孫慧，陳如靜，倪亮亮

(鹽城市第三人民醫(yī)院 心內(nèi)科，江蘇 鹽城224001)

經(jīng)橈動脈冠脈介入術(shù)(trans radial coronary intervention，TRI)廣泛應(yīng)用于冠狀動脈硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)診治中[1]，術(shù)后穿刺點(diǎn)的壓迫止血是護(hù)理工作的重點(diǎn)[2]。目前，臨床上常用氣囊橈動脈壓迫器壓迫止血。該壓迫器在使用時充氣球囊對準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，作用力集中，環(huán)繞的支撐板呈凹面設(shè)計與手腕皮膚存在一定空間，能有效止血的同時保證靜脈回流，其氣囊注氣一般為13～15 ml[3]。由于患者腕部結(jié)構(gòu)差異、操作者手法及固定松緊不一等原因，可能造成即使注入同等量氣體，產(chǎn)生的壓力是不一致的；同時，患者血壓、出凝血、血管形態(tài)差異，對止血壓力的需求也不一致，從而導(dǎo)致止血效果差異。郭俊等[4]報道了各種壓迫并發(fā)癥的發(fā)生，如腫脹、疼痛、麻木、橈動脈閉塞等，嚴(yán)重時可出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。國外研究[5]表明，止血過程中應(yīng)限制施加壓力，以最小壓力達(dá)到最好止血效果。為尋求更為合適的止血壓力，我科采用個性化控壓注氣，有效達(dá)到了止血效果，并減少了穿刺局部相關(guān)并發(fā)癥，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年6月至2020年6月，便利抽樣法選取在某三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科住院行TRI，且術(shù)后使用氣囊橈動脈壓迫器止血的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)首次行右側(cè)TRI，Allen試驗(yàn)陽性，尺動脈和橈動脈間存在良好的側(cè)支循環(huán)；(3)血小板計數(shù)、出凝血功能正常；(4)患者愿意合作并簽署知情同意書，有正常理解能力和表達(dá)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)被診斷患有惡性腫瘤或其他惡性疾??；(2)合并嚴(yán)重的肝、腦、腎等器官功能障礙；(3)正在參與其他同類研究。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后血壓低于90/60 mmHg或高于180/100 mmHg；(2)一次橈動脈穿刺未成功；(3)發(fā)生嚴(yán)重的全身并發(fā)癥；(4)研究過程中自動退出本研究。

共納入患者280例，按擇期手術(shù)順序分為對照組(n=139)和觀察組(n=141)，兩組在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、術(shù)前基礎(chǔ)血壓、抗凝藥物的使用、血小板計數(shù)、凝血酶原時間等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

所有患者術(shù)中均使用普通肝素作為抗凝劑，根據(jù)指南[6]推薦的劑量，即在不聯(lián)合使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑時，給予70～100 U/kg靜脈推注，在聯(lián)合使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑時，給予50～70 U/kg靜脈推注。所有患者均知情同意，該研究通過醫(yī)院倫理委員會審批(倫理審批號為YK2015121)。

表1 兩組患者的一般情況(N=280)

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 觀察組 TRI術(shù)畢，使用氣囊橈動脈壓迫器(日本泰爾茂)壓迫止血，并采用個體化控壓注氣方法。護(hù)士退出鞘管2～3 cm時，將壓縮球囊中心的綠色標(biāo)記對準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，用可調(diào)鎖扣把帶子固定在手腕上。安慰患者，測量患者術(shù)側(cè)橈動脈有創(chuàng)血壓收縮壓，間隔1 min再次測量，若2次測量結(jié)果相差不超過 4 mmHg則取2次測量結(jié)果的平均值[7]。綜合基礎(chǔ)收縮壓(術(shù)前1天,早、中、晚3次測量兩側(cè)上肢血壓,計算平均收縮壓值設(shè)定為基礎(chǔ)收縮壓[8])，評估數(shù)值可靠性，使用自制氣囊精準(zhǔn)控壓控容充氣儀(專利號ZL2020 20318690.6)注氣。精準(zhǔn)控壓控容充氣儀由三通管、壓力測量表、充氣注射器、軟管組成，如圖1。注射器預(yù)抽20 ml氣體向氣囊內(nèi)緩慢注入，壓力表監(jiān)測氣囊壓力，緩慢加壓，達(dá)到患者基礎(chǔ)收縮壓以上15 mmHg，有出血傾向繼續(xù)加壓至22.5 mmHg，停止注氣，關(guān)閉三通管，分離氣囊和注氣儀，再取出全部鞘管，并確定穿刺點(diǎn)無出血,見圖2A。手術(shù)結(jié)束后放氣1次/2 h，2 ml/次，共3次，逐漸減壓，10 h后解除壓迫裝置，中途有出血可重新注入氣體或延長放氣減壓[9]。本研究以患者術(shù)后有創(chuàng)收縮壓+(15～22.5 mmHg)為標(biāo)準(zhǔn),有創(chuàng)收縮壓利用設(shè)備直接將血管內(nèi)壓力傳導(dǎo)出來，未經(jīng)過其他轉(zhuǎn)換，測得壓力直觀且準(zhǔn)確[10],考慮介入術(shù)中患者全身肝素化，本研究在患者動脈收縮壓的基礎(chǔ)上增加15～22.5 mmHg，以保證止血安全性。

