——王岳娜 任顧群 李海青 任娟霞 馬 歡 許遠樂

1 主題選定

全體圈員通過頭腦風(fēng)暴法，立足臨床實際，以問題為導(dǎo)向，列出工作中存在的突出問題，利用權(quán)重法和“5-3-1”評分法進行主題選定，將得分最高的“降低消毒供應(yīng)中心單日用水消耗量”作為本期活動主題。經(jīng)QC-Story判定，本期活動主題為問題解決型。

名詞定義：消毒供應(yīng)中心是醫(yī)院內(nèi)承擔(dān)各科室所有重復(fù)使用診療器械、器具和物品清洗、消毒、滅菌以及無菌物品供應(yīng)的部門[1]。消毒供應(yīng)中心用水即醫(yī)院消毒供應(yīng)中心在物品的清洗、消毒和滅菌環(huán)節(jié)中使用的水，包括自來水、軟水、純化水或蒸餾水[2-3]。

衡量指標：消毒供應(yīng)中心單日用水消耗量=查檢期間消毒供應(yīng)中心總用水消耗量÷總查檢天數(shù)。其中，消毒供應(yīng)中心用水消耗量在各環(huán)節(jié)中均換算為自來水消耗量。

選題背景：醫(yī)院與其他社會公共用水用戶相比，有其自身特點。醫(yī)院總用水量一般由住院用水、門診用水和其他用水組成[4]。其中，住院用水和門診用水可劃分為醫(yī)療用水和生活用水。醫(yī)療用水即醫(yī)療器械消毒、制劑、醫(yī)療設(shè)備冷卻用水和沖洗用水；生活用水即患者和陪護人員、醫(yī)護、職工的沖洗清潔用水。其他用水則指綠化、食堂、洗衣房、鍋爐房、車輛及職工宿舍用水。消毒供應(yīng)中心是醫(yī)院的用水“大戶”[5-6]。清洗消毒滅菌質(zhì)量與用水質(zhì)量密切相關(guān)，因此，在設(shè)計衛(wèi)生設(shè)施時必須充分考慮水質(zhì)。隨著醫(yī)院不斷發(fā)展，可復(fù)用診療器械、器具和物品的清洗消毒工作量逐年增加，清洗消毒用水量也越來越大，而清洗消毒用水除自來水以外，所需純化水需要通過水處理設(shè)備才能獲取，水處理設(shè)備通常制水率約50%，自來水經(jīng)過反滲透制水機制備后有一半水會以濃水形式通過下水道排放，造成了水資源浪費。水資源是醫(yī)院后勤保障的基礎(chǔ)，一旦水資源匱乏，勢必影響到整個醫(yī)院的運行。因此，如何引導(dǎo)醫(yī)院合理節(jié)約用水，已經(jīng)成為用水管理部門、用水單位乃至全社會共同關(guān)注的問題。

2 活動計劃擬定

本期活動時間為2020年5月-12月，每個階段均有專人負責(zé)。根據(jù)活動時間安排，P階段所占時長為34.38%，D階段所占時長為40.62%，C階段所占時長為15.62%，A階段所占時長為9.38%。

3 現(xiàn)況把握

3.1 改善前消毒供應(yīng)中心工作流程(圖1)

圖1 改善前消毒供應(yīng)中心工作流程

3.2 現(xiàn)況查檢

2020年6月3日-30日，圈員在醫(yī)院消毒供應(yīng)中心進行現(xiàn)場查檢。共計查檢28 d，累計用水消耗量為1 257 738 L，平均單日用水消耗量為44 919 L。其中，沖洗、終末漂洗、壓力蒸汽滅菌3個環(huán)節(jié)累計用水量達990 683 L，累計百分比為78.77%，根據(jù)80/20原則，為本期活動改善重點。

4 目標設(shè)定

目標值：消毒供應(yīng)中心單日用水消耗量為23 343 L。

設(shè)定理由：圈員從工作年資、學(xué)歷、主題改善能力3方面對本期活動圈能力進行測算，得出本期圈能力為60.98%。根據(jù)計算公式[7]，目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點×圈能力=44 919-44 919×78.77%×60.98%≈23 343。

5 解析

5.1 原因分析

全體圈員采用頭腦風(fēng)暴法，從人、機、料、法、環(huán)、測6方面，對“沖洗用水量大”“終末漂洗用水量大”“壓力蒸汽滅菌用水量大”進行分析，并繪制魚骨圖，見圖2、圖3、圖4。

