郭利蕊，王婷婷

(濮陽市濮陽縣仁濟(jì)醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，河南 濮陽 457000)

先天性心臟病(CHD) 屬于臨床常見出生缺陷疾病，是指胚胎發(fā)育時期( 孕8 ～12 周) 出現(xiàn)心臟及大血管形成障礙，或是由于出生后應(yīng)關(guān)閉通道未能及時閉合導(dǎo)致心血管局部解剖結(jié)構(gòu)畸形或功能異常，該病的形成會對胎兒圍生期的生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅，并在今后的生長過程中帶來一定的影響。相關(guān)研究顯示，我國每年新增CHD 患兒超過13 萬例，患病率極高。由大量臨床流行病學(xué)資料顯示，對CHD 進(jìn)行早期診斷早期干預(yù)，有利于改善新生患兒的預(yù)后質(zhì)量；提高CHD 的產(chǎn)前診斷質(zhì)量，有利于優(yōu)生優(yōu)育，對于臨床診療及社會發(fā)展有著重要意義。二維超聲屬于妊娠期常規(guī)檢查技術(shù)，具有一定的篩查價(jià)值，但目前來說，二維圖像在對部分高度類似病灶的細(xì)微特征顯示上缺乏精確度；超聲心動圖目前技術(shù)也由二維發(fā)展為動態(tài)四維技術(shù)，可以更加精確的診斷CHD 種類，通過高清晰度的圖像來凸顯各類型CHD 胎兒具體出現(xiàn)異常變化的心血管結(jié)構(gòu)，將超聲心動圖診斷技術(shù)應(yīng)用到CHD 診斷中或能夠?yàn)榕R床提供較為豐富的診斷依據(jù)。濮陽市濮陽縣仁濟(jì)醫(yī)院采用二維超聲聯(lián)合超聲心動圖，取得了優(yōu)異的成績。實(shí)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2017 年1 月至2020 年10 月期間41 例高度疑似胎兒CHD 的孕產(chǎn)婦作為研究對象，孕產(chǎn)婦具體資料如下：年齡22 ～46 歲，平均年齡(29.45±2.37) 歲；胎齡18 ～29 周，平均胎齡(22.83±2.57) 周。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有研究對象均存在一種或多種《胎兒先天性心臟病診斷及圍產(chǎn)期管理專家共識》中可誘發(fā)CHD 的高危因素，屬于高度可疑胎兒CHD；(2) 滿足超聲檢查適應(yīng)證；(3)單體活胎；(4)孕產(chǎn)婦及陪同家屬知情本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 無完整常規(guī)資料及產(chǎn)檢資料者；(2)對超聲診斷存在禁忌證者；(3) 精神異常。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦均行四維超聲心動圖及二維超聲診斷，采用彩色多普勒超聲診斷儀( 型號美國GE Voluson E6)診斷。

二維超聲診斷如下：引導(dǎo)產(chǎn)婦取仰臥體位，進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)科檢查，明確胎兒體位、雙頂徑等基礎(chǔ)信息后，切換診斷儀器檢查條件為心臟條件，局部放大圖像，明確胎兒心臟部位及心尖指向、房間隔及室間隔連續(xù)性，按照心臟具體位置獲得常用切面，包括腹部橫斷面、四腔觀、左心室流出等多個切面，進(jìn)行檢查及記錄，同時疊加多普勒信號，觀察心內(nèi)血流信息及各瓣膜頻譜，并評估雙心室與大動脈的連接關(guān)系。

四維超聲心動圖診斷如下：結(jié)束上述操作后切換四維超聲探頭，遵循ALARA 原則，根據(jù)心臟容積相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行圖像采集，盡可能的減少采集次數(shù)及掃描時間。采集容積時需依據(jù)取樣條件展開，在清晰成像四腔心切面后，可開啟四維容積，獲得理想心臟容積數(shù)據(jù)，并啟動內(nèi)置4DView 軟件進(jìn)行處理，多平面重建及斷層成像顯示常用心切面，結(jié)合三維旋轉(zhuǎn)功能及翻轉(zhuǎn)成像輔助功能，顯示出異常心臟結(jié)構(gòu)全面及立體聲像，獲得關(guān)于胎兒心臟及房室比例、胎兒心臟大動脈短軸切面及左室長軸切面圖像，仔細(xì)觀察胎兒左右房室瓣口血流束有無反流，計(jì)算其血流寬度并明確起源點(diǎn)。所有超聲圖像均有兩名及以上醫(yī)師進(jìn)行閱片。

1.3 觀察指標(biāo)

