)加用抗生素和霧化吸入5 ～7 d，休聲2 周。對(duì)較少創(chuàng)面較大的患者應(yīng)酌情采取激素治療和留置胃管2 ～3 d，采取鼻飼飲食；術(shù)后7 d 進(jìn)行1 次電子喉鏡檢查，術(shù)后前3 個(gè)月，間隔1 個(gè)月進(jìn)行電子喉鏡和頸部彩超檢查1 次，后間隔3 個(gè)月進(jìn)行1 次復(fù)查，等到1 年之后調(diào)整成6 個(gè)月復(fù)查1 次，以判斷術(shù)后創(chuàng)面愈合及頸部淋巴結(jié)狀況，掌握發(fā)聲質(zhì)量。對(duì)復(fù)查期間產(chǎn)生疑似復(fù)發(fā)者，需要密切復(fù)查或者入院開(kāi)展病理檢查，以確定病變性質(zhì)。

1.5 觀察指標(biāo)

手術(shù)指標(biāo)：包含手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后疼痛得分及聲帶黏度恢復(fù)得分。術(shù)后疼痛得分采取視覺(jué)模擬評(píng)分表(VAS)，總得分范圍在0 ～10 分，最終得分高，即存在越為嚴(yán)重的疼痛感。聲帶黏度恢復(fù)得分：1 周之內(nèi)創(chuàng)面中偽膜掉落且黏膜較為光滑為1 分；2 周之內(nèi)創(chuàng)面中偽膜掉落為2 分；3 周之內(nèi)創(chuàng)面中偽膜掉落為3 分；4 周之內(nèi)創(chuàng)面中偽膜掉落為4 分；超過(guò)4 周創(chuàng)面中偽膜掉落為5 分。得分低，則聲帶黏膜的恢復(fù)速度越快。

嗓音恢復(fù)指標(biāo)：采取德國(guó)XION 噪音聲學(xué)軟件在術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月對(duì)兩組基頻、基頻微擾、諧噪比和振幅微擾等指標(biāo)開(kāi)展檢測(cè)，其中基頻、基頻微擾及振幅微擾越低，諧噪比越高，代表嗓音恢復(fù)越佳。

復(fù)發(fā)率：兩組術(shù)后均進(jìn)行1 年隨訪，統(tǒng)計(jì)兩組的復(fù)發(fā)率情況。復(fù)發(fā)率= 復(fù)發(fā)數(shù)/ 總數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，聲帶黏度恢復(fù)得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；兩組術(shù)中失血量、術(shù)后疼痛得分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較(± s)

2.2 兩組嗓音恢復(fù)指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組基頻、基頻微擾、諧噪比及振幅微擾相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；術(shù)后3 個(gè)月，觀察組的基頻、基頻微擾及振幅微擾低于對(duì)照組，諧噪比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組嗓音恢復(fù)指標(biāo)比較(± s )

2.3 兩組復(fù)發(fā)率比較

觀察組術(shù)后3 個(gè)月的復(fù)發(fā)率為3.92%，對(duì)照組術(shù)后3 個(gè)月的復(fù)發(fā)率為17.65%。觀察組術(shù)后3 個(gè)月的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

3 討 論

喉部是機(jī)體中重要的發(fā)聲和呼吸器官，對(duì)人們社交和生活有著重要意義，該部位癌變后，患者能產(chǎn)生咳嗽和聲音嘶啞等癥狀，臨床癥狀缺乏典型性，較多患者為體檢時(shí)才觀察到疾病存在。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，喉癌在全身所有惡性腫瘤中占比約為1% ～5%，在頭頸部所有惡性腫瘤中占比3.3% ～8.1%，50 ～70 歲人群屬于疾病高發(fā)人群，且男性患病率多高出女性。聲門(mén)型喉癌屬于喉癌患者一類常見(jiàn)類型，當(dāng)前有關(guān)其治療方法較多，包含開(kāi)放手術(shù)、放療、CO激光和低溫等離子射頻消融等，前兩種治療方法存在創(chuàng)傷高、副反應(yīng)多等缺陷，使得其在臨床的應(yīng)用受限。因此，需要積極探索出更為合理、安全且有效的治療方式。

