羅俊華 陶令之 陳澤波

廣東省深圳市北京大學深圳醫(yī)院泌尿外科 (廣東 深圳 518000)

膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤是一種非上皮性腫瘤，起源于膀胱壁內的副交感神經(jīng)鏈，于1953年首次報道[1]，臨床罕見。膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的早期診斷、早期術前準備與膀胱癌不同，并且對治療有較大影響。本文回顧性分析了我科診治的7例經(jīng)手術后病理證實為膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤患者的臨床資料，總結分析其臨床表現(xiàn)、影像學特點、激素檢查特點及治療方法選擇，以提高此類疾病的診療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014至2021年間就診于我科(北京大學深圳醫(yī)院泌尿外科)并經(jīng)術后病理證實為膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的患者共7例。年齡在26～54歲，男女比例1∶2.5。

臨床表現(xiàn)為排尿后出現(xiàn)血壓升高伴有頭痛、心悸、惡心的2例；排肉眼血尿3例，其中1例伴有排尿后血壓升高；下腹部不適1例；無癥狀的僅為體檢B超發(fā)現(xiàn)腫瘤的2例；既往有高血壓病史的1例(表1)。

表1 7例患者的病例資料

1.2 方法收集7例經(jīng)術后病理確診為膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤患者的影像學資料、兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物化驗資料、治療方案及術后病理資料。

2 結 果

2.1 影像學檢查術前行泌尿系CT增強檢查的7例，B超檢查5例，膀胱鏡檢查1例。CT顯示膀胱腫物為圓形或類圓形，邊緣光滑，凸入膀胱，增強后動脈期明顯強化，靜脈期強化稍減退(圖1與圖2展示的為其中一例患者的CT表現(xiàn)，其余7例患者的CT請見附件)。7例患者中，平掃CT值31～59HU，平均44.7HU；動脈期CT值75～285HU，平均134HU；靜脈期68～114HU，平均92.5HU。腫瘤直徑(最大徑)10～28mm，平均21.6mm。腫瘤位于膀胱后壁的2例，側壁的3例，膀胱頸1例，下壁1例(表2)。7例均未術前行膀胱鏡下活檢。

圖1 膀胱右側壁可見一類圓形腫物，邊緣光滑，凸入膀胱。圖2 增強掃描時腫物明顯均勻強化。

表2 7例患者CT影像學資料

2.2 內分泌激素檢查內分泌激素檢查主要包括血兒茶酚胺、血漿甲氧基腎上腺素類似物、24h尿兒茶酚胺以及24h尿香草扁桃酸。3例患者術前行內分泌激素檢查并發(fā)現(xiàn)明顯異常(表3)，其中，血兒茶酚胺升高的2例，24h尿香草扁桃酸升高的1例；24h尿兒茶酚胺升高的1例。

表3 7例患者內分泌激素檢查結果

2.3 治療方案7例患者均采取了手術治療，2例行膀胱部分切除術，6例行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術。3例術前考慮為膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤，術前予α受體阻滯劑苯芐胺10mg，3次/日，口服，共10～30天。1例患者術前加用倍他洛克47.5mg，1次/天，以控制心率。2例因排尿時血壓明顯升高，術前予留置尿管，以降低膀胱內壓力。3例行術前準備的患者，術中血壓平穩(wěn)，波動在110～160/60～100mmHg，其余4例未進行術前準備的患者，術中觸碰腫瘤時，血壓明顯升高，升高至178～225/100～135mmHg，立即暫停手術，予靜脈降壓治療后，患者生命體征平穩(wěn)后，繼續(xù)手術切除腫瘤，見表4。

表4 7例患者術中最高血壓情況

2.4 病理結果7例患者術后病理均為副神經(jīng)節(jié)瘤，免疫組化標記物中，7例均為CgA(+)及Syn(+)，5例CD56(+)，4例S-100(+)(表5)。

