魯聞燕，章 丹，張雪夢(mèng)

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

阿爾茨海默病( Alzermer’s disease，AD) 是老年人中常見(jiàn)的癡呆類型，其患病率隨著年齡增加而增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)AD患者預(yù)計(jì)到2025年將超過(guò)1 000萬(wàn)，是世界上AD患者較多的國(guó)家[1-2]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者把研究重點(diǎn)由疾病的治療轉(zhuǎn)向?qū)μ岣呋颊呱|(zhì)量的研究上，把生命質(zhì)量作為有關(guān)臨床試驗(yàn)的結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)[3]。通過(guò)護(hù)理干預(yù)來(lái)提高患者的生活質(zhì)量是一種有效的抑制疾病的方法[4]。情境體驗(yàn)是通過(guò)創(chuàng)設(shè)與教學(xué)內(nèi)容相符合的具體場(chǎng)景，讓學(xué)生在虛擬情境下進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，并在角色演練中注重體驗(yàn)和感受，幫助學(xué)生準(zhǔn)確、迅速地理解教學(xué)內(nèi)容[5]，已廣泛應(yīng)用于教學(xué)中。本研究設(shè)計(jì)“情境體驗(yàn)式”照護(hù)模式，運(yùn)用于早中期AD患者的護(hù)理中，以改善其認(rèn)知功能和行為能力，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，批件號(hào)：(2021)倫審批第(0398)號(hào)。采用便利抽樣方法，選擇2019年5月至2020年5月醫(yī)院老年保健病區(qū)住院治療的50例AD患者作為研究對(duì)象，至研究結(jié)束時(shí)脫落3例，實(shí)際參與研究47例。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病學(xué)、 語(yǔ)言技能障礙和中風(fēng)研究所和《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4修訂版中AD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]，明確診斷為早中期AD的患者；能夠在缺少他人輔助幫助下自主參與聽(tīng)說(shuō)活動(dòng)，同時(shí)具備一定的語(yǔ)言交流能力；獲得患者或監(jiān)護(hù)人的知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因引起的認(rèn)知功能障礙和心、腦、肺、腎等臟器疾病的晚期患者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：由于疾病原因無(wú)法繼續(xù)治療者；出院、轉(zhuǎn)診者；干預(yù)過(guò)程中途主動(dòng)退出本研究者。本組47例，男30例，女17例；年齡66～82歲，平均(74.26±3.60)歲；文盲3例，小學(xué)6例，初中14例，高中16例，本科8例；AD分期：早期29例，中期18例；病程：0.5～5.0年，平均(2.18±0.97)年。

1.2 研究方法

1.2.1成立“情景體驗(yàn)式”照護(hù)小組

照護(hù)小組由3名主管護(hù)師組成，分別擔(dān)任組長(zhǎng)、主要指導(dǎo)者和記錄協(xié)助者。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)發(fā)出指令及協(xié)調(diào)工作，指導(dǎo)者負(fù)責(zé)指導(dǎo)和講解，記錄者負(fù)責(zé)記錄存在問(wèn)題。

1.2.2設(shè)計(jì)“情景體驗(yàn)式”主題場(chǎng)景及主要內(nèi)容

AD多漸進(jìn)式發(fā)展，疾病開(kāi)始表現(xiàn)為基本生活能力(大小便、吃飯、穿衣、洗澡、步行等)、應(yīng)用工具能力(打電話、購(gòu)物、乘車、洗衣、做家務(wù))下降，逐漸表現(xiàn)出認(rèn)知功能損傷。根據(jù)這一疾病特點(diǎn)，本研究運(yùn)用情景化設(shè)計(jì)手法設(shè)計(jì)5個(gè)主題場(chǎng)景及內(nèi)容，讓患者進(jìn)行反復(fù)體驗(yàn)，變被動(dòng)參與為融入其中的主動(dòng)參與。AD患者情景體驗(yàn)主題場(chǎng)景及內(nèi)容見(jiàn)表1。

