陳穎勇，張正敏，左倩倩，高鈺琳

(南方醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣州 510515)

認(rèn)知衰弱指老年人在排除了阿爾茨海默病或其他類型癡呆后，同時(shí)出現(xiàn)身體衰弱和認(rèn)知受損的異質(zhì)性臨床表現(xiàn)[1]。2015年，Ruan等[2]將認(rèn)知衰弱分為可逆性認(rèn)知衰弱(reversible cognitive frailty，RCF)和潛在可逆性認(rèn)知衰弱(潛在RCF)。RCF是指衰弱/衰弱前期患者在無(wú)認(rèn)知障礙的前提下，出現(xiàn)個(gè)體自我報(bào)告的主觀認(rèn)知下降(subjective cognitive decline，SCD)[3]。SCD是輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment，MCI)的前驅(qū)期，是預(yù)防認(rèn)知損傷二級(jí)靶點(diǎn)的最佳選擇[4]。針對(duì)意大利社區(qū)人群的縱向研究，證實(shí)RCF較潛在RCF在預(yù)測(cè)全因死亡率和癡呆更具優(yōu)勢(shì)[5]。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于RCF的研究尚不完善，可防可控的影響因素仍不明確。本研究旨在了解廣州市某社區(qū)老年人RCF檢出率，分析影響因素，為開(kāi)展RCF的三級(jí)預(yù)防和健康管理提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 據(jù)橫斷面研究樣本量計(jì)算公式，患病率P=11.18%[5-6]，容許誤差d=0.05，α=0.05，考慮10%的脫落率，樣本量至少為170名。2020年8月至2021年2月，便利選取廣州市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心212名體檢老年人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：居住社區(qū)時(shí)間6個(gè)月以上；年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病、重度軀體疾病者(如心肝腎功能失代償)；衰弱且認(rèn)知障礙者；嚴(yán)重視力、聽(tīng)力障礙者；癡呆；拒絕參與本研究者。212名老年人中，男85名、女127名；年齡60～91歲，平均(68.52±4.71)歲；受教育年限0～17年，平均(9.89±3.50)年。本研究獲南方醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)(南醫(yī)倫審[2020]第18號(hào))。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 (1)一般情況，包括年齡、性別、職業(yè)、受教育年限、月收入、婚姻狀況、居住方式、醫(yī)療保險(xiǎn)、吸煙、飲酒、體育鍛煉情況、自評(píng)睡眠質(zhì)量、夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)、日間精神狀態(tài)、智力活動(dòng)、社交活動(dòng)、慢性疼痛、跌倒史、自評(píng)生活滿意度、健康自評(píng)。(2)營(yíng)養(yǎng)情況。采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定量表(short-form mini-nutritional assessment,MNA-SF)[7]測(cè)評(píng)，包括6個(gè)條目，即近3月體重變化(0～3分)、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)(0～3分)、應(yīng)激(0～2分)、活動(dòng)能力(0～2分)、精神疾病(0～2分)、進(jìn)食情況(0～2分)?？偡?～14分，12～14分為營(yíng)養(yǎng)良好，≤11分為營(yíng)養(yǎng)不良。該量表Cronbanch’s α系數(shù)0.843。(3)日?；顒?dòng)能力。采用工具性日?；顒?dòng)能力量表(instrumental activities of daily living scale,IADL)[8]測(cè)評(píng)，包括購(gòu)物、備餐、整理家務(wù)、洗衣、乘坐交通工具、使用電話、服藥、理財(cái)8個(gè)條目。各條目0或1分，分?jǐn)?shù)越高表示個(gè)體獨(dú)立生活能力越強(qiáng)，8分為正常，≤7分為受損。IADL重測(cè)信度0.950，Cronbach’s α系數(shù)0.838。(4)家庭功能。采用家庭關(guān)懷度指數(shù)量表(family care index questionnaire,APGAR)[9]測(cè)量個(gè)體對(duì)家庭功能的主觀滿意度。包括適應(yīng)、合作、成長(zhǎng)、情感、親密度5個(gè)條目，采用3級(jí)評(píng)分法，“經(jīng)?！庇?jì)2分，“有時(shí)”計(jì)1分，“很少”計(jì)0分?？偡?～10分，7～10分為家庭功能良好，4～6分為家庭功能中度障礙，≤3分為嚴(yán)重障礙。該量表Cronbach’s α系數(shù)0.857。

