段玉坤，王瞡樂(lè)

（大同市第一人民醫(yī)院婦科，山西 大同 037000）

子宮肌瘤（uterinemyoma，UM）是女性常見(jiàn)的生殖器良性腫瘤之一，好發(fā)于30～50 歲女性，一般早期多無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，體檢檢出率較高[1]。研究顯示[2，3]，母體妊娠期應(yīng)用雌激素、初潮年齡小、未生育、晚育等都是子宮肌瘤的危險(xiǎn)因素，遺傳因素也參與該病的發(fā)生發(fā)展。細(xì)胞遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[4]，子宮肌瘤患者存在細(xì)胞遺傳學(xué)的異常幾率為25%～50%，主要包括7 號(hào)染色體部分缺失、12 號(hào)染色體重排以及12 和17 號(hào)染色體片段互換等。對(duì)于子宮肌壁間肌瘤是否需要手術(shù)治療，主要根據(jù)肌壁間肌瘤的大小、位置決定。如果患者肌壁間肌瘤體積較大，影響宮腔面積，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜面積增大，出現(xiàn)月經(jīng)量增多、貧血的癥狀，就需開(kāi)展手術(shù)切除[5，6]。另外，由于藥物治療效果較差，故臨床一般建議手術(shù)治療[4]。腹腔鏡與宮腔鏡均屬于微創(chuàng)手術(shù)方案，目前在子宮肌瘤的治療中應(yīng)用較為廣泛，但兩種術(shù)式對(duì)患者卵巢功能及妊娠結(jié)局的影響尚不明確。為此，本研究選擇我院2016 年5 月-2019 年8 月收治的73 例子宮壁間肌瘤患者為研究對(duì)象，分析不同治療方案對(duì)患者卵巢功能及妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取大同市第一人民醫(yī)院2016 年5 月-2019 年8 月收治的73 例子宮壁間肌瘤患者為研究對(duì)象，按照治療方案分為宮腔鏡組（36 例）和腹腔鏡組（37 例）。腹腔鏡組年齡26～37 歲，平均年齡（32.18±4.26）歲，肌瘤直徑2～5 cm，平均直徑（3.42±0.85）cm；病程5 個(gè)月～2 年，平均病程（1.52±0.47）年；其中單發(fā)肌瘤20 例，多發(fā)肌瘤16 例。宮腔鏡組年齡27～39 歲，平均年齡（31.82±4.34）歲；肌瘤直徑2.2～5.1 cm，平均直徑（3.54±0.71）cm；病程6 個(gè)月～1.9 年，平均病程（1.45±0.56）年；其中單發(fā)肌瘤18 例，多發(fā)肌瘤19 例。兩組年齡、肌瘤直徑、病程及肌瘤情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均符合子宮壁間肌瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②均經(jīng)陰道B 超或術(shù)后病理檢查明確診斷[6]；③均采用手術(shù)治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并子宮惡性病變、宮體過(guò)度前屈致使宮腔鏡無(wú)法順利置入及其他急性盆腔炎癥者；②合并嚴(yán)重心、肝、腎等疾病者；③合并凝血功能障礙者；④術(shù)后病理診斷明確為惡性腫瘤者；⑤存在精神障礙者。

1.4 方法

1.4.1 宮腔鏡組 患者入院后完善常規(guī)檢查，包括血、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、病毒四項(xiàng)、心電圖及胸片等檢查，排除手術(shù)禁忌證。月經(jīng)干凈后5 d 行手術(shù)治療，具體操作方法如下：患者取膀胱截石位，行硬膜外麻醉，麻醉滿意后開(kāi)始手術(shù)，會(huì)陰消毒，宮腔鏡下定位子宮壁間肌瘤位置，采用針狀電極依次切開(kāi)肌瘤被膜、肌層組織，然后注射縮宮素，使肌瘤瘤體向?qū)m腔內(nèi)凸起，然后采用宮腔鏡環(huán)狀分離肌瘤瘤體周?chē)酿つず徒M織，對(duì)于較小的瘤體，采用卵圓鉗夾起進(jìn)行鈍性剝離取出；較大的瘤體則需要進(jìn)行對(duì)稱(chēng)切除，交替切割，以保證完整地切除整個(gè)瘤體，減少不必要的創(chuàng)傷，完成后電凝止血并沖洗傷口，確定無(wú)出血點(diǎn)后完成手術(shù)，給予常規(guī)抗感染治療。

1.4.2 腹腔鏡組 患者入院后完善常規(guī)檢查，具體同宮腔鏡組。月經(jīng)干凈后5 d 手術(shù)，患者行全身麻醉，麻醉滿意后消毒鋪巾，行氣腹穿刺，設(shè)置壓力為12～14 mmHg，在臍部上緣做一觀察孔，置入腹腔鏡后進(jìn)行觀察，然后在臍部下方做2 個(gè)操作孔，分別置入器械。首先在子宮肌壁內(nèi)注入稀釋后垂體后葉素6 μg，然后使用單極電凝鉤縱向切口肌瘤瘤體，深度需達(dá)到瘤體核，抓鉗提拉瘤體使之分離，取出瘤體，將切除的肌瘤以旋切器旋切條狀取出或者直接以鉗夾取出；確定瘤體摘除干凈后采用3-0 可吸收線縫合內(nèi)膜層，2-0 吸收線縫合子宮肌層，1-0 吸收線縫合創(chuàng)口，完成后沖洗腹腔，縫合腹部創(chuàng)口，給予常規(guī)抗感染治療。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后疼痛程度）、術(shù)后3 個(gè)月月經(jīng)恢復(fù)情況（月經(jīng)期及月經(jīng)量評(píng)分）、卵巢功能（促卵泡生成素、黃體生成素及雌二醇水平）以及妊娠情況（術(shù)后首次妊娠時(shí)間及妊娠例數(shù)）。疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)定，總分0～10 分，分值越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。月經(jīng)量評(píng)分[7]：分為正常、現(xiàn)經(jīng)量＞2/3 既往月經(jīng)量、1/3 既往經(jīng)量≤現(xiàn)經(jīng)量≤2/3 既往經(jīng)量和現(xiàn)經(jīng)量＜1/3 既往經(jīng)量，依次記為10、15、20 和25 分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 對(duì)本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；宮腔鏡組術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間少于腹腔鏡組，術(shù)后疼痛程度評(píng)分低于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

