安麗軍 馮青

摘要：股骨近端是良性骨病變的常見部位，包含多種病理類型，早期以髖部疼痛、腫脹為首發(fā)表現，由于股骨近端的解剖和功能特點，股骨近端腫瘤更容易發(fā)生病理性骨折，手術方法包括病灶清除，充分植骨及堅強固定，術前通過考慮病變部位特點，從而選用合理的內固定方式，達到較好的外科治療效果。

關鍵詞：股骨近端腫物、病理性骨折、內固定

股骨近端是良性骨病變最常見的解剖部位之一。良性病變包括多種病理類型，從靜態(tài)病變如纖維異常增生（FD）和單純性骨囊腫（SBCs）到具有局部侵襲性如骨巨細胞瘤（GCTS）和動脈瘤樣骨囊腫（ABCs）【1】。單純骨囊腫的病因尚不明確，但70%以上的單純骨囊腫發(fā)病于兒童，且95%以上的病變初始累及干骺端，所以有學者推斷，骨囊腫的形成可能與骨骼在快速生長時期部分骨化不良有關。另外在囊液內存在溶骨性，即促進骨吸收的成分，如前列腺素、白介素-1、及溶酶等。目前較為認可的病因理論是Cohen提出的骨內靜脈回流障礙學說，骨內靜脈回流障礙導致骨內高壓，增加破骨活性，致局部骨質破壞。纖維發(fā)育不良（FD）是一種以纖維骨性病變?yōu)樘卣鞯募膊」趋澜M織導致其皮層變寬變薄。根據其臨床特點，FD分為4種類型：單骨性型、多骨性型，McCune-Albright綜合征和Mazabraud綜合征。然而，當承重骨有局部侵襲性溶骨性病變時，病理性骨折的風險大大增加。并且當病變發(fā)展到中大型，尤其是病理性骨折時，慢性疼痛、異常行走和行動不便是常見的。動脈瘤樣骨囊腫是良性腫瘤，但仍具有侵襲性和破壞性的特點。股骨頸動脈瘤樣骨囊腫的發(fā)生率較低，占良性骨腫瘤的1%左右，年發(fā)病率為1.4/10萬，文獻報道以髖部疼痛、腫脹為首發(fā)臨床表現，主要癥狀為病理性骨折。雖然它可以累及身體的任何部位，但最常見的部位是股骨遠端干骺端和脛骨近端干骺端，其他常見的受累部位是股骨和肱骨近端干骺端和脊柱后部。骨巨細胞瘤（GCTS）是一種以局部侵襲骨質、具有溶骨活性的良性腫瘤，代表性的是發(fā)生在膝關節(jié)長骨骨骼成熟后骺或干骺端。GCTS占所有原發(fā)骨腫瘤的5%，良性骨腫瘤的20%，好發(fā)于30～50歲，少見于骨骼未成熟患者，女性略多見，85%發(fā)生于長骨干骺端，10%發(fā)生于中軸骨，5%發(fā)生于手足短骨。目前認為 GCT 多數具有局部侵襲性，多中心病灶發(fā)生率<1%，肺轉移發(fā)生率低于2%，多中心病灶可能是直接蔓延到相鄰骨或轉移，也可能多中心起源。

股骨近端由股骨頭、股骨頸、大粗隆和小粗隆組成。股骨近端承受垂直應力和剪式應力，發(fā)生腫瘤樣病變時，容易發(fā)生病理性骨折。由于股骨近端獨特的解剖和功能特點，與其他腫瘤相比，股骨近端腫瘤的治療更為復雜【2】。由于失去了正常的解剖結構，周圍組織受到腫瘤細胞的污染導致剩余的骨量的減少。預防性的固定即將發(fā)生的股骨近端骨折比固定實際的病理性骨折更有好處，包括損傷范圍更小、恢復更快、顯著緩解疼痛和恢復行走。然而，目前尚無診斷股骨近端良性病變即將發(fā)生的病理性骨折的標準。

手術切除腫瘤和瘤樣病變后，股骨近端缺損的修復和重建對于功能恢復尤為重要。這一區(qū)域的局部破壞造成皮質骨的削弱，增加了病理性骨折的風險。手術必須考慮以下幾點：充分植骨以重建缺損區(qū)，并牢固穩(wěn)定以防止隨后的病理性骨折或畸形，恢復骨完整性，充分根除病變以減少局部復發(fā)，預防并發(fā)癥【2】。根治性刮除加內固定可導致有限的剩余骨量和較差的血液供應，從而因骨不連、內翻畸形愈合和缺血性壞死而使預后復雜化，而輕微的刮除則與高復發(fā)率相關。股骨髓內釘對于股骨近端，特別是股骨粗隆下骨折是一種很好的固定選擇。它能提供股骨的長期穩(wěn)定并防止再骨折。髓內釘穿過頸部，并且頭部有一個穩(wěn)固抗旋刀片釘的固定，可以防止頸干角丟失。盡管髓內植入物是較好的選擇，但它們在年輕患者中的使用也有局限性。彈性釘或Ender釘不能防止骨折或畸形并且僅限于非常年輕的患者，并應在股骨尺寸允許的情況下盡快更換為髓內釘[3-4]。對于骨骺線開放的患者，解剖鋼板內固定更好，避免破壞骨骺線。人工全髖關節(jié)置換術可使患者早期下地負重，迅速緩解疼痛，下肢及髖關節(jié)功能恢復快，使患者早期恢復正常生活，提高生活質量。人工全髖關節(jié)置換術取出股骨頭后，骨窗足夠大，較普通開窗刮除更為徹底。另外，在病灶刮除后除需常規(guī)乙醇浸泡、高滲鹽水浸泡降低復發(fā)的可能性。對伴有股骨頸病理性骨折而導致股骨頭供血的差患者或股骨頭大面積病灶侵襲的患者，首次行刮除植骨+內固定術遠期股骨頭缺血壞死可能性大，需再次行人工全髖關節(jié)置換術。

綜上所述，股骨近端是骨良性腫瘤的好發(fā)部位，此部位病變畸形等改變了正常的強度和負重力線，容易導致病理性骨折。由于該部位的特殊性，股骨近端骨腫瘤是手術絕對適應證，手術目的是消滅病灶、增加強度、糾正下肢力線、治療和預防病理性骨折。

參考文獻：

[1]Liu H， Fang X， Yu Z， Lang Y， Xiong Y， Duan H. Surgical strategy for benign lesions in proximal femur： internal fixation or endoprosthetic replacement. Int Orthop. 2018ov;42（11）：2691-2698.

[2]Tong Z， Zhang W， Jiao N， Wang K， Chen B， Yang T. Surgical treatment of fibrous dysplasia in the proximal femur. Exp Ther Med. 2013 May;5（5）：1355-1358.

[3]Kushare IV， Colo D， Bakhshi H， Dormans JP. Fibrous dysplasia of the proximal femur： surgical management options and outcomes. J Child Orthop. 2014 Dec;8（6）：505-11.