閆研

肝臟是人體代謝的重要場(chǎng)所,是合成凝血因子的關(guān)鍵。它在體內(nèi)的止血和凝血過(guò)程中起著非常重要的作用。體內(nèi)14 種凝血因子中,除Ca2+和組織因子外,12 種由肝臟合成。同時(shí),肝臟可產(chǎn)生纖溶因子和纖溶抑制劑,可見(jiàn)肝臟對(duì)維持凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡非常關(guān)鍵。根據(jù)相關(guān)試驗(yàn)證明,90%的肝病患者出現(xiàn)一項(xiàng)或多項(xiàng)凝血功能異常,20%有出血癥狀［1］。四項(xiàng)凝血指標(biāo)(PT、APTT、TT、FIB)、D-D 和FDP 的檢測(cè)已成為臨床凝血時(shí)間的常規(guī)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)［2］。本文檢測(cè)和分析40 例肝病患者的凝血四項(xiàng)指標(biāo)和D-D、FDP,了解肝病患者的凝血指標(biāo)和纖維蛋白溶解的關(guān)系?，F(xiàn)將詳細(xì)結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2020 年6 月大化集團(tuán)有限責(zé)任公司醫(yī)院收治的40 例各類肝病患者為觀察組,再選取同期本院體檢健康者40 例為對(duì)照組。觀察組中男28 例,女12 例；年齡25～72 歲,平均年齡(57.2±10.8)歲；病程2～12年,平均病程(6.3±2.7)年；其中慢性肝炎患者16例,肝硬化患者12例,肝硬化失代償或肝功能衰竭患者12 例。對(duì)照組中男25 例,女15 例；年齡26～70 歲,平均年齡(55.8±10.1)歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符號(hào)2016年全國(guó)病毒性肝炎會(huì)議中修訂的關(guān)于肝病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①滿足以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者均了解研究項(xiàng)目?jī)?nèi)容,并簽署知情同意書(shū)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有嚴(yán)重腎功能不全；②其他自身免疫性疾??；③患有嚴(yán)重感染性疾病或腫瘤；④長(zhǎng)期使用抗凝藥物。

1.3 方法 兩組均通過(guò)靜脈采血于枸櫞酸抗凝劑真空管中,輕輕混合,抗凝劑與血液的比例為1∶9,離心力1500 g,離心10 min,每日質(zhì)控后檢測(cè),采用FranceSTA-R(E-VOLUTION)自動(dòng)加熱分析儀,所有檢測(cè)試劑均為原裝配套,整個(gè)檢測(cè)過(guò)程在1 h內(nèi)完成,所有操作嚴(yán)格按照儀器說(shuō)明書(shū)和試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄并比較兩組PT、APTT、FIB、TT、D-D 和FDP 水平及陽(yáng)性率,各指標(biāo)陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)：PT>14 s 記為陽(yáng)性；APTT>43 s 記為陽(yáng)性；TT>21 s 記為陽(yáng)性；FIB<2 g/L 或>4 g/L 記為陽(yáng)性；D-D>2 μg/ml 記為陽(yáng)性；FDP>5 μg/ml 記為陽(yáng)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PT、APTT、FIB、TT、D-D 和FDP 水平比較 觀察組PT、APTT、TT長(zhǎng)于對(duì)照組,FIB低于對(duì)照組,D-D 和FDP 高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組PT、APTT、FIB、TT、D-D 和FDP 水平比較()

表1 兩組PT、APTT、FIB、TT、D-D 和FDP 水平比較()

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.2 兩 組PT、APTT、FIB、TT、D-D 和FDP 陽(yáng)性率比較觀察組患者的PT、APTT、FIB、TT、D-D和FDP 陽(yáng)性率均明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組PT、APTT、FIB、TT、D-D 和FDP 陽(yáng)性率比較［n(%)］