以病理解剖為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)胎兒CHD 病種分布情況；統(tǒng)計(jì)二維超聲與超聲心動圖聯(lián)合診斷率，并比較二維超聲、超聲心動圖單獨(dú)診斷及聯(lián)合診斷胎兒CHD 效能( 特異度、靈敏度、陰陽性預(yù)測值) 指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)對診斷數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)果分析，診斷效能為計(jì)數(shù)資料，數(shù)據(jù)表示為%，組間比較采用χ檢驗(yàn)，＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理診斷胎兒CHD 病種分布具體情況及二維超聲、心動圖圖像分析

41 例疑似胎兒CHD 中，經(jīng)病理診斷確診32 例心臟畸形(78.05%)。(1) 間隔異常：室間隔缺損9 例，完全性心內(nèi)膜墊缺損7 例。9 例室間隔缺損患兒超聲圖像出現(xiàn)肺部充血伴心室不同程度增大跡象，肺動脈段突出；心動圖檢查提示左心室或雙心室存在肥厚跡象，右束支出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯。7 例完全性心內(nèi)膜墊缺損患者超聲圖像可見肺部充血伴雙心室增大；心動圖檢查提示P-R 間期延長，存在雙心室肥厚的情況。(2) 左心發(fā)育不良綜合征：3 例左心發(fā)育不良綜合征超聲檢查提示右側(cè)心室或心房增大，其中2 例伴隨肺部水腫，1 例伴隨肺部充血；心動圖檢查顯示3 例P 波呈高尖，右心室肥厚。(3) 右心發(fā)育不良綜合征：2 例右心發(fā)育不良綜合征超聲檢查提示左側(cè)心室或心房增大，伴隨肺部充血；心動圖檢查顯示2 例P 波呈高尖，左心室肥厚。(4) 圓錐干異常：法洛四聯(lián)癥2 例，右心室雙出口2 例，大動脈轉(zhuǎn)位1 例。2 例右心室雙出口超聲圖像顯示主動脈、肺動脈起源點(diǎn)為右心室，二尖瓣與主動脈瓣之間存在圓錐樣隆起。(5)動脈系統(tǒng)異常：肺動脈發(fā)育不良2 例，雙主動脈弓1例。(6) 單純房室瓣異常：三尖瓣下移畸形3 例。其中1例肺動脈發(fā)育不良超聲圖像顯示右心室增大，肺動脈存在圓錐樣隆起，肺門血管陰影較纖細(xì)且較正常減少，肺動脈及右心室收縮期壓力差值高于1.3 kPa；心動圖顯示電軸右偏，P 波呈高尖，右心室較正常增大。

2.2 不同診斷技術(shù)診斷胎兒CHD 效能對比

病理診斷結(jié)果明確9 例正常孕產(chǎn)婦中，二維超聲檢查正常5 例，異常4 例；超聲心動圖檢查正常7 例，異常2 例；聯(lián)合診斷正常8 例，異常1 例；病理診斷結(jié)果明確32 例異?；颊咧校S超聲檢查正常5 例，異常27 例；超聲心動圖檢查正常3 例，異常29 例；聯(lián)合診斷正常1 例，異常31 例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)驗(yàn)證，聯(lián)合診斷各效能指標(biāo)均明顯高于單獨(dú)二維超聲、超聲心動圖，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表1。

表1 不同診斷技術(shù)診斷胎兒CHD效能對比情況[n(%)]

3 討 論

胎兒CHD 的高危因素主要來自于母體、胎兒及家族，母體孕期服用致畸形藥物、接觸可疑致畸物質(zhì)、患有感染性、代謝性疾病、高齡等，胎兒染色體異常、心臟外器官畸形、多胎等，家族遺傳史等均易增加患CHD 風(fēng)險(xiǎn)。隨著大眾對于妊娠期檢查的重視，胎兒期CHD 檢出率也越來越高，但是由于該病癥病種繁多，復(fù)雜畸形種類較多，病情嚴(yán)重程度跨度較大，且并發(fā)癥較多，因此有必要進(jìn)一步研究及探討CHD 的診斷技術(shù)。產(chǎn)前篩查的準(zhǔn)確性及檢出率對于臨床診療具有重要意義，可以讓孕產(chǎn)婦盡早進(jìn)行遺傳咨詢，提前做好準(zhǔn)備，提高家屬的心理承受能力，保障了優(yōu)生優(yōu)育；同時也是是指導(dǎo)臨床進(jìn)一步診療的關(guān)鍵。