1.2.1.2 RCF篩查 (1)衰弱篩查。采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)《衰弱評(píng)估專家共識(shí)》中的Fried衰弱表型(Frailty phenotype，F(xiàn)P)[10]測(cè)評(píng)，包括意外出現(xiàn)體重下降、步速減慢、握力降低、體力活動(dòng)減少、疲乏5個(gè)條目。總分0～5分，0分為無(wú)衰弱、1～2分為衰弱前期、3～5分為衰弱。(2)認(rèn)知功能篩查。本研究采用三個(gè)量表進(jìn)行篩查。①蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)。采用張立秀等[11]的中文版，包括視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語(yǔ)言、抽象思維、延遲記憶、定向力8項(xiàng)認(rèn)知領(lǐng)域?？偡?0分，受教育年限≤12年則加1分，得分越高則表示認(rèn)知功能越好，14～25分為MCI，≥26分為正常。重測(cè)信度0.857，Cronbach’s α系數(shù)0.818。②臨床癡呆評(píng)定量表(clinical dementia rating，CDR)。采用孫蕓等[12]改良的CDR中文版。通過(guò)與老年人交談進(jìn)而評(píng)估認(rèn)知受損程度，包括記憶力、定向力、判斷和解決問(wèn)題能力、社交能力、家庭生活與興趣、個(gè)人自理能力6個(gè)方面，以記憶為主導(dǎo)，結(jié)合其余5項(xiàng)綜合打分?？偡?～3分，0分為正常，0.5分為可疑癡呆，1、2、3分分別為輕、中、重度癡呆。該量表Cronbach’s α系數(shù)0.84。③主觀認(rèn)知情況。主觀認(rèn)知情況通過(guò)單條目進(jìn)行篩查。客觀神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)無(wú)明顯的認(rèn)知功能損害(CDR=0，MoCA≥26分)，但個(gè)體主觀上感覺(jué)與先前正常狀態(tài)相比，記憶力或認(rèn)知功能持續(xù)下降，且與急性事件(如突發(fā)/診斷重大疾病等)無(wú)關(guān)[3]，則認(rèn)定為主觀認(rèn)知下降(subjective cognitive decline，SCD)。本研究中，將Fried衰弱表型評(píng)為1～5分，伴有SCD，排除精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、癡呆以及藥物等引起的認(rèn)知下降，判定為RCF[1-2]。

1.2.1.3 體檢相關(guān)指標(biāo) 包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、血紅蛋白、白細(xì)胞、空腹血糖、慢性病數(shù)量、服藥數(shù)量、BMI、腹圍、中醫(yī)體質(zhì)。

1.2.2 資料收集方法 兩名護(hù)理研究生經(jīng)培訓(xùn)考核后，運(yùn)用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行面對(duì)面施測(cè)。征得本人同意并簽字后，于安靜的談話室收集資料。對(duì)老年人提出的疑問(wèn)給予耐心、不加暗示的解釋。共發(fā)放問(wèn)卷212份，回收有效問(wèn)卷212份，有效回收率為100%。體檢相關(guān)指標(biāo)從居民健康檔案中提取。

2 結(jié)果

2.1 RCF的現(xiàn)狀 212名老年人中RCF 42例(19.81%)。非RCF的170名老年人中，無(wú)衰弱且無(wú)認(rèn)知障礙114名，僅有MCI 52名，僅有衰弱4名。

2.2 社區(qū)老年人RCF的單因素分析 不同性別、受教育年限、職業(yè)、居住方式、月收入、婚姻狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)、吸煙、飲酒、腰圍、BMI、智力活動(dòng)、社交活動(dòng)、夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)、跌倒情況、血脂四項(xiàng)水平、血紅蛋白水平、白細(xì)胞水平、空腹血糖、中醫(yī)體質(zhì)、家庭功能的社區(qū)老年人，其RCF患病率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，不同年齡、體育鍛煉情況、自評(píng)睡眠質(zhì)量、日間精神狀態(tài)、慢性疼痛、慢性病數(shù)量、服藥數(shù)量、健康自評(píng)情況、生活滿意度自評(píng)情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、IADL的老年人，其RCF患病率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。本研究?jī)H列出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，見(jiàn)表1。

表1 社區(qū)老年人RCF患病率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目[N=212 ,n(%)]

2.3 社區(qū)老年人RCF影響因素的Logistic回歸分析 以是否發(fā)生RCF為因變量，以單因素分析篩選出的11項(xiàng)因素為自變量，其中健康自評(píng)以“好”為參照并設(shè)置啞變量[ X1=一般(0，1)、X2=差(0，1)]，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，慢性病數(shù)量、IADL、日間精神狀態(tài)、年齡和體育鍛煉是社區(qū)老年人RCF的影響因素(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 社區(qū)老年人RCF影響因素的Logistic回歸分析(N=212)

3 討論

3.1 社區(qū)老年人可逆性認(rèn)知衰弱發(fā)生率較高 本研究結(jié)果表明，廣州市某社區(qū)老年人RCF的患病率為19.81%，高于國(guó)外RCF的回顧性研究報(bào)道(2.5%)[5]。分析其原因，可能與國(guó)外RCF調(diào)查僅納入衰弱期(Fried評(píng)分>3分)，排除衰弱前期(35.86%)人群，使得檢出率偏低有關(guān)。衰弱與認(rèn)知損害在老年人中交互作用并形成惡性循環(huán)，RCF作為認(rèn)知衰弱的前驅(qū)期，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早干預(yù)[13]。RCF作為可逆、可控的老年綜合征，指導(dǎo)進(jìn)行體育鍛煉、認(rèn)知訓(xùn)練、保持健康生活及飲食習(xí)慣等健康教育和多模式干預(yù)，有望改善老年人身體機(jī)能，提高對(duì)抗疾病的能力[2]。

