馮振升

(睢縣尤吉屯鄉(xiāng)衛(wèi)生院 中醫(yī)內(nèi)科，河南 商丘 476900)

慢性心力衰竭是各種心血管疾病進(jìn)入終末階段的表現(xiàn)，罹患慢性心力衰竭患者的死亡率在全球范圍內(nèi)一直處于較高水平。西醫(yī)臨床主要以利尿劑、β 受體阻滯劑、硝酸酯類藥物等進(jìn)行治療，以往研究中也反復(fù)證明了西醫(yī)對于慢性心力衰竭的治療效果，西醫(yī)在該領(lǐng)域之內(nèi)也取得了較為明顯的成果，為該類患者的診治積累了大量的經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)對于慢性心力衰竭的治療成為近些年我國醫(yī)療屆所關(guān)注的熱點(diǎn)，尤其是近年來分析了若干中藥飲片及其他治療方法對于改善該類患者療效的有效性，對于慢性心力衰竭患者的救治工作也起到了相當(dāng)?shù)墓π?。真武湯被使用到慢性心力衰竭患者的治療過程中可以得到一定的療效，但以往的研究大多存在樣本量偏小，指標(biāo)種類較為單一等問題。此外，近年來的研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常和炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致慢性心衰的主要原因，而且可能會導(dǎo)致病情的進(jìn)一步惡化，因此相關(guān)的血清因子一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素(ET) 也被發(fā)現(xiàn)在慢性心衰的發(fā)展中有著重要的作用。本研究中選擇部分慢性心力衰竭患者作為研究對象，分析真武湯對慢性心力衰竭患者血清一氧化氮、內(nèi)皮素的影響，現(xiàn)將過程及結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取100 例自2020 年1 月至2021 年3 月在睢縣尤吉屯鄉(xiāng)衛(wèi)生院就診的慢性心力衰竭患者，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各50 例。本研究已經(jīng)獲得本院的醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。全部入組患者及患者的家屬均在充分告知的基礎(chǔ)上簽署本研究的知情同意書。

1.2 納入、排除級脫落標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 西醫(yī)診斷符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)方面：休息或運(yùn)動時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、乏力、雙下肢浮腫、納差、尿少，甚至無尿。心電圖檢查表現(xiàn)為心肌缺血、傳導(dǎo)阻滯、心室肥大；胸片檢查表現(xiàn)為肺淤血、心影增大，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤45%，心功能(NYHA) 分級為Ⅱ級或者Ⅲ級。(2) 中醫(yī)診斷符合陽虛水泛證，主癥包括：喘促、心悸、乏力；次癥包括：咳嗽、浮腫、尿少、咳痰、口唇青紫、畏寒肢冷；舌質(zhì)紫暗、舌體肥大、舌苔白；脈沉細(xì)或結(jié)代。至少具有1 個主癥和( 或) 具有2 個次癥，結(jié)合患者的舌象及脈象診斷。(3)患者入組時(shí)的年齡＞18 歲且≤80 歲(以患者的身份證號碼，駕照等有效身份信息為準(zhǔn))。(4) 入院時(shí)意識清醒，尚可進(jìn)行正常的交流。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 合并急性心肌梗死。(2) 合并其他臟器功能衰竭或嚴(yán)重臟器功能障礙。(3) 難治性心律失常。(4)相關(guān)藥物過敏者。(5)存在精神障礙或者認(rèn)知功能異常，無法正常交流。(6)具有嚴(yán)重的視聽功能障礙，無法溝通。(7)處于妊娠期或哺乳期的女性。(8)具有先天性的心臟解剖結(jié)構(gòu)異常。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：(1) 中途轉(zhuǎn)變治療方案。(2) 轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)到其他科室進(jìn)行治療。

1.3 方法

1.3.1 分組方法和結(jié)果

使用隨機(jī)數(shù)字的方法對全部入組患者進(jìn)行分組，利用隨機(jī)原則分為觀察組和對照組各50 例，觀察組包括男性27 例，女性23 例；年齡55 ～70 歲，平均年齡(62.81±6.42)歲；平均體質(zhì)指數(shù)(BMI)(24.69±5.77)kg/m；平時(shí)吸煙19 例，飲酒30 例；病程5 ～9 年，平均病程7.32±1.91 年；NYHA 分級包括Ⅱ級28 例，Ⅲ級22 例；合并癥中，糖尿病11 例，高血壓20 例，高血脂15 例，腦卒中8 例；受教育程度分布中，小學(xué)及以下7 例，初中及高中28 例，大專及以上15 例；居住地址為城市的39 例，農(nóng)村的11 例。對照組組包括男性26 例，女性24 例；年齡55 ～71 歲，平均年齡(63.01±6.18)歲；BMI (24.78±5.52)kg/m；平時(shí)吸煙23 例，飲酒31 例；病程5 ～10 年，平均病程(7.94±1.87) 年，NYHA 分級包括Ⅱ級29 例，Ⅲ級21 例；合并癥中，糖尿病12 例，高血壓22 例，高血脂14 例，腦卒中6 例；受教育程度分布中，小學(xué)及以下6 例，初中及高中30 例，大專及以上14 例。居住地址為城市的40 例，農(nóng)村的10 例。兩組患者的基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。

