李勝濤，張強

根據(jù)聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署（Joint United Nations Programme on HIV/AIDS,UNAIDS）報告的數(shù)據(jù)，2020 年全球艾滋病病毒新發(fā)感染者為150 萬人，至2020 年底，全球現(xiàn)存活人類免疫缺陷病毒/獲得性免疫缺陷綜合征（human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome,HIV/AIDS）患者3770 萬，有2750 萬人正在接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（antiretroviral therapy,ART），俗稱“雞尾酒療法”[1]。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會疾病控制局發(fā)布的信息：截至2020年底，我國HIV陽性存活患者總數(shù)達(dá)105.3萬人[2]，形勢嚴(yán)峻。研究表明，由于HIV 陽性患者感染了HIV，加之抗病毒藥物的作用，股骨頭壞死非常常見，HIV 陽性患者股骨頭壞死發(fā)病率為0.4%～4.4%[3]，普通人群股骨頭壞死的發(fā)病率為0.010%～0.135%[4]。HIV陽性患者機(jī)體免疫功能低下，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）后并發(fā)癥的發(fā)生率和翻修率也顯著高于正常人群，尤其是在有靜脈藥物消耗史和低CD4+T 淋巴細(xì)胞計數(shù)的患者中，假體周圍感染（periprosthetic joint infection,PJI）的發(fā)生率和翻修率顯著增加[5]，且這類患者經(jīng)常病情較復(fù)雜：CD4+T淋巴細(xì)胞＜200個/μl，病毒載量高，免疫力低下，常合并貧血、低蛋白血癥，機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)差，抵抗力差，很多合并梅毒、結(jié)核、肝炎等疾病，合并如卡波氏肉瘤等機(jī)會性感染[6,7]，應(yīng)引起臨床骨科醫(yī)師的重視。本文對HIV陽性患者股骨頭壞死THA 后各種并發(fā)癥發(fā)生的情況進(jìn)行綜述。

1 手術(shù)部位感染（surgical site infection,SSI）

1.1 合并內(nèi)科疾病影響感染發(fā)生率

HIV陽性患者手術(shù)部位感染是THA的一種常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，HIV陽性與并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率的增加密切相關(guān)[8]。隨著治療方法的更新，更有效的高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒（highly active antiretroviral therapy,HAART）及更長效的藥物出現(xiàn)，HIV 與手術(shù)部位感染（surgical site infection,SSI）之間的關(guān)系仍不清楚，并且可能因其他病毒感染或共存疾病而復(fù)雜化[9,10]。有研究報道HIV 陽性患者常伴有營養(yǎng)不良，兩者相互影響，可導(dǎo)致術(shù)后切口感染等不良后果。Hicks 等[11]進(jìn)行的一項多中心回顧性研究表明，HIV陽性血友病患者進(jìn)行THA后手術(shù)切口部位感染發(fā)生率明顯增加，THA 后手術(shù)部位感染率達(dá)14.0%～28.6%。Lin 等[12]研究144 例接受THA 的HIV 陽性患者，其中16 例（11%）發(fā)生了圍手術(shù)期的手術(shù)部位感染，而發(fā)生感染的患者高密度脂蛋白水平較低，腰圍也較低。THA術(shù)后高血糖、糖尿病和SSI之間有很強的相關(guān)性[13-17]，一些潛在的胰島素抵抗與手術(shù)的生理刺激相結(jié)合可能有助于SSI的發(fā)展，盡管臨床上糖尿病發(fā)病率較低。

1.2 HIV陽性并伴有靜脈吸毒的患者感染率更高

HIV陽性患者尤其是靜脈吸毒患者THA術(shù)后早期感染發(fā)生率明顯升高。Habermann 等[18]對41 例HIV 陽性患者進(jìn)行了55 例次關(guān)節(jié)置換，其中血友病患者30 例，靜脈吸毒者7 例，平均隨訪81 個月（2～14年），發(fā)現(xiàn)THA 術(shù)后出現(xiàn)雙髖真菌性膿腫1 例，靜脈吸毒患者早期感染2例，THA后15個月感染性松動1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為12.7%。Lehman 等[19]對29 例HIV陽性或有靜脈吸毒史或兩者都有接受THA手術(shù)的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在28例接受THA的HIV陽性患者中，4例（14%）發(fā)生了感染；其中靜脈吸毒患者組的8個關(guān)節(jié)中有2個（25%）發(fā)生了感染。同時有靜脈吸毒史和HIV陽性患者的5個關(guān)節(jié)中有2個（40%）發(fā)生了深部感染，與其他接受THA的患者相比，有HIV陽性且靜脈吸毒史的患者更有可能發(fā)生深部感染。