3.1 超聲心動圖在胎兒CHD 產(chǎn)前篩查中的價(jià)值分析

二維超聲檢查多于孕中期進(jìn)行，該階段胎兒心臟發(fā)育逐漸完善，且活動度較大，心臟切面較為清晰，可以觀察到房室大小、房室瓣的開啟閉合、間隔等情況，但是對于心臟切面診斷不完整，易出現(xiàn)誤診、漏診風(fēng)險(xiǎn)，需盡快診斷時間有利于提高預(yù)后質(zhì)量，因此有必要聯(lián)合其他診斷技術(shù)。超聲心動圖是通過測量心腔、大血管各徑線，可以直觀、清晰的動態(tài)呈現(xiàn)胎兒心臟結(jié)構(gòu)形態(tài)、周圍組織，通過圖像比對胎兒心血管系統(tǒng)異常血流、心室體積與正常心血管系統(tǒng)之間的差異來明確其患CHD 的可能性，在高清晰度的圖像數(shù)據(jù)支持下盡快獲得關(guān)于胎兒患CHD 的可能性分析結(jié)果，從而減少超聲照射時間，減弱超聲放射性刺激對母胎生命健康的影響；且四維超聲分辨率更高，對于復(fù)雜性畸形辨認(rèn)難度會有所降低，聯(lián)合診斷可以進(jìn)一步降低漏診風(fēng)險(xiǎn)，有效提高產(chǎn)前篩查準(zhǔn)確性。

3.2 二維超聲聯(lián)合超聲心動圖在胎兒CHD 產(chǎn)前篩查中的可行性分析

本研究結(jié)果顯示，主要胎兒CHD 類型為室間隔缺損、完全性心內(nèi)膜墊缺損、大動脈轉(zhuǎn)位等，說明間隔缺損較為常見，而心室畸形遠(yuǎn)高于血管畸形。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)驗(yàn)證，聯(lián)合診斷各效能指標(biāo)均明顯高于單獨(dú)二維超聲、超聲心動圖(＜0.05)，與崔蘭菊研究結(jié)果相近。崔蘭菊對比單行二維超聲、思維超聲心動圖與兩者聯(lián)合檢測的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢測各項(xiàng)數(shù)據(jù)依次為95.83%、98.96%、95.83%、98.96%，與單獨(dú)檢測各項(xiàng)對應(yīng)數(shù)據(jù)相比較高。

分析結(jié)果，原因或與聯(lián)合診斷在成像質(zhì)量、圖像內(nèi)容豐富性及精準(zhǔn)度上的優(yōu)勢有關(guān)。若胎兒的部分畸形或細(xì)微血管尚未成熟，二維超聲診斷胎兒CHD 準(zhǔn)確性將會出現(xiàn)降低，尤其部分癥狀較輕微的血管發(fā)育不良、缺損等征象較難在二維圖像中呈現(xiàn)出明顯差異；此外，右室雙出口與法洛四聯(lián)癥、肺動脈瓣閉鎖等CHD 類型在二維超聲圖像特征上存在較多相似的地方，若臨床單行二維超聲檢查或難以明確實(shí)際病變類型。超聲心動圖診斷具有更高的診斷準(zhǔn)確性，能夠彌補(bǔ)二維超聲在明確個體血流速度、血管狹窄程度判斷方面的不足，觀察本研究結(jié)果可見，病理診斷為室間隔缺損、肺動脈發(fā)育不良的胎兒均能夠經(jīng)四維超聲顯示出心室體積擴(kuò)張、動脈血管收縮情況等數(shù)據(jù)，但是受限于缺損部位較小、畸形未成熟等條件，也存在一定的誤診或漏診率。

聯(lián)合診斷可以最大程度的降低誤診風(fēng)險(xiǎn)，通過多角度觀察胎兒心臟切面各結(jié)構(gòu)間位置關(guān)系，獲得更加完整的心臟切面及容心臟容積數(shù)據(jù)。在二維超聲顯示心臟基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)變化的基礎(chǔ)上配合四維超聲心動圖立體、直觀且清晰地顯示宮內(nèi)胎兒心血管功能發(fā)育現(xiàn)況，且四維超聲的動態(tài)容積數(shù)據(jù)探查功能還有助于臨床動態(tài)評估胎兒心臟解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常變化的起源及累計(jì)范圍，避免單行以上某項(xiàng)檢查而出現(xiàn)誤診、漏診的情況，從時間維度動態(tài)顯示多個切面的胎兒心臟解剖結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)，從而提高臨床產(chǎn)前篩查準(zhǔn)確率。

綜上所述，二維超聲與超聲心動圖聯(lián)合診斷應(yīng)用于胎兒CHD 產(chǎn)前篩查中具有較高的可行性，且診斷效能較高。