3 討論

肝臟是合成多種凝血因子和蛋白質(zhì)的重要場(chǎng)所,當(dāng)肝臟發(fā)生變化時(shí),患者的凝血系統(tǒng)會(huì)引起慢性肝病的改變,這直接影響到肝病的進(jìn)展和肝功能的恢復(fù)。在過(guò)去會(huì)經(jīng)?？紤]這些患者有一種自我抗凝的形態(tài),然而,現(xiàn)有的研究證實(shí),抗凝血?jiǎng)┖痛倌緩綄?huì)在這類患者中改變,導(dǎo)致脆弱的凝血系統(tǒng)重新平衡,有時(shí)會(huì)導(dǎo)致血栓生成［4］。在慢性肝病患者中,凝血系統(tǒng)的變化可以導(dǎo)致雙向的血液變化［5］。出血主要包括食管靜脈曲張破裂出血和異位靜脈曲張破裂出血；靜脈曲張出血主要與肝硬化門(mén)脈高壓有關(guān),主要受力的影響,而不是異常的凝血途徑,就像血管破裂一樣。黏膜下靜脈出血主要與繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)有關(guān)。凝血主要包括門(mén)靜脈血栓形成、外周靜脈血栓形成和肝內(nèi)血栓形成。其中,門(mén)靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素包括內(nèi)臟系統(tǒng)的緩慢血流、高凝態(tài)、腫瘤和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,治療方法主要是藥物或手術(shù)。目前,預(yù)防和治療的重點(diǎn)是篩選和監(jiān)測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)群體。外周靜脈血栓形成的主要危險(xiǎn)因素是長(zhǎng)期臥床、肢體固定、頻繁住院等,抗凝治療效果有限。肝內(nèi)血栓形成主要包括微生物形成或可見(jiàn)的小血栓形成,它與肝內(nèi)缺血性損傷和星狀細(xì)胞的活化有關(guān),凝血系統(tǒng)的主要變化是蛋白質(zhì)C 和抗凝血酶合成的減少,以及內(nèi)皮衍生的血管性血友病因子(von willebrand)Ⅷ的增加。此外,纖溶系統(tǒng)可以調(diào)節(jié)血栓的重塑和分解。慢性肝病也影響促纖溶和抗纖溶,導(dǎo)致血栓形成或加速纖溶,導(dǎo)致彌漫性黏膜出血或傷口出血。肝病誘發(fā)的凝血功能低下的關(guān)鍵因素是無(wú)法生成凝血因子,另一些因素是：①肝細(xì)胞受損影響維生素K 濃度,導(dǎo)致凝血因子因維生素K 的缺乏無(wú)法起作用；②肝臟無(wú)法生成肝酶,導(dǎo)致FDP 濃度上升［6］；③凝血酶和纖溶因子的濃度偏低［7］。所以當(dāng)PT、APTT、TT上升,FIB下降時(shí),可提示肝功能喪失或肝功能衰竭更為明顯。此次研究證實(shí)了PT 是反映外源凝血因素的常見(jiàn)指標(biāo)；APTT 是反映內(nèi)源性凝血因子的常見(jiàn)指標(biāo)；TT 表示生產(chǎn)纖維蛋白的完成過(guò)程,當(dāng)FIB 下降時(shí),TT明顯上升［8］。低纖維蛋白血癥是導(dǎo)致肝炎的主要原因。當(dāng)FIB濃度<2.2 g/L時(shí),可以體現(xiàn)嚴(yán)重的肝病或凝血異常［9］。此次試驗(yàn)證實(shí)各種肝病患者的凝血指標(biāo)都有變化,均與健康對(duì)照組有顯著差異,可以證實(shí)肝病患者凝血各指標(biāo)(PT、APTT、TT)與健康人群比較會(huì)平均增加10～20 s,FIB濃度也減少,證明了病毒會(huì)侵襲肝細(xì)胞。因?yàn)楦斡不ǔ穆愿窝籽葑冃枰荛L(zhǎng)一段時(shí)間,當(dāng)患者的病情趨于穩(wěn)定時(shí),兩者之間的邊界不是很清楚。只有當(dāng)肝損傷進(jìn)一步加劇時(shí),肝硬化是失代償?shù)幕蚋闻K衰竭,凝血指標(biāo)明顯改變,PT>32 s,APTT>54 s,FIB<1.5 g/L 時(shí),患者才有不同程度的出血。D-D 是交聯(lián)凝血因子活化后形成的交聯(lián)纖維蛋白凝塊產(chǎn)生的降解產(chǎn)物,是二次纖維的特異性標(biāo)志物［10］。血栓疾病、妊娠、嚴(yán)重膿毒癥、肝病、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和實(shí)體瘤增加了D-D 的濃度［11］。FDP 反映了纖維蛋白溶解系統(tǒng)活動(dòng)的總體水平。D-D 的特殊性好但準(zhǔn)確性差,而FDP 的準(zhǔn)確性好但特殊性差,將它們聯(lián)合檢測(cè),就能準(zhǔn)確的診斷DIC。A2 型纖溶酶抑制物(A2-PI)主要由肝臟合成,在肝病患者中呈降低趨勢(shì),影響纖溶酶功能［12］,纖溶增加會(huì)導(dǎo)致FIB 濃度減少,而D-D、FDP 濃度明顯增加,會(huì)使患者有出血傾向。

綜上所述,凝血四項(xiàng)、D-D、FDP 聯(lián)合檢測(cè)可評(píng)價(jià)肝病患者的凝血狀態(tài),根據(jù)FIB、D-D、FDP 判斷是否繼發(fā)性纖溶亢進(jìn),為診斷、鑒別診斷、治療提供重要證據(jù),并幫助臨床對(duì)肝病的動(dòng)態(tài)觀察及預(yù)后進(jìn)行分析。