2 PJI

2.1 晚期感染率

HIV 陽性患者THA 術(shù)后晚期感染的發(fā)生率很高，而且手術(shù)后功能結(jié)果會很差。Mahure 等[20]發(fā)現(xiàn)在合并感染HIV 和丙型肝炎病毒（hepatitis C virus,HCV）的患者中，THA 后圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險增加，且合并HCV感染可能導(dǎo)致接受THA治療的HIV陽性患者術(shù)后高并發(fā)癥發(fā)生率，包括破壞性PJI[9,21-24]。Dimitriou 等[25]對21 篇文章中包含的650 萬個關(guān)節(jié)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，發(fā)現(xiàn)PJI在HIV陽性患者中的發(fā)生率為7.6%，顯著高于陰性患者的發(fā)生率（3.3%）。Enayatollahi 等[10]在對來自25 篇文章中的722個THA進(jìn)行的系統(tǒng)回顧中報道，HIV陽性血友病患者的PJI 發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單純HIV 陽性患者。PJI的發(fā)生率分別為10.98%和2.28%。Falakassa 等[26]的研究發(fā)現(xiàn)HIV 陽性人群的PJI 發(fā)生率比早期文獻(xiàn)報道的感染率要低，考慮近年來HAART等抗病毒方案的改進(jìn)和抗生素的應(yīng)用降低了HIV陽性患者THA術(shù)后PJI發(fā)生率，這可能是造成試驗數(shù)據(jù)偏差的原因。

2.2 主要病原微生物

HIV陽性患者THA后PJI細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，革蘭氏陽性菌在PJI病例中是常見的致病菌，主要是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。并發(fā)膿毒癥患者的血液培養(yǎng)里除大量的革蘭氏陽性菌外甚至可見真菌感染，通常從關(guān)節(jié)腔穿刺、手術(shù)傷口分泌物、手術(shù)清創(chuàng)中獲得標(biāo)本進(jìn)而培養(yǎng)分離出微生物來確定細(xì)菌感染診斷。治療PJI 成功的關(guān)鍵是廣泛的外科清創(chuàng)和敏感的抗生素治療。Capogna 等[27]對69 例HIV 陽性患者中的38例（55%）和138例HIV陰性患者中的92例（67%）進(jìn)行1 年以上的隨訪發(fā)現(xiàn)，在HIV 陽性患者中，THA術(shù)后的PJI的感染率為4.40%，而對照組僅為0.72%，HIV 陽性患者組的感染發(fā)生率較對照組增加了6.22 倍。在HIV 陽性PJI 患者中，2 例患者的血培養(yǎng)結(jié)果顯示為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus,MRSA）。

3 機(jī)會性感染

3.1 口腔感染

HIV 陽性患者THA 術(shù)后口腔真菌、病毒和細(xì)菌等機(jī)會性感染發(fā)生率很高，這些感染還可能造成全身播散，甚至是致命的。隨著HAART 的出現(xiàn)，大多數(shù)文獻(xiàn)報道HIV 相關(guān)口腔病變的患病率降低至10%～50%。然而，長期使用HAART 對HIV 感染者的口腔健康狀況的記錄很少，Perla 等[28]的研究表明接受HAART 治療的HIV 陽性個體比非HAART 治療的HIV 陽性個體有更高的念珠菌攜帶率和更低的密度。在接受HAART 治療后股骨頭壞死的HIV 陽性患者中，口腔念珠菌?。╫ral candidiasis,OC）的風(fēng)險很大，是HIV 陽性患者THA 術(shù)后的早期并發(fā)癥之一。巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus,CMV）是醫(yī)源性和HIV 誘導(dǎo)的免疫抑制中常見的機(jī)會性感染。通常受累部位為胃腸道、視網(wǎng)膜和肺[29]。對于HIV陽性患者來說，行THA 等骨科手術(shù)則會大大增加CMV 的感染，導(dǎo)致口咽部的潰瘍性病變。

3.2 發(fā)熱

在HIV 感染的早期階段，發(fā)熱是HIV 陽性患者的一個常見癥狀。由于機(jī)會性感染的發(fā)生率隨HAART的應(yīng)用而急劇下降，因此應(yīng)考慮其他原因的發(fā)熱，如藥物熱?？鼓孓D(zhuǎn)錄病毒藥物、抗真菌藥物、白細(xì)胞介素、干擾素和血液制品都可引起發(fā)熱。THA 術(shù)后血腫的吸收同樣會導(dǎo)致體溫升高，特別是合并嚴(yán)重的機(jī)會性感染時體溫往往會達(dá)39℃以上。Greene等[30]對30例HIV陽性行THA的血友病患者進(jìn)行了研究，對之前沒有細(xì)菌感染的患者進(jìn)行了26 次THA 手術(shù)，有5 例患者術(shù)后出現(xiàn)異常發(fā)熱，但并未伴隨白細(xì)胞計數(shù)增加，體溫異常升高的患者術(shù)前CD4+T 淋巴細(xì)胞計數(shù)往往顯著降低。術(shù)前評估術(shù)后有感染風(fēng)險的患者的CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)提供了有關(guān)免疫能力的額外信息，有了這些數(shù)據(jù)，可以更準(zhǔn)確地估計HIV陽性患者的感染風(fēng)險。

