張恒勝 羅軍德 黃 聰,* 張鑫馨 王宇軍 江桂華

肝臟血管周上皮樣細(xì)胞分化腫瘤(hepatic pervascular epithelioid cell tumor，HPEComa)是一種較為罕見的腫瘤，2013年WHO病理組織分類將其定義為間葉性腫瘤[1]。Bonetti等[2]最先提出PEComa家族的概念。PEComa可發(fā)生于各種軟組織和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)，但多見于腹膜后、腹盆區(qū)、子宮、卵巢和胃腸道等[3-5]。發(fā)生于肝臟的PEComa較為罕見，影像表現(xiàn)也較為多變，臨床醫(yī)生對其認(rèn)識較為缺乏，常常誤診為肝細(xì)胞癌、肝血管瘤或其他肝腫瘤，并且PEComa有惡變和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能，因此正確的術(shù)前診斷或提示對于臨床的治療及預(yù)后的判斷有十分重要的意義。本文回顧性分析3例PEComa的臨床及影像資料，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，分析其影像表現(xiàn)，提高術(shù)前診斷率。

1 材料與方法

1.1 臨床資料及MR表現(xiàn)病例1：女性，57歲，體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位。CT平掃及增強(qiáng)檢查示：肝尾狀葉及左葉見分葉狀腫塊，邊界清晰，大小約5.4cm×6.8cm，腫塊密度不均，以稍低密度為主，內(nèi)部見斑片狀、條狀脂肪密度影，三期增強(qiáng)掃描，動脈期病灶邊緣明顯強(qiáng)化，中央低強(qiáng)化區(qū)見條狀明顯強(qiáng)化灶，靜脈期及延遲期強(qiáng)化逐漸減退；病灶由肝右動脈供血，病灶內(nèi)部可見粗大血管影(見圖1)。

病例2：女性，49歲，體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位。CT平掃及增強(qiáng)檢查示：肝S7段間類圓形低密度腫塊，邊界清晰，大小約2.3cm×2.8cm，三期增強(qiáng)掃描，動脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期持續(xù)強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化減退。MRI上病灶T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，增強(qiáng)掃描病灶動脈期早期明顯強(qiáng)化，靜脈期及延遲期強(qiáng)化逐漸減退，肝特異性對比劑示病灶未見吸收(見圖2)。

病例3：女性，25歲，反復(fù)右上腹絞痛2年余就診。CT平掃及增強(qiáng)檢查示：肝臟腫大，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)見多發(fā)巨大腫塊，較大者大小約11.9cm×13.9cm,較大病灶密度不均，內(nèi)見囊變壞死，三期增強(qiáng)掃描，動脈期大病灶輕度強(qiáng)化，靜脈期及延遲期進(jìn)行不均勻強(qiáng)化，壞死區(qū)未見強(qiáng)化，病灶內(nèi)可見粗大迂曲血管影；小病灶動脈期明顯不均勻強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化減低但高于肝實(shí)質(zhì)密度，延遲期強(qiáng)化減退。雙腎及腹腔見多發(fā)腫塊，強(qiáng)化方式與肝臟小病灶類似(見圖3)。

1.2 病理檢查光鏡下3例腫瘤有相似的組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞呈片狀、梁狀、束狀或巢狀排列，胞漿豐富，紅染或透明，腫瘤細(xì)胞呈圓形、不規(guī)則形或梭形，間質(zhì)血管豐富，可見大小不一、厚薄不一的不規(guī)則血管，1例部分細(xì)胞夾雜一些脂肪樣細(xì)胞。免疫組化Melan-A、HMB45、SMA及Actin均為陽性，2例CD31、CD34 陽性。