圖2 消毒供應(yīng)中心沖洗用水量大的原因

圖3 消毒供應(yīng)中心終末漂洗用水量大的原因

圖4 消毒供應(yīng)中心壓力蒸汽滅菌用水量大的原因

5.2 要因分析

圈員以“5-3-1”評分法，對所有末端因素進行要因圈選，重要5分、一般3分、不重要1分，按照80/20原則，得分在32分及以上為要因。

選定“沖洗用水量大”的要因為：返洗量大、設(shè)備陳舊、工作安排不合理、殘膠難處理、預(yù)處理不規(guī)范、用水量無量化。

選定“終末漂洗用水量大”的要因為：返洗量大、使用頻繁、維修不及時、水龍頭出水方式單一、用水量無量化、濃水空排。

選定“壓力蒸汽滅菌用水量大”的要因為：工作安排不合理、使用頻繁、滅菌器規(guī)格型號單一、滅菌物品過期、包裝破損、清洗不徹底、冷凝水空排。

5.3 真因驗證

2020年7月13日-22日，圈員在醫(yī)院消毒供應(yīng)中心就3個改善重點的要因分別進行現(xiàn)場真因驗證。數(shù)據(jù)統(tǒng)計表明：返洗量大、工作安排不合理、設(shè)備陳舊是“沖洗用水量大”的真因；濃水空排、返洗量大、使用頻繁是“終末漂洗用水量大”的真因；冷凝水空排、工作安排不合理、使用頻繁是“壓力蒸汽滅菌用水量大”的真因。

為了精準靶向真因，2020年7月23日-25日圈員在消毒供應(yīng)中心再次對各崗護士進行現(xiàn)場追蹤，發(fā)現(xiàn)濃水空排、冷凝水空排、工作安排不合理、返洗量大、設(shè)備陳舊5項原因均會造成用水量增加，確定為問題真因。

6 對策擬定

全體圈員進行頭腦風(fēng)暴，針對5個真因分別提出相應(yīng)對策，并就每一對策的可行性、經(jīng)濟性、圈能力分別評分。評分方法：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共8人，總分120分，根據(jù)80/20原則，96分及以上為實施對策。見表1。

表1 消毒供應(yīng)中心單日用水消耗量大的對策擬定

根據(jù)對策共性，將19個對策整合成4大對策群組予以實施：(1)設(shè)計濃水回收利用裝置；(2)設(shè)計冷凝水回收利用裝置；(3)設(shè)計節(jié)水型用水系統(tǒng)；(4)優(yōu)化工作流程及用水設(shè)備管理系統(tǒng)。

7 對策實施與檢討

對策群組一：設(shè)計濃水回收利用裝置

對策實施：以濃水回收為目的，成立以圈長為主導(dǎo)、設(shè)備工程師與核心圈員全程參與的技術(shù)創(chuàng)新專項研發(fā)小組。小組成員深入現(xiàn)場，實地追蹤，挖掘節(jié)水潛力空間，追蹤發(fā)現(xiàn)：終末漂洗使用純化水由自來水經(jīng)過制水機制備，制水機制水率約50%，其余近一半濃水通過下水道直接排放，對自來水消耗量極大。對此，小組成員通過可行性分析確定技術(shù)方案：設(shè)計純水機反滲透濃水回收再利用裝置。具體實施方案如下：濃水回收再利用裝置將純水機產(chǎn)生的濃水集中存儲到濃水儲罐中，儲罐中的水通過壓力控制水泵經(jīng)濃水水龍頭流入用水單元，實現(xiàn)對濃水的回收再利用。經(jīng)檢測，回收濃水符合行業(yè)用水要求，可用于可復(fù)用器械、器具的沖洗和環(huán)境清潔。

效果：每日回收濃水量從改善前的0 L提高到改善后的21 000 L。

對策群組二：設(shè)計冷凝水回收利用裝置

對策實施：以冷凝水回收為目的，成立以圈長為主導(dǎo)、設(shè)備工程師與核心圈員全程參與的技術(shù)創(chuàng)新專項研發(fā)小組。小組成員深入現(xiàn)場，實地追蹤，挖掘節(jié)水潛力空間，追蹤發(fā)現(xiàn)：基于現(xiàn)有設(shè)備，高壓蒸汽滅菌器每啟用1次，會產(chǎn)生40 L冷凝水，結(jié)合當(dāng)前科室運行狀態(tài)，高壓蒸汽滅菌器平均每日啟用10次，每日會產(chǎn)生400 L冷凝水，全部通過下水道直接排放，對自來水消耗量極大。對此，小組成員通過可行性分析確定技術(shù)方案：設(shè)計滅菌器冷凝水回收再利用裝置。具體實施方案如下：滅菌器冷凝水回收再利用裝置將高壓蒸汽滅菌器產(chǎn)生的冷凝水集中存儲到冷凝水儲罐中，經(jīng)紫外線消毒處理后進入純化水儲罐中，以實現(xiàn)對冷凝水的回收再利用。經(jīng)檢測，回收冷凝水符合行業(yè)用水要求，可用于終末漂洗。