表1 情景體驗(yàn)式主題場(chǎng)景及主要內(nèi)容

1.2.3訓(xùn)練方法

根據(jù)日常時(shí)間軸順序，安排患者進(jìn)入表1中不同的場(chǎng)景進(jìn)行體驗(yàn)：日常起床→服用藥物→簡(jiǎn)單家務(wù)→購(gòu)物及財(cái)務(wù)計(jì)算→使用通訊電器設(shè)備。每日1次，分3個(gè)階段進(jìn)行。協(xié)助強(qiáng)化階段(為期2周)：由照護(hù)小組組長(zhǎng)發(fā)出指令；指導(dǎo)者負(fù)責(zé)在每個(gè)步驟前給予患者引導(dǎo)、提醒及示范，患者體驗(yàn)結(jié)束后予以強(qiáng)化指導(dǎo)；記錄者負(fù)責(zé)記錄過(guò)程中需要強(qiáng)化的內(nèi)容。鞏固獨(dú)立階段(為期2周)：由照護(hù)小組組長(zhǎng)發(fā)出指令，指導(dǎo)者不再進(jìn)行提醒示范，只在旁負(fù)責(zé)確?；颊邉?dòng)作的安全性，記錄者負(fù)責(zé)記錄患者動(dòng)作環(huán)節(jié)是否有遺漏，體驗(yàn)結(jié)束后針對(duì)患者遺漏環(huán)節(jié)進(jìn)行強(qiáng)化指導(dǎo)。臨床觀察階段(為期1周)：鞏固獨(dú)立階段結(jié)束后，由照護(hù)小組組長(zhǎng)對(duì)患者進(jìn)行臨床觀察1周，對(duì)情景體驗(yàn)中存在或潛在的問(wèn)題予以糾正。

1.3 效果評(píng)價(jià)

在干預(yù)前、干預(yù)后5周由照護(hù)小組對(duì)患者進(jìn)行中文版阿爾茨海默病生命質(zhì)量測(cè)評(píng)量表 ( The Quality of Life-Alzermer’s Disease，QOL-AD) 和日常生活能力量表的評(píng)價(jià)。

1.3.1中文版QOL-AD

該量表主要評(píng)價(jià)患者生理功能、心理狀態(tài)和人際環(huán)境等領(lǐng)域[8]。該量表包括身體健康、精力狀況、情緒、居住情況、記憶力、與家人關(guān)系、婚姻狀況、與朋友關(guān)系、對(duì)自己整體感覺(jué)、做家務(wù)的能力、進(jìn)行娛樂(lè)活動(dòng)的能力、經(jīng)濟(jì)狀況、生活的整體情況共 13 項(xiàng)指標(biāo)，簡(jiǎn)單易懂，易于被患者接受。每項(xiàng)指標(biāo)包括“差”“一般”“ 好”“ 非常好”4個(gè)選項(xiàng)，分別賦分為 1分、2分、3分和4分，總分13～52分，得分越高說(shuō)明研究對(duì)象生活質(zhì)量越好[9]。

1.3.2日常生活能力量表

日常生活能力量表包括行走、吃飯、穿衣、 梳洗、洗澡、定時(shí)如廁6項(xiàng)為基本性日常生活能力，使用公共車輛、煮飯、做家務(wù)、吃藥、洗衣、購(gòu)物、打電話、處理自己錢物8項(xiàng)為工具性日常生活能力。每項(xiàng)以1～4級(jí)評(píng)分，1、2、3、4分分別代表自己完全可以做、有些困難、需要幫助、完全依賴別人，總分范圍為14～56分，<16分為正常，16～23分表示有輕微功能障礙，評(píng)分越高，說(shuō)明研究對(duì)象自理能力越差[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者干預(yù)前后中文版 QOL-AD得分比較

患者中文版QOL-AD總分及身體健康、精力狀況、情緒、記憶力、與家人關(guān)系、與朋友關(guān)系、對(duì)自己整體感覺(jué)、做家務(wù)的能力、進(jìn)行娛樂(lè)活動(dòng)的能力、生活的整體情況得分干預(yù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 患者干預(yù)前后日常生活能力量表得分比較

患者日常生活能力量表總分及基本性日常生活能力和工具性日常生活能力得分干預(yù)前后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 患者干預(yù)前后中文版 QOL-AD得分比較(n=47)

表3 患者干預(yù)前后日常生活能力量表得分比較(n=47)

