徐慧穎，湯 勇，孫 聰

（長春中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，吉林 長春 130117）

1 臨床思維概述

現(xiàn)代醫(yī)學模式下，廣義的臨床思維是指從事醫(yī)務工作的人員，運用所學的人文社會、醫(yī)學、自然科學和行為學等多學科的知識，以患者為中心采集病史、進行體格檢查和必要的實驗室檢查，借助可利用的證據(jù)和信息，結合患者的社會背景、臨床癥狀、體征等多方面信息，進行批判性的分析、綜合、類比，診斷與鑒別診斷，形成包括診斷、治療、康復以及預防等個性化方案予以執(zhí)行和修正的思維過程和思維活動。臨床思維能力是醫(yī)學生成長為合格醫(yī)師所必備的能力。

由于地域、飲食結構和個體差異等，即使是罹患同種疾病的患者，其臨床表現(xiàn)也不可能完全相同，相應的治療措施也會有所不同。在復雜多變的醫(yī)療實踐工作中，醫(yī)生需要將醫(yī)學理論知識聯(lián)系臨床實際進行精準分析、正確判斷，結合患者情況制定出正確的診治方案。由此可見，臨床思維能力是醫(yī)生實施正確決策的基礎，也是臨床醫(yī)師崗位勝任力重要的評判指標之一。傳統(tǒng)的醫(yī)學課程模式是以學科為基礎的，醫(yī)學生進入學校最初接觸的是人體解剖學、組織胚胎學、生理學等醫(yī)學基礎課程，這些課程專業(yè)術語繁多、內(nèi)容枯燥、描述抽象，學生學習起來有一定的難度，學習主動性不高。學科教學多以教研室為主，學生難以系統(tǒng)性構建知識體系。當學生進入臨床實踐時，存在思考問題簡單化、思維片面化和處理問題印象化等問題，基礎理論知識與臨床實踐無法有效統(tǒng)一。大多數(shù)學生不會自己觀察和思考，被動接受老師做出的診療結果。

醫(yī)學的性質(zhì)決定臨床思維具有不確定性、既然性、個體性和動態(tài)性。擁有科學的臨床思維方式是年輕醫(yī)生和臨床工作者的首要目標。臨床思維能力反映在醫(yī)學生的自主學習能力、科研創(chuàng)新能力、批判性思維能力等方面，但是臨床思維能力既不可能一蹴而就，也不可能僅僅從某個醫(yī)學學科知識體系的學習中獲得，必須在臨床醫(yī)學基礎課程與專業(yè)課程的學習和實踐中，逐漸獲得與提高。臨床思維能力的培養(yǎng)需要醫(yī)學生自覺、主動地參與醫(yī)學課程的學習與實踐，通過反復訓練，將疾病的一般規(guī)律應用于判斷個體罹患疾病的思維過程中。

2 基礎醫(yī)學PBL 整合課程

當前國內(nèi)的醫(yī)學高等教育，在傳統(tǒng)的“以學科為中心”教學模式的基礎上，注重開展以系統(tǒng)為中心的醫(yī)學整合課程改革，同時鼓勵小班、小組教學，建立以學生為中心、培養(yǎng)自主學習能力和醫(yī)學人文精神、基于問題的學習（problem-based learning，PBL）教育模式。

為培養(yǎng)醫(yī)學生的“崗位勝任能力”與醫(yī)學素養(yǎng)，提升“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試”通過率，使之養(yǎng)成自主學習與終身學習的良好習慣，2019 年，我院成立“PBL整合課程組”，通過組織臨床醫(yī)學基礎學科的骨干教師與臨床醫(yī)生參加PBL 導師培訓，定期組織集體備課、研討交流，使課程組教師掌握PBL、TBL、CBL在醫(yī)學教學中的應用、整合醫(yī)學相關知識，提升整合PBL 課程組教師專業(yè)技術能力。