表5 7例患者的病理免疫組化結果

2.5 隨訪7例患者術后血壓均較術前下降，且平穩(wěn)，無明顯波動。5例術前有癥狀的，術后相關癥狀減輕或消失。

3 討 論

嗜鉻細胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤統(tǒng)稱為PPGL，起源于腎上腺髓質的嗜鉻細胞的腫瘤被稱為嗜鉻細胞瘤(PHEO)，占PPGL的80%～85%；起源于腎上腺外的嗜鉻細胞的腫瘤被稱為副神經(jīng)節(jié)瘤(PGL)，占PPGL的15%～20%。共同特點分泌過量的兒茶酚胺，引起相應的臨床癥狀。

膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤是一種非上皮性腫瘤，起源于膀胱壁內的副交感神經(jīng)鏈，臨床罕見。在泌尿系統(tǒng)的異位嗜鉻細胞瘤中，膀胱占79.2%，尿道12.7%，腎盂4.9%，輸尿管3.2%[2]。1953年，第一個報道膀胱異位嗜鉻細胞瘤(副神經(jīng)節(jié)瘤)的是Zimmerman教授[1]。膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤占所有膀胱腫瘤的不到0.06%，占所有嗜鉻細胞瘤的不到1%[3]。好發(fā)年齡為20～40歲，女性好發(fā)[3]，這些特點與我們報道的病例特點吻合。

膀胱副節(jié)瘤發(fā)病率低，但術前若未準確診斷，會對手術帶來較大風險，因此我們需要做到“早發(fā)現(xiàn)”“早診斷”“早準備”和“早治療”。

3.1 早發(fā)現(xiàn)膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的臨床表現(xiàn)主要取決于腫瘤分泌兒茶酚胺釋放到血液中的濃度，一般可分為癥狀型和無功能型，典型的臨床癥狀為排尿時由于膀胱壓力升高，擠壓腫瘤，引起兒茶酚胺分泌增加，從而出現(xiàn)頭痛、心悸、出汗等，排尿后血壓短暫或持續(xù)升高，其次為血尿，約50%的患者以血尿為主要表現(xiàn)[3-4]。本組7例患者中，排尿后出現(xiàn)癥狀的有2例，以肉眼血尿為主要表現(xiàn)的有3例。因此，對于有高血壓、頭痛、心悸等癥狀，尤其是排尿后出現(xiàn)癥狀，且影像學檢查提示膀胱腫物，需要引起臨床醫(yī)生的重視。而對于無癥狀(無功能型)的患者，需要結合影像學檢查。以實現(xiàn)對此類疾病的“早發(fā)現(xiàn)”。

3.2 早診斷B超是最常用也是最簡便的檢查手段，對于早期發(fā)現(xiàn)膀胱占位有重要意義。本組7例患者中，有2例無任何臨床癥狀，僅是由體檢時B超檢查發(fā)現(xiàn)膀胱腫物。CT及MR對于膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤及轉移灶有較高敏感性[5]，綜合CT及MR表現(xiàn)，膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的典型影像學表現(xiàn)為：腫物定位于膀胱壁而非黏膜，腫瘤可向腔內外突出，邊緣光滑，CT、MR增強掃描后較均勻明顯強化[6]，MR中T1WI呈較高信號[7]。本組7例患者中，平掃CT值平均44.7HU，動脈期CT平均134HU，呈現(xiàn)明顯均勻強化。因此，對于CT/MR發(fā)現(xiàn)的膀胱腫物，表面光滑且均勻明顯強化，需要引起重視，這是做到“早診斷”的重要方法。

膀胱鏡檢是一種最為直觀的檢查方法，膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的膀胱鏡下表現(xiàn)為，呈球狀黏膜下層腫塊，突入膀胱，表面光滑，粘膜連續(xù)，血管豐富[8]。但膀胱鏡檢查過程中，由于需要液體灌注充盈膀胱，可能會誘發(fā)高血壓危象，因此需保持低壓灌注，同時，不推薦對懷疑膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的患者進行腫瘤活檢[9]，以免誘發(fā)血壓的波動。

膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的定性診斷主要通過檢測尿液中兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物香草扁桃酸，特異性高，此外，血液中的兒茶酚胺、血漿甲氧基腎上腺素類似物同樣是膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤常用的生化指標。甲基苯胺基乙醇轉化酶可將去甲腎上腺素轉化為腎上腺素，而膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤組織缺乏這種轉化酶，從而引起尿液中腎上腺素/去甲腎上腺素下降[10](圖3)。本組7例患者中，血兒茶酚胺升高的2例，24h尿香草扁桃酸升高的1例；24h尿兒茶酚胺升高的1例。