3 討論

3.1 “情景體驗(yàn)式”照護(hù)模式有利于改善AD患者的認(rèn)知功能

有研究表明，認(rèn)知功能的影響因素不僅來(lái)源于個(gè)體間的差異，還來(lái)源于社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、自評(píng)健康、休閑活動(dòng)參加、社交活動(dòng)等[11]。中文版QOL-AD得分可反映生理功能、心理狀態(tài)和人際環(huán)境等領(lǐng)域，提示中文版QOL-AD得分可以側(cè)面反映患者認(rèn)知功能水平。本研究結(jié)果顯示，患者中文版QOL-AD總分及身體健康、精力狀況、情緒、記憶力、與家人關(guān)系、與朋友關(guān)系、對(duì)自己整體感覺(jué)、做家務(wù)的能力、進(jìn)行娛樂(lè)活動(dòng)的能力、生活的整體情況得分干預(yù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明“情景體驗(yàn)式”照護(hù)模式有利于改善AD患者生活質(zhì)量，提高其身體健康及參加休閑活動(dòng)、社交活動(dòng)能力，也從側(cè)面反映了該照護(hù)模式有利于改善AD患者的認(rèn)知功能。分析原因，該“情景體驗(yàn)式”照護(hù)模式所設(shè)計(jì)的體驗(yàn)場(chǎng)景，讓患者身臨主題場(chǎng)景中，有利于患者主動(dòng)去分析、判斷、選擇，去尋求解決問(wèn)題的最佳方案，這一系列活動(dòng)就是患者主動(dòng)構(gòu)建認(rèn)知的過(guò)程。在一系列連續(xù)的活動(dòng)中，患者完成一個(gè)動(dòng)作后，馬上進(jìn)入下一個(gè)相關(guān)場(chǎng)景的動(dòng)作，使患者的認(rèn)知與具體情景發(fā)生相互作用，構(gòu)建連續(xù)的認(rèn)知過(guò)程。同時(shí)在情景體驗(yàn)中存在現(xiàn)場(chǎng)態(tài)勢(shì)多變的實(shí)際情況，有利于強(qiáng)化患者的應(yīng)變和反應(yīng)能力，培養(yǎng)患者運(yùn)用自身的認(rèn)知去解決實(shí)際的問(wèn)題，進(jìn)而改善AD患者的認(rèn)知功能。

3.2 “情景體驗(yàn)式”照護(hù)模式有利于改善AD患者的行為能力

日常生活能力量表包括基本性日常生活能力和工具性日常生活能力兩項(xiàng)，含概了衣、食、住、行、個(gè)人衛(wèi)生等基本動(dòng)作和技巧，是人們獨(dú)立生活行為能力的體現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，患者日常生活能力量表總分及基本性日常生活能力和工具性日常生活能力得分干預(yù)前后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明“情景體驗(yàn)式”照護(hù)模式有利于改善AD患者的日常生活能力，同時(shí)側(cè)面反映了該照護(hù)模式有利于改善AD患者的行為能力。分析原因，“情景體驗(yàn)式”照護(hù)模式中主題場(chǎng)景不僅停留在患者的聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)上，而且運(yùn)用情景化的設(shè)計(jì)手法，提供認(rèn)知體驗(yàn)的主題場(chǎng)景，通過(guò)患者的切身體驗(yàn)，強(qiáng)化加深患者的記憶層次，彌補(bǔ)與實(shí)踐生活脫節(jié)的弊端，從而改善患者生活自理能力。主題場(chǎng)景營(yíng)造出真實(shí)的生活場(chǎng)景，患者在貼近現(xiàn)實(shí)生活的環(huán)境中訓(xùn)練，從而鍛煉其全面性、連續(xù)性的行為能力。傳統(tǒng)的護(hù)理指導(dǎo)主要是護(hù)士講、做，患者被動(dòng)的聽(tīng)、學(xué)，這種指導(dǎo)方法枯燥乏味，易遺忘，效果不理想，而在“情景體驗(yàn)式”護(hù)理中，患者在特定的生活主題空間中接受指導(dǎo)和練習(xí)，切身感受明顯，與指導(dǎo)者互動(dòng)交流多，能形成較為持久的記憶，同時(shí)將記憶轉(zhuǎn)變?yōu)樾袨?，進(jìn)而提高患者的行為能力。