1.3.2 治療方法

對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療方案，包括吸氧、利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)張血管、抗感染等，主要的給藥方案如下：雙氫克尿噻( 山西天源制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H14024076，25 mg/ 片)25 ～50 mg 或速尿( 長春銀諾克藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H22020202，20 mg/ 片)20 mg、安體舒通( 江蘇漣水制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32023932，20 mg/ 片)20 mg，地 高 辛( 華 潤 紫 竹 藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020053，0.25 mg/ 片)0.125 mg，依那普利( 國藥集團(tuán)德眾( 佛山) 藥業(yè)有限公司，國 藥 準(zhǔn) 字H20040199，10 mg/ 片)5 mg 或 代 文( 哈 爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061058，80 mg/ 片)80 mg，1 次/d；單硝酸異山梨酯( 齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20066716，20 mg/ 片)20 mg，倍他樂克( 哈藥集團(tuán)生物工程有限公司，國藥準(zhǔn)字H20059370，5 mg/ 支)12.5 mg，2 次/d。藥物依據(jù)患者心率、血壓等情況，調(diào)整其劑量。

觀察組則在對照組基礎(chǔ)上，應(yīng)用中藥真武湯進(jìn)行聯(lián)合治療，方藥組成為：紅參15 g，附子15 g，黃芪15 g，茯苓15 g，白術(shù)12 g，白芍12 g，澤瀉12 g，葶藶子10 g，生姜10 g，肉桂10 g，炮附子10 g。以沸水1 200 mL 分2 次煎煮至500 mL，要求患者分早晚兩次溫水送服，每次服用250 mL。

兩組患者均連續(xù)治療30 d( 或患者死亡)。

1.4 觀察指標(biāo)

(1) 對比兩組患者的臨床治療效果。顯效：治療后心功能分級改善2 級以上，臨床癥狀明顯改善；有效：治療后心功能分級改善1 級，臨床癥狀緩解；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或者患者死亡。治療有效率=( 顯效例數(shù)+有效例數(shù))/ 總例數(shù)×100%。

(2) 對比治療前后兩組患者的心功能指標(biāo)，包括左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。若患者死亡則使用最后一次檢測的數(shù)據(jù)。

(3) 對比治療前后兩組患者的血清NO、ET 水平?；颊咴谥委熐昂椭委熀蟾魅? mL 清晨空腹肘靜脈血進(jìn)行檢驗(yàn)，3 000 r/min 條件下離心，保存血清備用，采用免疫放射法測定血清NO、ET 水平，操作過程嚴(yán)格按照試劑說明書進(jìn)行。若患者死亡則使用最后一次檢測的數(shù)據(jù)。

(4) 對比兩組患者治療過程中的不良反應(yīng)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床治療效果比較

觀察組有效率為90.00%，顯著高于對照組的74.00%，兩組的數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床治療效果比較[n(%)]

2.2 兩組患者的心功能指標(biāo)比較

兩組患者LVEF、LVESD、LVEDD 水平在治療前的數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。經(jīng)過治療后，兩組患者的LVEF 均增加，LVESD、LVEDD 均降低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。治療后，觀察組的LVEF 高于對照組，觀察組的LVESD、LVEDD 低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者的心功能指標(biāo)比較(± s )

2.3 兩組患者的血清NO、ET 水平比較

兩組患者的血清NO、ET 水平在治療前的數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。經(jīng)過治療后，兩組患者的血清NO、ET 水平均降低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。治療后，觀察組的血清NO、ET 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者的血清NO、ET 水平比較 (± s )

