李晨愷，李濤，王學(xué)磊，張海寧

膝關(guān)節(jié)單髁表面置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty,UKA）是治療膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎的主要方法之一，活動(dòng)平臺(tái)單髁假體（Oxford，Zimmer Biomet,USA）是全球應(yīng)用最廣泛的單髁假體，已有超過40年的歷史，取得了良好的臨床效果。UKA的術(shù)后并發(fā)癥包括聚乙烯襯墊脫位、襯墊磨損、假體無菌性松動(dòng)、對(duì)側(cè)間室退變、感染等[1]。但在臨床中，早期股骨髁假體脫落較為罕見。目前，國內(nèi)外鮮見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

本文報(bào)道1例活動(dòng)平臺(tái)UKA術(shù)后早期股骨髁假體脫落的病例，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)UKA 術(shù)后假體無菌性松動(dòng)發(fā)生原因及治療方法，為臨床醫(yī)師對(duì)類似情況的預(yù)防和治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，55 歲，漁民，因“右膝關(guān)節(jié)突發(fā)疼痛伴交鎖1天”就診，患者15個(gè)月前因雙膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行雙側(cè)一期活動(dòng)平臺(tái)UKA 術(shù)（圖1），術(shù)后左膝關(guān)節(jié)恢復(fù)良好，功能滿意；右膝關(guān)節(jié)偶發(fā)輕微不適。術(shù)后4 周隨訪時(shí)查體雙膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，下肢力線可，右膝關(guān)節(jié)局部輕壓痛，X線片示雙膝關(guān)節(jié)假體位置良好。1 d 前患者訴“睡眠中”突發(fā)右膝關(guān)節(jié)疼痛伴交鎖，伴右膝關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限。疼痛出血后，患者即刻遵醫(yī)囑停止負(fù)重并及時(shí)入院治療。

圖1 患者初次UKA術(shù)前及術(shù)后X線片

1.2 術(shù)前檢查

患者輪椅入室，查體示右膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，前內(nèi)側(cè)可見長約8 cm切口愈合良好，皮膚顏色正常，局部皮溫正常，前內(nèi)側(cè)局部壓痛明顯，局部可捫及硬物。膝關(guān)節(jié)固定于屈曲30°，輕微活動(dòng)疼痛明顯。

影像學(xué)檢查：X線片示右側(cè)股骨內(nèi)側(cè)髁脫落至關(guān)節(jié)間隙，脛骨假體無明顯松動(dòng)跡象（圖2A、2B）。

圖2 患者翻修手術(shù)前后X線片

1.3 手術(shù)治療

入院后實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白等結(jié)果排除潛在感染可能，以及進(jìn)行心電圖、胸片等相關(guān)輔助檢查。排除手術(shù)禁忌，行右膝關(guān)節(jié)單髁假體翻修術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備全膝關(guān)節(jié)翻修假體及器械。

手術(shù)沿原前內(nèi)側(cè)切口進(jìn)入，術(shù)中見關(guān)節(jié)腔內(nèi)約80 ml淡紅色液體，股骨髁假體脫離股骨髁，橫于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙（圖3A），墊片仍在關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，取出股骨髁假體及墊片，大部分骨水泥粘附在股骨假體內(nèi)側(cè)面（圖3B），假體中央立柱無骨水泥殘留，少量骨水泥覆蓋股骨截骨面，股骨髁骨面未見明顯骨缺損（圖3C）。脛骨假體固定牢固，假體表面及聚乙烯墊片未見明顯磨損跡象。徹底清理股骨髁假體內(nèi)側(cè)面骨水泥，并用碘伏溶液浸泡股骨髁假體5 min。清理股骨髁上方軟組織及殘留骨水泥，用4 mm鉆頭打通立柱內(nèi)骨水泥栓（圖3D），取出立柱內(nèi)殘留骨水泥，股骨髁骨面和后髁面均細(xì)鉆鉆孔以利于骨水泥滲透（圖3E）。骨水泥涂抹股骨髁假體背面及骨面，安放原股骨假體固定牢固。3 mm墊片試模測試韌帶張力和關(guān)節(jié)松弛度、活動(dòng)度均滿意，安放原3 mm 聚乙烯墊片。再次測試關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性良好，假體無撞擊及脫位傾向。關(guān)閉切口。

圖3 翻修手術(shù)中情況

術(shù)后康復(fù)過程同初次UKA，當(dāng)天可以下地部分負(fù)重行走，次日開始股四頭肌肌力康復(fù)和活動(dòng)度訓(xùn)練。術(shù)后應(yīng)用第一代頭孢菌素1 d，口服Xa因子抑制劑2周，預(yù)防深靜脈血栓形成。定期門診隨訪。

1.4 臨床隨訪

術(shù)后4 周隨訪，可以無痛負(fù)重行走，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度0°～120°，X 線片示假體位置良好?；颊咝g(shù)后24個(gè)月無感染、深靜脈血栓、假體周圍骨折等并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

UKA 術(shù)后特異性并發(fā)癥包括聚乙烯襯墊脫位、襯墊磨損、撞擊、假體松動(dòng)等。其中，假體松動(dòng)約占特異性并發(fā)癥的6.6%～36.0%[2]，但由于股骨髁假體松動(dòng)導(dǎo)致的脫落較為罕見。Riebel等[3]對(duì)100例UKA早期股骨假體失敗原因的分析研究中，有12 例發(fā)生了股骨假體松動(dòng)，此外，有2 例發(fā)生了股骨假體移位。Song等[4]對(duì)活動(dòng)平臺(tái)單髁早期并發(fā)癥的研究中，僅有1例（1/100）發(fā)生了股骨假體松動(dòng)移位。

