樓其鋒 沈榮榮 楊鑫

[摘要] 目的 研究不同鎮(zhèn)痛方法在小兒腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用比較。方法? 將2020年1月至2021年1月浙江省余姚市人民醫(yī)院60例需擇期行腹腔鏡疝修補手術(shù)患兒按照隨機數(shù)字表法分成兩組，T組行全身麻醉氣管插管+超聲引導腹橫肌平面阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛，L組行全身麻醉氣管插管+骶管阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛。觀察收集術(shù)后48 h內(nèi)各時點小兒疼痛行為量表（FLACC）評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、術(shù)后首次下床時間、術(shù)后腸道排氣時間及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果? 術(shù)后4、8、12、24、48 h兩組患兒FLACC及Ramsay評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;T組患兒術(shù)后首次下床時間[（10.57±3.29）h]早于L組[（12.94±2.63）h]，且T組術(shù)后腸道排氣時間[（8.61±3.74）h]早于L組[（10.84±3.29）h]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患兒術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而L組腹脹（26.67%）、尿潴留（16.67%）的發(fā)生率明顯高于T組（6.67%、0），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論? 應(yīng)用超聲引導下腹橫肌阻滯的腹腔鏡手術(shù)小兒，術(shù)后鎮(zhèn)痛良好，不良反應(yīng)少，利于實現(xiàn)快速康復。

[關(guān)鍵詞] 超聲引導;腹橫肌平面阻滯;骶管阻滯;小兒;腹腔鏡手術(shù)

[中圖分類號] R726.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ?; [文章編號] 1673-9701（2022）13-0141-04

[Abstract] Objective To study the comparison of different analgesic methods in laparoscopic surgery in children. Methods A total of 60 children needing elective laparoscopic hernia repair in Yuyao People′s Hospital in Zhejiang Province from January 2020 to January 2021 were divided into two groups according to the random number table method. Postoperative analgesia was used in the T group with tracheal intubation general anesthesia + ultrasound guided transversus abdominis plain block， and in the L group with tracheal intubation general anesthesia + caudal block. The FLACC （facial expression， leg movement， activity， cry and consolability） behavioral pain assessment scale scores， Ramsay sedation scores， time to get out of bed for the first time， postoperative intestinal exhaust time and the incidences of adverse reactions at each time point within 48 hours after surgery were recorded. Results No statistically significant differences were observed in the FLACC and Ramsay scores between the two groups at 4 h， 8 h， 12 h， 24 h and 48 h after surgery （P>0.05）. The time of getting out of bed for the first time after surgery in the T group （[10.57±3.29]h） was earlier than that in the L group （[12.94±2.63]h）; the postoperative intestinal exhaust time of the T group （[8.61±3.74]h） was earlier than that of the L group （[10.84±3.29]h）; the differences were statistically significant （P<0.05）. No statistically significant difference was observed in the incidence of postoperative nausea and vomiting between the two groups （P>0.05）. The incidences of abdominal distension （26.67%） and urinary retention （16.67%） in the L group were significantly higher than those （6.67%，0） in the T group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Ultrasound guided laparoscopic transversus abdominis plane block in children has good postoperative analgesia and fewer adverse reactions， and is conducive to achieve rapid recovery.

[Key words] Ultrasound guidance; Transversus abdominis plane block （TAPB）; Caudal block; Children; Laparoscopic surgery

腹股溝斜疝常見于小兒，是小兒外科常見疾病之一，可選擇保守治療。但外科手術(shù)具有根治的效果，尤其是通過腹腔鏡輔助的微創(chuàng)手術(shù)方式因其具有創(chuàng)傷小、操作簡單以及手術(shù)中可發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿疝的優(yōu)勢，已被越來越多的患兒家長所接受。但患兒術(shù)后疼痛與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，并未明顯減輕[1]。腹橫肌平面阻滯是目前較常用于腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的神經(jīng)阻滯方式，且適用于小兒腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛[2];骶管阻滯在兒科下腹部、會陰手術(shù)等手術(shù)中應(yīng)用廣泛[3]。本研究擬比較兩種方式在術(shù)后鎮(zhèn)痛及快速康復中的作用，以期尋找更適合小兒腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月至2021年1月浙江省余姚市人民醫(yī)院擇期行腹腔鏡下疝修補術(shù)患兒60例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡6～12歲，體重20～45 kg。采用隨機數(shù)字表法把患兒隨機分成兩組，每組30例。T組行全身麻醉氣管插管+超聲引導腹橫肌平面阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛，L組采用氣管插管全身麻醉+骶管阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛。納入標準：①患兒術(shù)前無咳嗽咳痰、發(fā)熱等上呼吸道感染癥狀;②穿刺部位無破損皮膚及感染病灶;③術(shù)后鎮(zhèn)痛方式告知患兒家屬，經(jīng)其同意并簽署知情同意書。排除標準：①既往對局麻藥物過敏者;②凝血功能異常者;③骶管穿刺失敗者;④術(shù)中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開放手術(shù)者[4]。本研究經(jīng)浙江省余姚市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。對進入研究的所有患兒行氣管插管全身麻醉，兩組患兒性別、年齡、BMI、麻醉藥物用量、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