2.4 兩組患者治療過程中的不良反應(yīng)情況比較

兩組患者在治療過程中均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

慢性心力衰竭是心血管疾病的終末期表現(xiàn)，是一種復(fù)雜的生理病理進(jìn)程，近年來的研究顯示，血管內(nèi)皮功能失調(diào)是導(dǎo)致多種心血管疾病的主要原因，也是最終誘發(fā)慢性心衰的一個重要原因，在這個過程中NO、ET都起到了重要的作用。NO、ET 都屬于血管活性物質(zhì)，在機(jī)體的各個血管舒縮過程中都有參與，NO 屬于舒張因子，多由內(nèi)皮細(xì)胞分泌，具有保護(hù)心肌、降壓、舒張血管的作用，而ET 則作用于血管壁，提高血管的收縮力，兩種因子的平衡是影響血管舒縮的重要基礎(chǔ)。慢性心力衰竭患者的心血管內(nèi)皮功能異常，導(dǎo)致其機(jī)體內(nèi)NO、ET 流失，心血管舒縮功能異常，動脈阻力增加，在引起心衰的發(fā)生的同時(shí)，也會促進(jìn)心衰的進(jìn)展。目前已有許多學(xué)者認(rèn)為血清NO、ET 水平是反應(yīng)患者心臟舒縮功能的重要指標(biāo)。Yamamoto 等人的研究發(fā)現(xiàn)，目前針對慢性心衰的基礎(chǔ)治療方案，很難有效糾正患者的NO、ET 流失現(xiàn)象，并認(rèn)為這可能是影響患者心功能恢復(fù)的一個重要因素。

由于目前西醫(yī)缺乏針對慢性心衰的特效治療方案，所以在臨床治療上，越來越多的學(xué)者選擇中醫(yī)治療方案。在中醫(yī)學(xué)中，慢性心力衰竭屬于“心悸”“胸痹”“喘證”的范疇，病變在心，但病變涉及脾、腎、肺等多個臟腑，此病本虛標(biāo)實(shí)，心之氣血虧虛為本，水飲、血瘀、痰濁則為標(biāo)，心腎陽虛、水溢脈外是基本病理變化，因此多見于陽虛水停之證，兼夾氣虛血瘀之證，在治則上當(dāng)以溫陽利水、活血益氣為主。

本研究中觀察組所使用的真武湯出自中醫(yī)傳統(tǒng)典籍《傷寒論》，作為其中的經(jīng)典湯劑，中醫(yī)認(rèn)為其主要具有利水溫陽，溫脾腎、助陽氣、利小便、祛水邪的功效。在真武湯的藥方組成之中，附子作為方中君藥，可以行水化氣，助陽溫腎暖脾，達(dá)成溫運(yùn)水濕的功效。方中以白術(shù)和茯苓作為臣藥，其中白術(shù)可以燥濕健脾，茯苓能夠滲濕利水。生姜，白芍為方中的佐藥，兩者均具有澡濕行水，健脾溫中的效果，可輔助附子達(dá)成散寒溫陽的效果。同時(shí)與白術(shù)和茯苓宣散體內(nèi)水濕的功效相符合。其中白芍兼具有利小便，活血脈的效果，助體內(nèi)水氣行運(yùn)，防附子的燥熱過度而陰氣損耗。方中黃芪可利水濕，補(bǔ)中氣，升清陽。紅參可大補(bǔ)元?dú)?。肉桂以大熱溫補(bǔ)命門，炮附子補(bǔ)心腎陽氣。澤瀉、葶藶子可利水消腫，參附相合溫補(bǔ)元陽，具有回陽固脫功效，附姜相合峻補(bǔ)少陰之陽，具有回陽救逆功效。

從本次的研究數(shù)據(jù)來看，觀察組有效率為90.00%，顯著高于對照組的74.00%，兩組對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。說明整體療效上，觀察組顯著優(yōu)于對照組。從實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來看，治療前兩組NO、ET 水平對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，治療后觀察組NO、ET 水平均顯著低于同期對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。而且觀察組在治療后各項(xiàng)心功能指標(biāo)的改善也顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。這些數(shù)據(jù)說明真武湯加減能夠有效的治療慢性心力衰竭，在改善患者癥狀的同時(shí)，也促進(jìn)心功能的恢復(fù)。而且能夠減少NO、ET 的流失，促進(jìn)心肌血管舒縮功能的恢復(fù)。中醫(yī)藥臨床治療的原則包括整體觀念及辨證論治，辨證論治即結(jié)合患者臨床癥狀選擇合適的處方、藥材進(jìn)行治療，從而借助藥物偏性以糾正人體病變臟腑功能盛衰，促使機(jī)體恢復(fù)“陰平陽秘”的生理狀態(tài)。在中西醫(yī)聯(lián)合用藥的情況下，促使了療效的提升。兩組在治療過程中也沒有發(fā)生十分明顯的嚴(yán)重不良反應(yīng)，這也說明了兩種治療方案的安全性是較為可靠的。

綜上所述，真武湯治療慢性心力衰竭的療效確切，能顯著改善患者的心功能指標(biāo)，且能夠有效降低患者的血清NO、ET 水平，具有良好的安全性，值得在臨床應(yīng)用。