1.三通管;2.壓力測量表;3.充氣注射器;4.軟管;5軟管

1.2.2 對照組 采用常規(guī)注氣法，即TRI術(shù)畢，同樣使用氣囊橈動脈壓迫器(日本泰爾茂)壓迫止血。采用專用注射器注入空氣13～15 ml，見圖2B，其他操作方法與觀察組相同。

圖2 觀察組(A)及對照組(B)采用的壓力控制裝置圖

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 局部壓迫相關(guān)并發(fā)癥 主要分壓力過小相關(guān)并發(fā)癥和壓力過大相關(guān)并發(fā)癥，前者包括滲血、瘀青、血腫等，而后者包括皮膚損傷、急性橈動脈閉塞等[11]。其中，滲血是指固定壓迫器后有血液滲出，出血量>1 ml需壓迫止血。瘀青是指固定壓迫器后新出現(xiàn)因血液滲至皮下，造成局部直徑≥4 cm的皮膚顏色改變。血腫是指固定壓迫器后,新出現(xiàn)的局部因血液滲出造成的局部皮膚高于周圍皮膚，直徑<2 cm為小血腫，>2 cm為大血腫。皮膚損傷是指因壓迫器壓迫而造成的皮膚破損、水泡 、局部水腫出現(xiàn)。急性橈動脈閉塞是指術(shù)后第3天，觸摸橈動脈遠(yuǎn)端無搏動，多普勒超聲檢查血流信號消失[12]。

1.3.2 止血效果 一次止血成功為成功，壓迫過程中或減壓時出血，需重新注入氣體、延長放氣減壓或改用其他壓迫止血方法者為止血失敗。

1.3.3 壓迫側(cè)末梢循環(huán)情況 壓迫后2 h第一次放氣前，以血氧飽和度儀測量的術(shù)側(cè)食指數(shù)值為指標(biāo)[13]。

1.3.4 患者的疼痛程度 壓迫后2 h第一次放氣前，以疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估。0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.4 質(zhì)量控制 本研究所有患者使用同一計量部門檢測合格血氧飽和度檢測儀、氣囊壓力檢測儀，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。 操作由2名有5年工作經(jīng)驗(yàn)的導(dǎo)管室護(hù)理人員完成，觀察指標(biāo)由5名8年工作經(jīng)驗(yàn)的病房護(hù)理人員完成采用，病房護(hù)士不知曉注氣方法，避免主觀影響。 研究實(shí)施前對所有人員專項(xiàng)培訓(xùn)操作方法、觀察指標(biāo)、數(shù)據(jù)采集。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后局部壓迫相關(guān)并發(fā)癥的比較 在壓力過大并發(fā)癥方面，觀察組有6例(4.26%)患者發(fā)生(皮損3例、急性橈動脈閉塞3例)，而觀察組有19例(13.67%)患者(皮損8例、急性橈動脈閉塞11例)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.628，P=0.006)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者在急性橈動脈閉塞方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.933，P=0.026)。在壓力過小并發(fā)癥方面，觀察組有27例(19.15%)患者發(fā)生(滲血5例、淤青19例、血腫3例)，而對照組有22例(15.83%)患者(滲血4例、淤青16例、血腫2例)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.535，P=0.465)。

2.2 兩組患者術(shù)后止血效果、壓迫側(cè)末梢循環(huán)情況及疼痛程度的比較 在止血效果上，觀察組有效止血131例(92.91%)；對照組133例(95.68%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.001，P=0.317)。

在疼痛程度及末梢SpO2上，觀察組為(2.36±1.43)分和(95.55±1.21)%，均優(yōu)于對照組[(4.44±0.88)分和(93.56 ±1.13)%]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t疼痛=3.796，P疼痛=0.001；tSpO2=-3.789，PSpO2=0.001)。

3 討論

目前，對于氣囊橈動脈壓迫器壓迫壓力的測量方法和標(biāo)準(zhǔn)研究報道較少，Cuber等[14]采用袖帶血壓計監(jiān)測壓迫器的壓力，將止血器的壓力調(diào)整至血壓平均壓水平，而對照組則一律推注15 ml氣體加壓。結(jié)果顯示，采用平均壓指導(dǎo)的壓迫方法與對照組相比橈動脈閉塞的發(fā)生率明顯降低。根據(jù)血流動力學(xué)原理，當(dāng)肢體動脈血管壁受到的壓力與血流壓力相等的持續(xù)性壓力作用時，血流就會中斷，達(dá)到止血效果[15]。本研究顯示，與常規(guī)注氣組相比，個性化控壓組以最少氣體量達(dá)到了有效止血。使用氣囊橈動脈壓迫器壓迫止血，壓迫壓力不當(dāng)是橈動脈壓迫器相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵因素[16]。本研究結(jié)果提示，兩種止血方法都能達(dá)到有效止血，但在局部壓迫壓力過大相關(guān)并發(fā)癥的控制上以及疼痛和壓迫側(cè)末梢循環(huán)情況上，個體化控壓注氣法的表現(xiàn)更加優(yōu)秀。

4 小結(jié)

個體化控壓注氣有助于有效壓迫止血，并減少壓迫相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，能保持良好末梢循環(huán)，且減輕了患者疼痛感，效果明顯優(yōu)于常規(guī)注氣組，值得臨床推廣和應(yīng)用。