進入研究的所有患兒術(shù)前按要求禁食（固體食物8 h，配方奶6 h），禁飲2 h。進入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、心率、脈搏血氧飽和度、呼吸頻率?；純壕袣夤懿骞苋砺樽恚_放外周靜脈后進行全身麻醉誘導， 依次注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980025，規(guī)格：1 ml：5 mg）0.01 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H2012 3297，規(guī)格：2 ml：0.1 mg）0.005 mg/kg、丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準字J20160041，規(guī)格：50 ml：0.5 g）4 mg/kg，順阿曲庫銨（東英藥業(yè)有限公司，國藥準字H20060927，規(guī)格：5 mg/支）0.1 mg/kg，待患兒意識消失，氣管插管前輔助通氣2 min后，插管完畢連接呼吸機行機械通氣。T組應(yīng)用超聲行腹橫肌平面阻滯，用碘伏消毒雙側(cè)腹壁皮膚后鋪巾，將高頻超聲儀探頭置于患兒髂嵴與第12肋之間腋前線水平側(cè)腹壁進行掃描，直至腹壁3層肌肉及腹橫肌平面解剖結(jié)構(gòu)清晰顯像后定位，經(jīng)平面內(nèi)進針在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間回抽無血或氣體后，將0.25%鹽酸羅哌卡因（瑞典阿斯利康公司，進口藥品注冊證號：H20140764，規(guī)格：10 ml：75 mg）0.5 mg/kg注入。對側(cè)阻滯采用同樣的方法。S組改左側(cè)臥位，從尾骨向上觸及兩骶角，以其連線中點凹陷處為穿刺點，消毒后針頭與皮膚垂直進針，出現(xiàn)“落空感”回抽無血液和腦脊液則注入0.25%鹽酸羅哌卡因0.5 mg/kg。術(shù)中以丙泊酚、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197，規(guī)格：1 mg/支）泵注、七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20070172，規(guī)格：120 ml/瓶）吸入維持，使BIS值維持在40～60，術(shù)畢待患兒自主呼吸恢復，意識清醒后拔除氣管導管，觀察15 min后入恢復室進一步復蘇。

1.3 觀察指標

記錄術(shù)后4、8、12、24、48 h各時點小兒疼痛行為量表評分（FLACC評分從面部表情、腿部動作、活動度、哭鬧程度和可安慰性5個方面評分，0分為無痛，10分為劇痛，分數(shù)越高說明疼痛越嚴重）[6]、Ramsay鎮(zhèn)靜評分（1分為鎮(zhèn)靜不良，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度）[7]。記錄術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后腸道排氣時間，以及術(shù)后惡心嘔吐、腹脹、尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)后48 h內(nèi)各時點疼痛、鎮(zhèn)靜評分比較

兩組患兒術(shù)后48 h內(nèi)各時點疼痛、鎮(zhèn)靜評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組患兒術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后腸道排氣時間比較

T組患兒術(shù)后首次下床活動時間顯著短于L組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），T組患兒術(shù)后腸道排氣時間明顯早于L組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3.3 兩組患兒術(shù)后惡心嘔吐、腹脹、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

兩組患兒術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），T組患兒發(fā)生腹脹（2例）、尿潴留（0例）例數(shù)少于L組（8例、5例），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