效果：每日回收冷凝水量從改善前的0 L提高到改善后的400 L。

對策群組三：設(shè)計節(jié)水型用水系統(tǒng)

對策實施：以提高回收濃水、冷凝水有效利用率為目的，成立以圈長為主導(dǎo)、設(shè)備工程師與核心圈員全程參與的技術(shù)創(chuàng)新專項研發(fā)小組。小組成員深入現(xiàn)場，實地追蹤，挖掘節(jié)水潛力空間，追蹤發(fā)現(xiàn)：現(xiàn)階段回收水存儲能力不足，為滿足制備水需求量，超存儲量的回收水仍需空排，導(dǎo)致回收水平均使用率不高(僅65%)，且現(xiàn)有回收水再利用管路為聚氯乙烯(Polyvinyl Chloride，PVC)管路，使用不便。對此，小組成員通過可行性分析確定技術(shù)方案：設(shè)計節(jié)水型消毒供應(yīng)中心用水系統(tǒng)。具體實施方案如下：增加回收水存儲罐容量，滿足回收水有效存儲需求；設(shè)計增壓泵，保證滿足用水環(huán)節(jié)出水壓力需求；各用水環(huán)節(jié)分設(shè)兩個水龍頭，分別為原水水龍頭和回收水水龍頭，優(yōu)先使用回收水；儲水罐安裝消毒機，保證用水質(zhì)量。經(jīng)檢測，回收濃水、冷凝水符合行業(yè)用水要求，可用于可復(fù)用器械、器具的沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗和衛(wèi)生清潔。

效果：濃水、冷凝水利用率從改善前的65%上升至改善后的100%。

對策群組四：優(yōu)化工作流程及用水設(shè)備管理系統(tǒng)

對策實施：(1)加強節(jié)點式管理，規(guī)范收送路徑，定時定點交接與收送，確保各環(huán)節(jié)銜接緊密、配合默契，在保障全院供給的前提下靈活安排工時。(2)增設(shè)崗位，安排專人負責(zé)手術(shù)室術(shù)后器械預(yù)處理及交接，提高預(yù)處理規(guī)范率，縮短交接時間。(3)制定同質(zhì)化培訓(xùn)方案，開展多途徑培訓(xùn)(對分易平臺、騰訊會議、問卷星、微信公眾號等)，確保培訓(xùn)參與率，并強化操作培訓(xùn)。(4)制作器械裝配圖譜，提高清洗質(zhì)量。(5)定期開展消毒供應(yīng)中心開放日活動，邀請相關(guān)科室參觀，宣講規(guī)范化預(yù)處理對于節(jié)約用水的意義。(6)實施“水龍頭革命”，嚴格管理各用水環(huán)節(jié)，堅持日巡查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。(7)完善消毒供應(yīng)中心用水設(shè)備管理機構(gòu)，健全設(shè)備維修管理系統(tǒng)，加強設(shè)備日常養(yǎng)護及預(yù)防性維修，確保關(guān)鍵設(shè)備正常運轉(zhuǎn)。

效果：清洗崗平均等候時間由改善前的36.2 min縮短到改善后的7.6 min；術(shù)后器械預(yù)處理合格率由改善前的66.3%提高到改善后的96.3%；每日返工清洗器械件數(shù)由改善前的19.2件降低到改善后的3.7件；用水設(shè)備“跑、冒、滴、漏”發(fā)生率由改善前的32.6%降低到改善后的5.3%；每周關(guān)鍵設(shè)備預(yù)防性維修率由改善前的11.2%提高到改善后的85.3%；用水設(shè)備平均維修周期由改善前的76.2 h縮短到改善后的10.5 h。

8 效果確認

(1)有形成果。2020年11月3日-30日，圈員在醫(yī)院消毒供應(yīng)中心進行現(xiàn)場查檢。共計查檢28 d，累計用水消耗量為619 525 L，平均單日用水消耗量為22 126 L，實現(xiàn)了預(yù)期目標。

(2)無形成果。所有圈員在解決問題能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、團隊凝聚力、積極性、品管手法、和諧度等方面，均較活動前明顯提升。

9 標準化

將有效對策予以標準化，形成以下標準化文件：(1)滅菌器冷凝水回收再利用裝置使用方法；(2)純水機反滲透濃水回收再利用裝置使用方法；(3)精密器械管理制度；(4)消毒供應(yīng)中心收送崗工作流程。

10 檢討與改進

活動檢討與改進見表2。

表2 降低消毒供應(yīng)中心單日用水消耗量品管圈活動檢討與改進

下一期活動主題：提高無菌物品儲存管理合格率。