根據(jù)課程要求，課程組教師與臨床醫(yī)生共同研討編寫了以器官系統(tǒng)為中心的8 個PBL案例，涵蓋了循環(huán)、消化、呼吸、泌尿、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)等。8 個PBL 案例均由臨床真實病例改編而成。通過常見疾病的臨床表現(xiàn)，穿插特別設計的生活場景和病例場景，鼓勵學生提出問題，針對問題的研討使學生對醫(yī)學基礎知識重新構建、有效整合、復習記憶；在組織小組討論時，導師引導學生以器官系統(tǒng)為中心深入思考，串聯(lián)各學科中與疾病相關的知識點，培養(yǎng)臨床思維能力和解決問題的能力；培養(yǎng)自主學習能力、醫(yī)患溝通能力等職業(yè)素養(yǎng)；培養(yǎng)批判性思維、同情心等。PBL整合課程已經(jīng)面向2017 級、2018 級臨床醫(yī)學專業(yè)本科生、2020 級臨床醫(yī)學專業(yè)專升本學生開設三輪。

3 基礎醫(yī)學PBL整合課程有利于學生臨床思維的形成

PBL學習是一種以學生為中心，基于問題的主動學習過程，大多遵循“搜集信息—提出問題—分析問題—提出假設—討論問題—總結反思”的方式完成學習目標。在PBL 課程中，教師作為tutor（導師），引導學生主動提出問題，利用多種資源進行自主學習以解決問題。PBL 注重培養(yǎng)學生的臨床思維、臨床技能、團隊合作精神以及溝通技巧。以“器官系統(tǒng)為中心”的基礎醫(yī)學PBL 整合課程案例的學習，學生的能力得到提升。

3.1 促進學生主動學習，鍛煉了學生的自主學習能力

課程結束后的調(diào)查問卷結果顯示，學生普遍認為：通過整合PBL學習增加了醫(yī)學基礎學科之間的知識聯(lián)系；有利于啟發(fā)思想，開發(fā)思維，重新構建完整的醫(yī)學基礎知識框架；整合PBL 學習有助于學生理解和掌握醫(yī)學基礎知識；整合PBL 學習促進學生積極參與課堂教學的學習，同時多項能力得到了提升，本課程注重培養(yǎng)醫(yī)學生在自主學習、跨學科知識運用、信息檢索與管理、人際溝通、團隊協(xié)作和專業(yè)價值觀等方面的能力，使之養(yǎng)成終身學習的好習慣（表1）。

表1 整合PBL 學習促進能力提升

3.2 基礎課程多學科知識的整合學習，培養(yǎng)學生的批判性思維能力

在現(xiàn)行教育體系大背景下，多數(shù)醫(yī)學生從進入學校開始接受的是傳統(tǒng)的以教師為中心的學科教學模式，教師側(cè)重醫(yī)學知識的傳授、學習方法的訓練，忽略了對思維方法、邏輯認知的培養(yǎng)，導致部分醫(yī)學生的思維模式固化或形成定勢思維。在PBL 整合課程中，學生是課堂的主體，導師激勵學生敢于、善于發(fā)現(xiàn)問題，引導學生提出問題、提出自己的假設或主張，鼓勵學生打破固有思維模式，使學生養(yǎng)成批判性思維。本課程前后的批判性思維調(diào)查問卷（加利福尼亞批判性思維傾向問卷-中文版(CCTDI)）結果顯示，與學習前相比，盡管課程前后的總分頻數(shù)分布無統(tǒng)計學差異（P>0.05），但是經(jīng)過PBL 學習之后，正性傾向的人數(shù)較學習前增加，各維度≥40 分的人數(shù)在開放思想、批判思維的求知欲、自信心、認知成熟度等方面，與學習前相比，均有明顯增加。

3.3 多學科交叉整合學習，培養(yǎng)學生的科研創(chuàng)新思維

案例設計了若干醫(yī)學科研設計思路的激發(fā)點，如果學生在PBL 討論學習中若未能及時提出，導師可適當引導；學生在提出有關科研設計方面的想法，導師積極評價并加以鼓勵。