腹股溝疝在小兒外科屬高發(fā)病和常見病，病因是由于腹壁腹股溝區(qū)局部肌肉薄弱的改變或由于腹內(nèi)壓增加，使腹腔內(nèi)正常臟器或組織通過腹股溝缺損處突出，具體分為斜疝和直疝，斜疝發(fā)生率比直疝高。部分患兒通過保守治療可在半歲左右自愈，無法自愈的患兒需采取外科手術(shù)治療以達到根治的目的，腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)是目前患兒家屬和醫(yī)生的首選手術(shù)方式。腹腔鏡下手術(shù)時需要一定壓力的CO2氣體填充，使其形成氣腹，便于外科醫(yī)生在腹腔內(nèi)操作，同時可提供良好的手術(shù)視野。腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比較，創(chuàng)傷明顯降低，但患兒疼痛程度并未顯著減輕，可能是由于CO2氣腹刺激腹膜和膈神經(jīng)引起的[1-2]。傳統(tǒng)減輕術(shù)后疼痛的方法時口服或靜脈應(yīng)用阿片類及其他鎮(zhèn)痛藥物，效果雖然明顯，但隨著藥物劑量和患兒體內(nèi)血藥濃度的增加，極易出現(xiàn)術(shù)后惡心甚至嘔吐、呼吸抑制等嚴重不良反應(yīng)，延長患兒術(shù)后下床活動時間及胃腸道功能恢復時間，進一步延長住院時間，住院費用大幅度增加[5]。因此，尋找合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式達到滿意的鎮(zhèn)痛效果顯得尤為重要，不僅可以降低術(shù)后相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率，而且可以加速微創(chuàng)手術(shù)的康復。

多模式鎮(zhèn)痛是腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方式，腹橫肌平面阻滯是其重要的組成部分。研究發(fā)現(xiàn)T7～L1脊神經(jīng)前支支配的范圍包括兩側(cè)腹壁皮膚及肌肉、壁層腹膜，神經(jīng)均穿行在腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間組成的筋膜平面內(nèi)，將局部麻醉藥注入其中，通過藥物的擴散作用，可以對脊髓的疼痛刺激信號傳導進行阻滯，從而明顯減輕該部位手術(shù)導致的術(shù)后疼痛[6]。近年來隨著可視化超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹橫肌平面阻滯技術(shù)得到大力推廣，其操作更安全便捷，成功率也不斷提高。腹部手術(shù)后的切口疼痛明顯減輕，阿片類藥物及其他鎮(zhèn)痛性藥物的術(shù)后使用量明顯減少，術(shù)后鎮(zhèn)痛更加安全，尤其對小兒患者更加有益[7]。

小兒腹部尤其是下腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式常常選擇單次骶管阻滯，效果可靠且容易操作。由于小兒骶管容積僅1～5 ml，管內(nèi)有馬尾神經(jīng)，但是髓鞘化的神經(jīng)纖維少，局麻藥液容易滲透進入神經(jīng)，局麻藥液容易擴散，從骶管腔注入局麻藥可使感覺阻滯平面達骶、腰部上段甚至達胸部中段，可以減輕下腹部及下肢手術(shù)術(shù)后疼痛。局麻藥常選擇羅哌卡因，其為一種長效酰胺類局麻藥，感覺和運動神經(jīng)阻滯分離是其最突出的特點，且心臟毒性和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性較低，尤其適用于小兒骶管阻滯[8-9]。

本次研究的結(jié)果顯示，兩組患兒48 h內(nèi)各時點疼痛、鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明兩種術(shù)后鎮(zhèn)痛方式均可用于腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的患兒，且鎮(zhèn)痛效果良好。T組患兒術(shù)后術(shù)后首次下床時間、術(shù)后腸道排氣時間明顯早于L組，且T組手術(shù)后腹脹、尿潴留的發(fā)生率明顯低于L組，說明采用超聲引導下腹橫肌阻滯術(shù)后快速康復優(yōu)于骶管阻滯，L組出現(xiàn)的并發(fā)癥可能是由于骶管阻滯應(yīng)用局麻藥所致。

綜上所述，超聲引導下腹橫肌阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛及骶管阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛均可在該類手術(shù)中安全使用，但超聲引導下腹橫肌平面阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛更具有優(yōu)勢，因其在提供良好術(shù)后鎮(zhèn)痛的同時可加快術(shù)后康復，并且操作相對簡單，術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥少，值得在該類手術(shù)中推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1]? ?Kantor N，Travis N，Wayne C. Laparoscopic versus open inguinal hernia repair in children： Which is the true gold-standard： A systematic review and meta-analysis[J].Pediatr Surg Int，2019，35：1013-1026.

[2]? ?魏巍，方橋，李維，等.超聲引導腹橫肌平面阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉在小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)的鎮(zhèn)痛效果[J].中華疝和腹壁外科雜志，2019，13（4）：327-330.

[3]? ?Seyedhejazi M，Motarabbesoun S，Eslampoor Y，et al. Appendectomy pain control by transversus abdominis plane （TAP） block in children[J].Anesth Pain Med，2019，9（1）：e83 975.