2.2 兩組術(shù)后3 個(gè)月卵巢功能比較 兩組術(shù)后3 個(gè)月促卵泡生成素、黃體生成素及雌二醇水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后3 個(gè)月卵巢功能比較（±s）

表2 兩組術(shù)后3 個(gè)月卵巢功能比較（±s）

2.3 兩組術(shù)后3 個(gè)月月經(jīng)情況比較 宮腔鏡組術(shù)后3個(gè)月月經(jīng)期短于腹腔鏡組，月經(jīng)量評(píng)分低于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后3 個(gè)月月經(jīng)情況比較（±s）

表3 兩組術(shù)后3 個(gè)月月經(jīng)情況比較（±s）

2.4 兩組妊娠情況比較 隨訪顯示，宮腔鏡組患者術(shù)后首次妊娠時(shí)間為術(shù)后（8.02±1.74）個(gè)月，腹腔鏡組患者術(shù)后首次妊娠時(shí)間為術(shù)后（14.49±3.68）個(gè)月，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.412，P＜0.05）；宮腔鏡組24 例患者妊娠，占66.67%，腹腔鏡組22 例患者妊娠，占59.46%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.255，P＜0.05）。

3 討論

子宮壁間肌瘤周?chē)\(yùn)豐富，循環(huán)較好，一般肌瘤瘤體很少發(fā)生退變，因此大部分患者需要手術(shù)治療[8]。臨床上早期治療該病主要以子宮全切術(shù)或子宮次全切術(shù)為主，但近年來(lái)隨著二孩政策的開(kāi)放以及女性生育年齡的推遲，導(dǎo)致女性保留生育功能的需求逐年增長(zhǎng)，因此上述治療方案已逐漸不適于臨床[9]。腹腔鏡和宮腔鏡是目前應(yīng)用較為廣泛的微創(chuàng)手術(shù)方案，兩者均具有創(chuàng)傷小、疼痛程度輕、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，深受臨床醫(yī)生及廣大女性患者青睞。目前兩者相關(guān)手術(shù)研究已較為成熟，均取得良好的治療效果，并可滿足患者保留生育功能的需求。但兩種手術(shù)方法對(duì)患者術(shù)后卵巢功能以及妊娠結(jié)局影響的相關(guān)研究較少，且存在爭(zhēng)議[10-12]。為此，本次研究重點(diǎn)分析宮腔鏡與腹腔鏡手術(shù)治療子宮壁間肌瘤的應(yīng)用價(jià)值，比較不同治療方案對(duì)患者生理功能恢復(fù)及生育功能的影響。

目前，宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)與腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)均已發(fā)展成熟，其相對(duì)于傳統(tǒng)的子宮切除術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)[13]。本研究顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明臨床醫(yī)師熟練掌握兩種術(shù)式，另因納入患者的身體狀況基本一致，所以?xún)煞桨傅牟僮鲿r(shí)間比較接近。另一方面，宮腔鏡手術(shù)經(jīng)陰道開(kāi)展，術(shù)中不損傷患者體表[14]；而腹腔鏡手術(shù)僅在患者腹部作微小切口開(kāi)展治療，創(chuàng)傷也較小，因此兩組患者的出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），當(dāng)然也可能與本次研究樣本量較少有關(guān)。本次研究還顯示，宮腔鏡組患者術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間少于腹腔鏡組，術(shù)后疼痛程度評(píng)分低于腹腔鏡組，術(shù)后3 個(gè)月宮腔鏡月經(jīng)期短于腹腔鏡組，月經(jīng)量評(píng)分低于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)可能會(huì)對(duì)患者腹腔環(huán)境產(chǎn)生影響，導(dǎo)致患者術(shù)后排氣時(shí)間晚；同時(shí)，腹腔微環(huán)境改變也會(huì)影響患者的機(jī)體恢復(fù)[15]，因此其住院時(shí)間也相對(duì)略長(zhǎng)。此外，該術(shù)式可能在一定程度上也影響了患者月經(jīng)恢復(fù)情況，導(dǎo)致腹腔鏡組患者月經(jīng)量大且經(jīng)期持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。

隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后3 個(gè)月促卵泡生成素、黃體生成素及雌二醇水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但宮腔鏡組患者術(shù)后首次妊娠時(shí)間短于腹腔鏡組患者，妊娠率高于腹腔鏡組。說(shuō)明雖然兩種方法對(duì)患者卵巢功能的影響在3 個(gè)月后基本一致，但接受宮腔鏡手術(shù)的患者妊娠情況優(yōu)于腹腔鏡組，可能與宮腔鏡手術(shù)經(jīng)陰道完成、對(duì)患者整體創(chuàng)傷較小有關(guān)。

綜上所述，與腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)相比，宮腔鏡手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，可加快患者月經(jīng)及卵巢功能恢復(fù)，有效改善妊娠結(jié)局。