2 討 論

2.1 臨床概述肝臟血管周上皮樣細(xì)胞分化腫瘤是一種罕見的間質(zhì)來源腫瘤，主要由組織學(xué)上獨(dú)特的血管周圍上皮樣細(xì)胞(PECs)組成，這些細(xì)胞具有黑色素標(biāo)記物HMB-45、Melan-A和肌源性抗體SMA的表達(dá)[1]，而PECs的來源仍不完全清楚。大多數(shù)HPEComa中，脂肪細(xì)胞可與不同比例的PECs混合在一起[5]。大多數(shù)HPEComa為散發(fā)的，小部分與結(jié)節(jié)性硬化癥(TSC)的基因突變(TSC2基因位點(diǎn)16p的缺失)有關(guān)[6]，同時有研究發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性硬化癥發(fā)生PEComas時出現(xiàn)多發(fā)病灶的概率較高[7]。HPEComa可發(fā)生于任何年齡，以30～50歲的女性最多見，男女比例約為1∶6[6-8]。本組3例均為女性，25～57歲，平均年齡43.6歲。HPEComa大多數(shù)無特異的臨床表現(xiàn)，多為偶然發(fā)現(xiàn)，少數(shù)表現(xiàn)為上腹部疼痛、惡心、消化不良和食欲不振，也有病例報道可以表現(xiàn)為寒戰(zhàn)和發(fā)熱[9]。本組病例2例為體檢偶然發(fā)現(xiàn)，1例表現(xiàn)為反復(fù)的右上腹絞痛。

HPEComa大多數(shù)為單發(fā)的良性病變，極少數(shù)可發(fā)生惡變和轉(zhuǎn)移[10]。目前HPEComa的生物學(xué)行為為惡性的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚沒有得到充分的確立，有研究[4]將其分為良性、不確定的惡性潛能和惡性腫瘤，同時具備以下2項或以上條件時要考慮惡性：腫瘤直徑＞5cm；浸潤性生長；核級別較高；核分裂象≥1/50HPF；血管侵犯；囊變壞死。本組1例25歲患者為肝臟、腎臟及腹腔的多發(fā)病變，且肝臟較大腫塊直徑＞5cm，并有血管侵犯，病理結(jié)合影像表現(xiàn)診斷為惡性HPEComa。

2.2 影像表現(xiàn)文獻(xiàn)報道[11-16]HPEComa的CT主要表現(xiàn)為肝內(nèi)邊界清晰的類圓形、分葉狀低密度腫塊，病灶內(nèi)部可含有脂肪或囊變壞死，增強(qiáng)掃描腫瘤的強(qiáng)化形式多樣，可表現(xiàn)為動脈期明顯強(qiáng)化伴快速消退、動脈期強(qiáng)化伴緩慢消退、動脈期強(qiáng)化伴晚期持續(xù)強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化[16]，其中以動脈期明顯強(qiáng)化伴快速消退最為多見，分析其強(qiáng)化方式的多樣性主要是由于腫瘤組織成分比例不同導(dǎo)致。動脈期病灶邊緣和(或)病灶內(nèi)部可見粗大的迂曲血管，對于PEComa的診斷有一定特異性[9,11,15-17]。本組3例行CT平掃及動態(tài)增強(qiáng)檢查。1例表現(xiàn)為混雜低密度腫塊，內(nèi)部含有脂肪，動態(tài)增強(qiáng)動脈期病灶邊緣明顯強(qiáng)化，中央低強(qiáng)化區(qū)見條狀明顯強(qiáng)化灶，靜脈期及延遲期強(qiáng)化逐漸減退，后處理可發(fā)現(xiàn)病灶邊緣可見供血動脈，內(nèi)部可見粗大的迂曲血管；1例表現(xiàn)為稍低密度腫塊，動脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期持續(xù)強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化減退；1例表現(xiàn)為肝內(nèi)、腎臟及腹腔多發(fā)腫塊，肝內(nèi)較大病灶可見囊變壞死，動態(tài)增強(qiáng)動脈期小病灶明顯不均勻強(qiáng)化，靜脈期及延遲期小病灶強(qiáng)化逐漸減退，大病灶動脈期輕度強(qiáng)化，靜脈期及延遲期漸進(jìn)行明顯強(qiáng)化，壞死區(qū)未見強(qiáng)化，動脈期病灶內(nèi)部可見粗大迂曲血管影，結(jié)合病理診斷為惡性PEComa。本組2例(66.7%)經(jīng)后處理清晰顯示病灶內(nèi)部見迂曲增粗的血管影和供血動脈。關(guān)于HPEComa的MRI表現(xiàn)文獻(xiàn)報道較少，主要表現(xiàn)[9,16,18]為長T1稍長T2腫塊，同反相位可明確病灶內(nèi)部有無合并脂肪，對于病灶內(nèi)部的囊變壞死顯示更為清晰，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化方式與CT類似，肝特異性對比劑顯示未見吸收[18]，MRI的這些表現(xiàn)尚無特異性，與其他肝臟腫瘤的表現(xiàn)類似。本組1例行MRI平掃及增強(qiáng)檢查，表現(xiàn)為邊界清晰的類圓形腫塊，呈長T1長T2信號，同反相位未見異常減低信號，增強(qiáng)早期明顯強(qiáng)化，靜脈期及延遲期強(qiáng)化程度減低，肝臟特異性對比劑顯示病灶未見吸收，與文獻(xiàn)報道類似。結(jié)合本組病例及文獻(xiàn)報道病例分析，當(dāng)肝臟出現(xiàn)低密度或含有脂肪密度的混雜密度腫塊，增強(qiáng)動脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期及延遲期逐漸減退，同時后處理發(fā)現(xiàn)病灶邊緣或內(nèi)部見粗大迂曲血管時，要注意考慮HPEComa的可能，當(dāng)腫塊＞5cm，合并囊變壞死時，要注意惡性HPEComa的可能，這對于臨床的治療及預(yù)后的判斷有重要的意義。