[4]? ?汪海丹.對接受腹腔鏡下疝氣修補術(shù)的患兒進行喉罩復合骶管神經(jīng)阻滯全身麻醉的效果探究[J].當代醫(yī)藥論叢，2020，18（5）：53-54.

[5]? ?修明宇，徐德明，欒恒飛.帕瑞昔布鈉與地佐辛超前鎮(zhèn)痛在小兒腹腔鏡疝氣手術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果[J].現(xiàn)代醫(yī)學與健康研究，2019，3（10）：54-56.

[6]? ?熊利澤，鄧小明.2017版中國麻醉學指南與專家共識[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：295-311.

[7]? ?Ma N，Duncan JK，Scarfe AJ，et al. Clinical safety and effectiveness of transversus abdominis plane （TAP） block in post-operative analgesia： A systematic review and Meta-analysis[J].J Anesth，2017，31（3）：432-452.

[8]? ?王春光，韋應(yīng)暉，韋雄麗，等.右美托咪定復合羅哌卡因骶管阻滯用于小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果評估[J].中國藥業(yè)，2018，461（10）：66-69.

[9]? ?李青倩，何小妹，梁勝鳳，等.經(jīng)骶管連續(xù)硬膜外阻滯在小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].廣西醫(yī)科大學學報，2018， 35（9）：1283-1286.

[10]? 張月順，南錫浩，陳東昊，等.左旋布比卡因復合右美托咪定用于小兒骶管阻滯的有效鎮(zhèn)痛時間及安全性研究[J].中國處方藥，2018，16（11）：107-108.

[11]? 范艷婷，吳貴云，白雪，等.右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因腹橫平面阻滯對小兒腹腔鏡隱睪固定術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響[J].中國醫(yī)藥導報，2019，16（22）：103-106.

[12]? Soliz JM，Lipski I，Hancher-Hodges S，et al. Subcostal transverse abdominis plane block for acute pain management： A review[J].Anesth Pain Med，2017，7（5）：e12 923.

[11]? 李曉婷，王勝斌.超聲下腹橫肌平面聯(lián)合髂腹下髂腹股溝阻滯對腹股溝疝高位結(jié)扎術(shù)患兒疼痛的影響[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2019，39（4）：668-672.

[12]? Miyano G，Nakamura H，Seo S，et al. Pneumoperitoneum and hemodynamic stability during pediatric laparoscopic appendectomy[J].J Pediatr Surg，2016，51（12）：1949-1951.

[13]? Bhattacharjee HK，Jalaludeen A，Bansal V，et al. Impact of standard-pressure and low-pressure pneumoperitoneum on shoulder pain following laparoscopic cholecystectomy： A randomised controlled trial[J].Surg Endosc，2017，31（3）：1287-1295.

[14]? Luan H，Zhang X，F(xiàn)eng J，et al. Effect of dexmedetomidine added to ropivacaine on ultrasound-guided transversus abdominis plane block for postoperative analgesia after abdominal hysterectomy surgery： A prospective randomized controlled trial[J].Minerva Anestesiol，2016， 82（9）：981-988.

[15]? 鐘敏，梁園園.快速康復外科理念在腹股溝疝修補術(shù)患兒圍術(shù)期護理的臨床應(yīng)用[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2018， 15（19）：2968-2970.

[16]? 劉秋娥，黃麗莉，張文苑，等.快速康復外科在小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)中的應(yīng)用價值分析[J].中外醫(yī)學研究，2018（2）：162-163.

[17]? 應(yīng)海峰，張偉萍，尤匡掌，等.低劑量丁丙諾啡對小兒全麻下腹腔鏡疝氣修補術(shù)后鎮(zhèn)痛作用觀察[J].中國臨床藥理學與治療學，2018，23（8）：916-921.

[18]? 錢麗萍，仇利娟，曹蘇.右美托咪定復合羅哌卡因骶管阻滯在小兒腹腔鏡疝手術(shù)中的應(yīng)用[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2016，37（12）：1108-1111.

[19]? 奚曉雁，肖宇，周淑輝.不同劑量右美托咪定骶管阻滯對兒童包皮環(huán)切術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2018，26（S2）：94-95.

[20]? 樓其鋒，劉志林，李櫻青，等.地塞米松靜脈注射聯(lián)合腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡下子宮權(quán)且術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2020，24（27）：5-6.

（收稿日期：2021-09-22）