伴隨微創(chuàng)理念的不斷進(jìn)步，CO激光和低溫等離子射頻消融等微創(chuàng)術(shù)式開(kāi)始被逐漸普及到聲門(mén)型喉癌早期的治療中。CO激光通過(guò)激光束生成高能量熱效應(yīng)使病變組織氣化，不易對(duì)附近和深層組織產(chǎn)生損傷，術(shù)中采取高倍顯微鏡，可提升清晰度，更徹底清除病灶組織。低溫等離子下射頻消融經(jīng)能夠彎曲刀頭由不同角度對(duì)喉部病灶開(kāi)展切割，病變的清除范圍廣，其基本的治療原理是鹽水介質(zhì)于等離子電極作用下生成等離子體薄層在組織中，利用電場(chǎng)作用，促進(jìn)薄層內(nèi)部離子運(yùn)行，給組織傳遞能量，于低溫下打開(kāi)分子鍵，進(jìn)而使目標(biāo)組織分解成為氧化物和碳水化合物，進(jìn)而產(chǎn)生脫落壞死現(xiàn)象，可對(duì)病變組織開(kāi)展切割和消融；此外，該術(shù)式只作用到組織表層，工作期間等離子刀頭的溫度在40 ～70℃，為低溫分解，因此，創(chuàng)傷較少，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。究其原因?yàn)橛^察組采取聯(lián)合手術(shù)，操作步驟更多，因此，耗時(shí)更久。觀察組聲帶黏度恢復(fù)得分低于對(duì)照組，這反映出聯(lián)合兩種治療方式能促進(jìn)患者聲帶黏度恢復(fù)。究其原因是CO激光生成高熱能會(huì)對(duì)附近組織產(chǎn)生灼燒作用，進(jìn)而出現(xiàn)碳化，引起異物反應(yīng)，影響肉芽組織生成，容易導(dǎo)致創(chuàng)面瘢痕增生，使聲帶黏度恢復(fù)速度減慢。而聯(lián)用低溫等離子射頻消融，能避免病灶附近組織出現(xiàn)熱損傷，促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)。

聲學(xué)指標(biāo)是評(píng)定喉癌患者術(shù)后恢復(fù)的一項(xiàng)重要指標(biāo)，主要包含基頻、基頻微擾、諧噪比和振幅微擾等，基頻、基頻微擾及振幅微擾低，諧噪比高，提示嗓音恢復(fù)效果越為理想。千建峰等度早期喉癌總共62 例患者開(kāi)展研究，一組予以CO激光設(shè)為對(duì)照組，一組加以低溫等離子射頻消融設(shè)為觀察組，最終發(fā)現(xiàn)，觀察組在術(shù)后基頻、基頻微擾、諧噪比和振幅微擾等聲學(xué)指標(biāo)方面均優(yōu)于對(duì)照組。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組術(shù)后基頻、基頻微擾及振幅微擾低于對(duì)照組，諧噪比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，這和千建峰等研究結(jié)果相一致，說(shuō)明聯(lián)合術(shù)式能改善患者的嗓音?？紤]原因是聯(lián)合兩組手術(shù)方式能最大程度將機(jī)體中殘留的腫瘤組織清除，同時(shí)保留下患者的喉部功能，進(jìn)而改善其聲學(xué)指標(biāo)。

復(fù)發(fā)率是評(píng)定術(shù)后遠(yuǎn)期療效的主要指標(biāo)，累及前聯(lián)合的聲門(mén)型喉癌早期患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，原因可能是前聯(lián)合較其他聲帶部位和甲狀軟骨支架更為接近，該位置無(wú)肌肉、軟骨膜覆蓋，腫瘤易從此處入侵甲狀軟骨板；前聯(lián)合的中央位置只存在1 條纖維韌帶束隔開(kāi)黏膜與軟骨，這種韌帶為前聯(lián)合腱，于肌腱進(jìn)入到甲狀軟骨位置未覆蓋內(nèi)軟骨膜，因此腫瘤易侵入到甲狀軟骨板；前聯(lián)合腫瘤往聲門(mén)下不斷轉(zhuǎn)移，能輕易將環(huán)甲膜穿過(guò)。董玉科等發(fā)現(xiàn)，喉癌累及前聯(lián)合患者CO激光手術(shù)后的復(fù)發(fā)率是16.7%。本次研究顯示：對(duì)照組術(shù)后復(fù)發(fā)率是17.65%，這和董玉科等研究中結(jié)果相當(dāng)。觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，這反映出聯(lián)合治療能降低術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)?？紤]原因是CO激光手術(shù)期間采取的光束是直線，不能到達(dá)任意病變位置，對(duì)侵犯前聯(lián)合的患者療效欠佳，易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。低溫等離子射頻消融對(duì)附近正常的喉部黏膜無(wú)損害，能觀察到直線光線無(wú)法獲取的盲區(qū)和暗區(qū)，如前聯(lián)合、聲門(mén)下、環(huán)甲膜、喉間隙和喉室底部等，充分暴露出聲帶病變組織，術(shù)中能一同切割、吸引、止血及沖洗，維持術(shù)野在清晰狀態(tài)，有助于獲取良好手術(shù)療效，減少手術(shù)不徹底等引起的術(shù)后復(fù)發(fā)。

綜上所述，CO激光加低溫等離子射頻消融對(duì)累及前聯(lián)合聲門(mén)型喉癌早期患者療效確切，能促進(jìn)其聲帶黏膜恢復(fù)，改善其嗓音，降低其復(fù)發(fā)率。但此次研究中依舊有不足存在，如未對(duì)兩組并發(fā)癥開(kāi)展統(tǒng)計(jì)，且隨訪時(shí)間短，未分析兩組遠(yuǎn)期預(yù)后等，還需進(jìn)一步完善。