圖3 膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤中內分泌激素改變特點[10]

膀胱副節(jié)瘤需與以下疾病鑒別[7]：(1)膀胱尿路上皮癌，臨床表現(xiàn)主要為無痛性肉眼血尿，腫瘤呈菜花狀，可有鈣化，CT增強掃描見不均勻的輕-中度強化，MR腫物在T1WI上為稍低信號；(2)膀胱平滑肌瘤，臨床表現(xiàn)主要為尿路刺激癥狀，腫瘤圓形，CT增強掃描為軟組織密度，輕-中度強化，MR上T1WI和T2WI均較低信號；(3)膀胱神經(jīng)內分泌癌，臨床表現(xiàn)為血尿，CT表現(xiàn)腫瘤呈息肉狀，明顯強化，可伴壞死，MR上T1WI等信號；(4)膀胱血管瘤，兒童常見，CT上表現(xiàn)為軟組織密度，明顯強化，MR上T1WI低信號(表6)。

表6 膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的鑒別診斷[6]

癥狀型或無功能型患者，結合影像學的典型表現(xiàn)，可以提高我們對膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的“早診斷”。

3.3 早準備若術前考慮膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的可能性大，則需要進行與腎上腺嗜鉻細胞瘤類似的術前準備，包括術前使用α受體阻滯劑和/或聯(lián)合β受體阻滯劑，進行降壓、擴容、糾正心律失常，以維持術中患者血壓的平穩(wěn)。術前充分的準備是手術成功的關鍵。本組7例患者中，3例術前考慮診斷為膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤，并進行了術前準備，術中血壓平穩(wěn)。術前準備應遵照《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南2019版》中關于腎上腺嗜鉻細胞瘤術前準備的標準來執(zhí)行，即(1)血壓穩(wěn)定在120/80mmHg左右，心率＜80～90次/分，(2)無陣發(fā)性血壓升高、心悸、多汗等，(3)體重呈增加趨勢，血細胞比容＜45%，(4)輕度鼻塞，四肢末端發(fā)涼感消失或有溫暖，甲床紅潤等[11]。

3.4 早治療手術切除腫瘤是膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤首選治療方式。目前認為，膀胱部分切除術為膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤主要的手術術式，可選擇開放或腹腔鏡方式進行[2]。Beilan等[12]研究表明，局限性、腫瘤小于3cm的膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤，可選擇經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術，優(yōu)勢為創(chuàng)傷小，但容易刺激腫瘤，引起術中血壓波動，導致切除不完全可能。因此術前需充分做好準備，且無排尿時的癥狀出現(xiàn)。術中技巧包括有：先對腫瘤基底部供血血管進行凝血，然后使用“點切”的方法進行電切等[2]。若腫瘤為多發(fā)，體積大，出現(xiàn)淋巴結或遠處轉移，考慮為惡性膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤，可行根治性膀胱切除術[12-13]。

本組7例患者中，2例行膀胱部分切除術，5例行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術，其中1例因術中血壓波動明顯，暫停手術，擬擇期行膀胱部分切除術。

膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤病理免疫表型中，嗜鉻/主細胞表達神經(jīng)內分泌標記物有：CgA、Syn及CD56，支持細胞表達的神經(jīng)內分泌標記物主要為S100。本組7例患者中，均表達CgA及Syn，表達CD56的有5例，表達S-100的有4例。病理確診為副神經(jīng)節(jié)瘤。

4 結 論

綜上所述，膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤是一種較為罕見的疾病，術前若未準確診斷，手術風險大。因此如何早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早準備，是治療膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的關鍵所在。臨床上對于癥狀型的患者，影像學提示膀胱腫物光滑且強化明顯者，診斷較為容易。而對于無功能性的，當影像學發(fā)現(xiàn)膀胱腫物且CT/MR增強掃描強化明顯且均勻的，臨床醫(yī)生應考慮到膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的可能。術前兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物的檢測，有較大的診斷意義，做好術前擴容降壓準備，是患者手術安全的重要保障。