2.3 鑒別診斷當(dāng)病灶以實(shí)質(zhì)為主時 PEComa 需要與原發(fā)性肝癌、肝現(xiàn)瘤、肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生及血管瘤鑒別。 (1)原發(fā)性肝癌:表現(xiàn)為肝內(nèi)腫塊，增強(qiáng)呈“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化模式，腫塊較大也可合并囊變壞死，但原發(fā)性肝癌多有乙肝、肝硬化病之，而HPEComa多發(fā)生于中年女性，無肝硬化病史。(2)肝腺瘤: 好發(fā)于女性，多有避孕藥、類固醇等服藥史， 強(qiáng)化方式兩者類似，但肝腺瘤更容易出血。(3)肝血管瘤：稍低密度腫塊，動態(tài)增強(qiáng)呈“快進(jìn)慢出”的強(qiáng)化方式，而HPEComa多表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式。(4) 肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生:等或低密度腫塊，中間可見星狀瘢痕，動態(tài)增強(qiáng)動脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期及延遲期強(qiáng)化逐漸減退，延遲期中央瘢痕可出現(xiàn)延遲強(qiáng)化，同時出血和壞死少見，以此可做鑒別。

當(dāng)病灶內(nèi)部含有脂肪時需與脂肪瘤或脂肪肉瘤鑒別。肝臟脂肪瘤增強(qiáng)多無強(qiáng)化，肝臟脂肪肉瘤較為罕見，腫塊多較大，但囊變壞死較為少見，增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化。而HPEComa雖然內(nèi)部含有脂肪但多以實(shí)質(zhì)性腫塊為主，動態(tài)增強(qiáng)多呈“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式。

綜上所述，原發(fā)性HPEComa主要發(fā)生于中年女性，臨床多無特異性癥狀，在CT和/或MRI上表現(xiàn)為邊界清晰的類圓形或分葉狀腫塊，內(nèi)部可含有脂肪，較大腫塊可合并囊變壞死，動態(tài)增強(qiáng)動脈期多呈明顯強(qiáng)化，靜脈期及延遲期強(qiáng)化減退，動脈期可發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)部見粗大血管影，認(rèn)識其影像表現(xiàn)有利于其術(shù)前診斷，最終確診需要根據(jù)病理及免疫組化檢查。