假體松動(dòng)發(fā)生與患者自身情況、假體設(shè)計(jì)與選擇、手術(shù)操作等因素有關(guān)：①患者自身情況：患者年輕、過度肥胖及膝內(nèi)翻畸形均與假體松動(dòng)的發(fā)生有關(guān)[5]。②假體設(shè)計(jì)與選擇：假體松動(dòng)的發(fā)生可能與假體設(shè)計(jì)有關(guān)，2 代Oxford 假體股骨側(cè)為單柱設(shè)計(jì)，易發(fā)生旋轉(zhuǎn)。同時(shí)，術(shù)中所用假體尺寸過小，容易增加假體下沉的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致假體松動(dòng)的發(fā)生[6]。③手術(shù)操作：術(shù)中截骨不精確導(dǎo)致假體不穩(wěn)定。此外，股骨髁假體外翻位放置，假體與骨面貼合不夠緊密，骨水泥固定強(qiáng)度不足。術(shù)后隨著假體的磨損，聚乙烯顆粒產(chǎn)生的骨溶解問題逐漸加重，也會(huì)導(dǎo)致假體松動(dòng)的發(fā)生[7-9]。④機(jī)械應(yīng)力：假體松動(dòng)的發(fā)生也與患者手術(shù)部位應(yīng)力增加有關(guān)。受應(yīng)力的作用患者假體將發(fā)生機(jī)械性下沉，隨著應(yīng)力的增加，假體下沉幅度將逐漸增加，最終導(dǎo)致假體松動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

本例患者術(shù)中見股骨髁假體內(nèi)側(cè)面較多骨水泥殘留，而股骨髁表面僅有少量骨水泥覆蓋，骨水泥上方少量纖維組織存留，股骨髁未見明顯骨缺損。考慮股骨髁假體脫落的原因可能為：①骨水泥固定強(qiáng)度不足，包括后髁骨水泥較少，骨面粗糙度不足，骨面殘留血液、纖維組織等；②術(shù)中所用股骨髁假體為單柱設(shè)計(jì)，抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力能力弱，在固定強(qiáng)度不足的情況下，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)，尤其是做盤腿等動(dòng)作時(shí)，外來的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力作用于股骨髁假體，可導(dǎo)致假體發(fā)生旋轉(zhuǎn)脫位。

針對(duì)股骨單髁假體松動(dòng)的治療方式有：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）和UKA[10,11]。TKA翻修為最常見的解決方法[12-15]，大部分翻修使用普通全膝假體即可完成[14]。一些研究報(bào)道，初次UKA 失敗患者接受TKA 翻修可獲得與初次TKA 患者相似的術(shù)后效果[16]。TKA 翻修并不是唯一選擇，對(duì)于滿足條件的患者，亦可進(jìn)行UKA 翻修。但在進(jìn)行UKA 翻修時(shí)，醫(yī)師應(yīng)具有豐富的UKA 手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并需要謹(jǐn)慎地選擇患者：骨表面良好，無大量骨缺損及術(shù)中有限的截骨（一般不大于12 mm）[17]，且術(shù)中操作應(yīng)輕柔，避免骨折發(fā)生。目前，假體松動(dòng)患者重新進(jìn)行UKA 翻修的病例較少，有研究報(bào)道，在UKA 失敗的病例中，僅有7%的患者接受了新的UKA 翻修[18]。2012 年澳大利亞登記處報(bào)道，在3359 例失敗的UKA 病例中，接受UKA 翻修的病例僅占8%[19]。Saragaglia 等[17]報(bào)道，33 例患者因假體松動(dòng)接受了UKA 翻修（93%為內(nèi)側(cè)間室），其中12%的患者為股骨髁假體松動(dòng)，患者術(shù)后功能良好。Epinette 等[19]關(guān)于UKA失敗進(jìn)行UKA翻修和TKA翻修的病例對(duì)照研究中，UKA 翻修組有4 例患者因股骨髁假體松動(dòng)而接受翻修，4 例患者術(shù)后效果良好，均無術(shù)中及術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生。研究者表示,由于UKA 對(duì)膝關(guān)節(jié)韌帶的保護(hù)，保留了膝關(guān)節(jié)正常的生物力學(xué)，通過謹(jǐn)慎地選擇合適的患者，UKA翻修較TKA翻修可使患者獲得更好的術(shù)后功能。本例患者由于術(shù)中發(fā)現(xiàn)股骨側(cè)骨面無明顯骨缺損，并且膝關(guān)節(jié)韌帶完好；并且由于患者一出現(xiàn)癥狀后，即刻叮囑其停止負(fù)重，因此未造成假體的磨損，所以采用UKA 原有假體進(jìn)行翻修，取得了較好的臨床效果。

假體松動(dòng)為UKA 術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，明確手術(shù)適應(yīng)證，以及規(guī)范、精細(xì)的手術(shù)操作可降低術(shù)后假體松動(dòng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)懷疑假體松動(dòng)的患者，結(jié)合病史和影像學(xué)檢查，大部分患者可以明確診斷。TKA 翻修并不是假體松動(dòng)的唯一治療方法，對(duì)于具有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，謹(jǐn)慎選擇合適的患者，UKA翻修亦是合適的選擇。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突