3.3 肺部疾病

肺孢子菌肺炎（pneumocystis carinii pneumonia,PCP）是一種真菌感染，合并某些潛在疾病或正在接受免疫抑制藥物治療導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下的患者，發(fā)生PCP 的風(fēng)險更高，尤其是合并艾滋病的患者、接受移植的患者。Kildow等[9]研究發(fā)現(xiàn)HIV陽性患者尤其是合并丙型肝炎病毒感染的患者在THA術(shù)后30～90 d 發(fā)生肺炎的風(fēng)險和需要輸血的風(fēng)險明顯增加，這是因為丙型肝炎病毒感染除了導(dǎo)致嚴(yán)重的肝損傷外，還會損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致多種重要器官尤其是肺組織的系列損傷事件[21,31]。此外，研究表明，丙型肝炎病毒通過干擾主要組織相容性復(fù)合體-Ⅰ、Ⅱ類分子（major histocompatibility complexesclass Ⅰand Ⅱmolecules,MHC-Ⅰ、Ⅱ類分子）[32]的信號通路，明顯抑制免疫系統(tǒng)，從而顯著增加PCP 的發(fā)生。

4 其他并發(fā)癥

4.1 髖關(guān)節(jié)脫位，髖臼磨損，假體松動、下沉和假體周圍骨折

Novikov 等[33]對31 例（41 髖）HIV 陽性THA 患者進(jìn)行了回顧性研究，早期有2 例患者THA 術(shù)后進(jìn)行了翻修，其中1 例是無菌性松動，另外1 例是假體周圍骨折。在術(shù)后14年的隨訪中，共有5個髖（13.8%）THA后需要翻修手術(shù)，其中4個髖關(guān)節(jié)因無菌性松動并發(fā)癥進(jìn)行了翻修，1個髖關(guān)節(jié)因PJI進(jìn)行了翻修；這5 個髖最后一次翻修分別是在手術(shù)后89 個月、76 個月、68個月、14個月和6個月，此后這5個髖關(guān)節(jié)存活下來，沒有再次進(jìn)行翻修術(shù)。髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)常見的原因包括：假體選擇不當(dāng)或保留股骨距過短、過早負(fù)重、骨質(zhì)疏松、骨水泥聚合不均、骨水泥填充范圍不夠、假體材料不能與骨組織有機(jī)結(jié)合、假體磨損、微粒形成、骨溶解或感染及與手術(shù)者技術(shù)有關(guān)的因素。O'Neill等[34]對17篇報道HIV陽性患者因任何原因進(jìn)行翻修的THA總數(shù)的文章進(jìn)行了系統(tǒng)回顧與薈萃分析，發(fā)現(xiàn)在1506 例THA 患者中，共有117 例翻修，其中在4 篇納入文章中，HIV 陽性隊列的全因翻修率高于HIV 陰性隊列[27,35-37]，而3 篇文章報道，HIV陰性組的全因翻修率高于HIV陽性組[19.38,39]。相較于HIV陰性患者來說，HIV陽性股骨頭壞死患者因任何原因?qū)е略赥HA 術(shù)后翻修的發(fā)生率差異并不顯著，這表明HIV 陽性股骨頭壞死患者行THA，可以獲得與普通人相似的假體存活率。

4.2 靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism,VTE）

THA術(shù)后常見的并發(fā)癥之一是深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）及肺栓塞（pulmonary embolism,PE），研究表明HIV 陽性患者THA 術(shù)后DVT更為常見。Olson等[40]對比研究110例HIV陽性患者和240 例HIV 陰性患者THA 術(shù)后，發(fā)現(xiàn)HIV 陽性組VTE 的發(fā)生率為3.6%，HIV 陰性患者VTE 的發(fā)生率為0.4%。校正性別、吸煙、個人靜脈血栓栓塞史和關(guān)節(jié)置換的多變量后發(fā)現(xiàn)，HIV獨立地增加了VTE發(fā)生率達(dá)10 倍。HIV 陽性患者VTE 多發(fā)生于術(shù)后40 d（1～52 d），HIV 陰性患者VTE 多發(fā)生于術(shù)后3 d。HIV 陽性患者對DVT 和PE 的易感性高于平均人群水平，HIV 陽性被確定為圍手術(shù)期VTE 的獨立危險因素。

5 總結(jié)

許多研究已經(jīng)確定HIV 感染與股骨頭壞死的進(jìn)展有關(guān)，HIV感染已被確定為股骨頭壞死的潛在危險因素，可導(dǎo)致繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎等。HIV陽性人群發(fā)生股骨頭壞死的概率遠(yuǎn)大于普通人群，與HAART等治療方案也有關(guān)。THA是治療HIV陽性股骨頭壞死患者的有效方法，雖有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，但THA仍是HIV 陽性人群晚期股骨頭壞死最終的治療方案。圍手術(shù)期即刻開始抗病毒治療、提升患者機(jī)體的免疫能力、改善營養(yǎng)狀態(tài)、檢測并控制合并疾病、控制機(jī)會性感染等措施，可有效降低HIV 陽性股骨頭壞死患者行THA 后的并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量，獲得較為滿意的術(shù)后功能結(jié)果。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突