3.2 社區(qū)老年人可逆性認(rèn)知衰弱的影響因素分析

3.2.1 患多種慢病、IADL受損是社區(qū)老年人RCF的風(fēng)險(xiǎn)因素 本研究表明，患多種慢病增加RCF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(OR=4.314)。多病共存會(huì)降低機(jī)體生理儲(chǔ)備，長(zhǎng)期慢性應(yīng)激源過(guò)載將導(dǎo)致穩(wěn)態(tài)失衡或衰弱[14]，而患慢性病的中老年人SCD檢出率也更高[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，難以“獨(dú)立完成所有的購(gòu)物需求”，是RCF老年人報(bào)告最多的問(wèn)題，可能原因是老年人能基本勝任買菜或日常生活用品的采購(gòu)，但體力下降使重大購(gòu)物決策的自我效能不足，學(xué)習(xí)能力退化也導(dǎo)致難以融入網(wǎng)購(gòu)時(shí)代。另外，IADL的下降可能先于客觀認(rèn)知障礙，SCD階段剩余的早期認(rèn)知儲(chǔ)備難以協(xié)調(diào)多項(xiàng)認(rèn)知功能以應(yīng)對(duì)復(fù)雜的IADL項(xiàng)目，所以SCD人群進(jìn)行IADL篩查至關(guān)重要[16]。可見(jiàn)，患多種慢病、IADL受損是老年人衰弱與SCD的共同危險(xiǎn)因素，建議社區(qū)護(hù)士在老年人體檢中加強(qiáng)IADL評(píng)估，鼓勵(lì)老年人堅(jiān)持力所能及的日?；顒?dòng)以延緩認(rèn)知退化，積極治療和控制共患病，以減少RCF的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2 日間精神狀態(tài)差、增齡是社區(qū)老年人RCF的風(fēng)險(xiǎn)因素 本研究顯示，日間精神狀態(tài)差增加RCF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(OR=3.697)，與認(rèn)知衰弱相關(guān)研究[17]結(jié)論一致。首先，睡眠障礙作為潛在應(yīng)激事件使白介素等炎癥因子表達(dá)增加，可能導(dǎo)致衰弱。其次，日間精神狀態(tài)對(duì)早期認(rèn)知功能下降也有預(yù)測(cè)價(jià)值[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，≥70歲的老年人RCF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.651倍，與上海地區(qū)調(diào)查[6]結(jié)果相近。隨年齡增長(zhǎng)，個(gè)體生理功能不可避免地下降。同時(shí)，生理性腦老化、腦萎縮，加之腦白質(zhì)疏松超越正常范圍，加速認(rèn)知衰弱進(jìn)程[19]。因此，應(yīng)注重老年人睡眠狀況的問(wèn)診，開(kāi)展針對(duì)性干預(yù)，對(duì)高齡人群更應(yīng)警惕RCF風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.3 體育鍛煉是社區(qū)老年人RCF的保護(hù)因素 本研究顯示，參加體育鍛煉的老年人，RCF罹患風(fēng)險(xiǎn)更低(OR=0.419)。體育鍛煉尤其是多組分運(yùn)動(dòng)(抗阻訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)等)作為非藥物干預(yù)最有效的手段，能改善衰弱老年人的認(rèn)知、身體功能和心理健康[20]。可能原因是，運(yùn)動(dòng)減少與年齡相關(guān)的氧化損傷及慢性炎癥，改善線粒體功能和肌肉整體機(jī)能，從而維持生理系統(tǒng)適應(yīng)性，減少衰弱風(fēng)險(xiǎn)。此外，運(yùn)動(dòng)能通過(guò)增加腦部血液循環(huán)、調(diào)節(jié)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子等機(jī)制重塑腦功能，延緩SCD乃至認(rèn)知障礙[21]。故在社區(qū)中組織形式多樣的體育鍛煉活動(dòng)有助于減緩認(rèn)知衰弱的發(fā)生。

4 小結(jié)

廣州市社區(qū)老年人RCF患病率較高，患多種慢病、IADL受損、日間精神狀態(tài)差及增齡會(huì)增加RCF風(fēng)險(xiǎn)，而體育鍛煉起保護(hù)作用。鑒于RCF病理進(jìn)程的可逆可控和對(duì)老年人不良結(jié)局的影響，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視對(duì)RCF的早期篩查，在體檢中傾聽(tīng)老年人主訴，評(píng)估工具性日?；顒?dòng)能力并進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，以降低RCF發(fā)生率，促進(jìn)健康老齡化。由于時(shí)間、人力限制，本研究便利選取某社區(qū)212名體檢老年人，可能存在選擇偏倚，未來(lái)將多階分層隨機(jī)抽樣進(jìn)一步研究。