4 基礎醫(yī)學PBL 整合課程存在的問題、展望與反思

4.1 課程存在的問題與展望

本課程最初安排在第六學期進行，學生在進行整合PBL 案例學習的同時，當前學期正在開設診斷學、醫(yī)學影像學和外科學總論的學習，學生已經(jīng)具備一定的臨床知識儲備，在PBL小組討論的學習中，討論內(nèi)容豐富，大多能將臨床癥狀反推到相關的醫(yī)學基礎知識上,在討論過程中提升臨床思維的培養(yǎng)。但存在過度討論疾病相關診斷與治療方面內(nèi)容的問題，這就明顯超出本課程的教學目標。隨著臨床專業(yè)人才培養(yǎng)方案的修訂，我院率先開展“2.5+2.5”的人才培養(yǎng)模式，PBL 整合課程被安排在第五學期，此時的臨床醫(yī)學專業(yè)的學生尚未接觸到診斷學、醫(yī)學影像學和外科學總論等臨床學科，必要的臨床知識儲備比較薄弱，在PBL 小組討論的學習中，討論內(nèi)容略顯欠缺，需導師給予啟發(fā)引導，才能將臨床癥狀與基礎醫(yī)學知識聯(lián)系。2020級專升本的學生，盡管已經(jīng)完成了各門基礎學科知識的學習，并且有臨床實踐經(jīng)驗，具備基本的臨床思維能力，但是由于基礎醫(yī)學知識學習相對比較淺，疾病的發(fā)生發(fā)展機制、機理等較深刻的理論知識儲備缺乏，在討論學習中，雖然對導致癥狀、體征的相關疾病討論熱烈，但對其發(fā)病機制、疾病的發(fā)生、發(fā)展及預后等需要基礎理論知識支撐的討論，由于缺乏足夠的知識儲備討論略顯平淡。由于有較豐富的臨床實踐經(jīng)驗，在討論時過度糾結疾病相關的臨床診斷、鑒別診斷與治療方面，而這些內(nèi)容也明顯超出了本課程的教學目標。

4.2 課程反思

（1）作為行之有效的醫(yī)學課程學習方法，PBL 一般多應用于臨床醫(yī)學課程學習，此時學生處于見習和實習階段，已經(jīng)具備相關醫(yī)學知識。但學生已經(jīng)淡忘醫(yī)學基礎知識，對基礎醫(yī)學知識的把握尚處于割裂狀態(tài)，不能有效運用基礎醫(yī)學知識來分析臨床問題。如何更好地訓練其臨床思維？如何在學習過程中充分運用基礎醫(yī)學知識來解決臨床問題，避免學生只關注主要的癥狀、體征進行疾病的診斷和治療而忽略了需要深入挖掘的疾病發(fā)生所涉及的基礎醫(yī)學知識？這是整個課程組目前面臨的主要問題。

（2）如何撰寫出適合醫(yī)學基礎課程的案例，需要教師團隊與臨床醫(yī)生反復研討，對于教師的醫(yī)學專業(yè)知識要求頗高；另外，PBL學習以小組討論的形式進行，教師需對教學目標和病例相關內(nèi)容精準把握，還要有豐富的PBL教學經(jīng)驗，這對師資隊伍的建設提出了很高要求。

（3）學生學習本課程的案例時，已經(jīng)完成了醫(yī)學專業(yè)必修的基礎課程如：細胞生物學、組織學與胚胎學、人體解剖學，生理學、生物化學與分子生物學、寄生蟲病學、病原生物學、醫(yī)學遺傳學、醫(yī)學免疫學、病理學等，同學期學習病理生理學、藥理學，即將開始臨床專業(yè)課程的學習。絕大多數(shù)的學生參加過學科PBL學習，具備了一定查閱文獻和討論學習的基礎。

本課程案例設計是建立在學生已經(jīng)掌握各系統(tǒng)基本解剖結構和生理功能的基礎上，案例內(nèi)容整合基礎醫(yī)學多學科知識，通過臨床病例的典型癥狀和體征，以特別設計的、緊貼時代熱點的問題作為病例發(fā)生背景。學生在案例學習過程中，通過查閱相關資料和文獻，推斷出疾病的發(fā)生發(fā)展與病理、解剖、生理、生化及免疫等醫(yī)學基礎知識的關系；通過小組討論，以器官系統(tǒng)為主線重構整合的系統(tǒng)化基礎醫(yī)學知識體系。在小組討論時，導師適時介入案例討論，潛移默化引導學生學會分析疾病的發(fā)生、發(fā)展，深挖病史、對病例相關信息進行探索和辨別，同時注意引導學生關注臨床搶救、醫(yī)學人文和大健康教育等相關知識，將基礎醫(yī)學知識與臨床診斷、臨床治療高度融合，進行嚴謹周密的臨床思維訓練。