邢盼 吳可人

[摘要] 目的 探討術中體位護理對腹腔鏡膽囊切除術術后患者肩膀疼痛的影響。方法 選取2018年2月至2019年8月浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院就診且接受腹腔鏡下膽囊切除術的120例患者，按照就診的時間順序將其分為對照組和試驗組，每組各60例;試驗組給予體位護理+止痛藥治療，對照組則僅使用止痛藥治療;使用視覺模擬量表測量患者的疼痛水平（定位前后10 min），通過脈搏血氧儀監(jiān)測患者的外周血氧飽和度（SPO2）水平（定位前后1、5和10 min，總區(qū)6次），對兩組間的疼痛程度、SpO2及止痛藥的使用進行比較分析。結果 干預10 min后試驗組的VAS分為（1.83±1.10）分，顯著低于對照組的（4.11±0.62）分（P<0.001）;體位護理干預后試驗組患者的SpO2值在三個時間點均顯著高于對照組（P<0.05）;試驗組患者的止痛藥使用率顯著低于對照組（P=0.012）;試驗組患者的總鎮(zhèn)痛劑劑量（術后24 h）為（90.6±13.3）mg，顯著低于對照組的（170.5±20.6）mg（P<0.05）。結論 腹腔鏡下膽囊切除術中給予體位護理能夠顯著緩解患者術后的肩膀疼痛，減少阿片類及其他止痛藥的使用劑量，亦有助于改善患者的呼吸功能，值得臨床實踐中應用和借鑒。

[關鍵詞] 術中體位護理;腹腔鏡;膽囊切除術;肩膀疼痛

[中圖分類號] R473.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）13-0183-04

[Abstract] Objective To explore the effect of posture nursing on shoulder pain of patients after laparoscopic cholecystectomy. Methods A total of 120 patients who received laparoscopic cholecystectomy in First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medicine University from February 2018 to August 2019 were divided into the control group and the experimental group according to the temporal sequence of presentation， with 60 cases in each group. The experimental group was given posture nursing + analgesic treatment， while the control group was only given analgesic treatment. Visual analog scale was used to measure the pain level of patients （10 minutes before and after positioning）， and pulse oximeter was used to monitor the peripheral blood oxygen saturation （SPO2） level of patients （1 minute， 5 minutes， and 10 minutes before and after positioning， a total of 6 times）. The degree of pain， SpO2， and the use of analgesics between the groups were compared and analyzed. Results After 10 minutes of intervention， the VAS score? in the experimental group （1.83±1.10） points was significantly lower than that of （4.11±0.62） points in the control group? （P< 0.001）. SpO2 values of patients in the experimental group after posture nursing intervention were significantly higher than those in the control group at three time points （P< 0.05）. The use of analgesics in the? experimental group was significantly lower than in the control group （P=0.012）. The total analgesic dose in the experimental group （postoperative 24 h） was （90.6±13.3） mg， which was significantly lower than that of（170.5±20.6）mg in the control group （P<0.05）. Conclusion Posture nursing in laparoscopic cholecystectomy can significantly relieve the postoperative shoulder pain of patients， reduce the dosage of opioids and other analgesics， and help improve the respiratory function of patients， which is worthy of clinical application and reference.

[Key words] Intraoperative posture nursing; Laparoscopy; Cholecystectomy; Shoulder pain

腹腔鏡下膽囊切除術在臨床上的應用越來越廣泛[1]。有研究報道，腹腔鏡下膽囊切除術術后患者會出現(xiàn)肩痛，發(fā)生率為27%～80%，可能的原因包括反射性肌肉痙攣、痛覺過敏、自主神經(jīng)亢進、二氧化碳氣體在腹膜表面形成碳酸等[2]。術后的疼痛會影響咳嗽咳痰，進一步可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，通過有效的護理措施尤其是疼痛管理對患者的臨床療效具有十分重要的意義[3]。術中的體位亦可作為一種預防疼痛和肌肉收縮痙攣的干預措施[4]，將患者的下肢抬高，腰骶部位墊高，在一定程度上能夠增加肩部的血液循環(huán)，防止肌肉的收縮和痙攣。本研究旨在探討對于腹腔鏡下膽囊切除術患者采用體位護理對其臨床療效的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2019年8月于浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院就診且行腹腔鏡下膽囊切除術的患者120例為研究對象。其中男64例，女56例，平均年齡（60.8±2.0）歲;按照診療時間順序分為對照組和試驗組，每組各60例。對照組男31例，女29例，平均年齡（59.6±1.8）歲，急性膽囊炎48例，壞疽性膽囊炎12例;試驗組男33例，女27例，平均年齡（62.3±2.0）歲，急性膽囊炎45例，壞疽性膽囊炎15例。試驗組術后給予體位護理及鎮(zhèn)痛治療，對照組則按照醫(yī)囑對肌內注射NSAID聯(lián)合阿片類藥物作為術后常規(guī)疼痛控制方案。兩組患者在一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，所有患者均簽署知情同意書。本研究的假設包括以下兩方面：①腹腔鏡下膽囊切除術中采用體位護理有助于減輕術后患者的肩部疼痛;②對患者的呼吸功能有積極影響。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①年齡18～65歲;②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級者;③全身麻醉者。排除標準：①吸煙者;②硬膜外術后鎮(zhèn)痛治療者;③反應性氣道疾病者;④慢性肺部疾病者，如COPD、支氣管炎、肺氣腫等;⑤術中因特殊原因轉為開放手術者[5]。

1.3 方法

對照組則僅給予止痛藥治療，采用常規(guī)腹腔鏡手術中體位，即頭部墊高、右側高于左側，除此以外，無其他特殊護理干預。試驗組患者給予體位護理，術中患者仰臥于檢查床上，在與對照組常規(guī)體位一致的基礎上，采用輔助器械將患者的下肢略抬高，在接觸面放置緩沖凝膠墊，避免局部皮膚受壓力或剪切力的作用而出現(xiàn)紅腫或壓瘡，腰骶部位通過黏彈性海綿墊墊高，足部略微抬高，避免靜脈血栓的形成，同時亦采用緩沖墊保護足跟、肩胛骨等骨突起的位置，除此以外，根據(jù)患者的疼痛需求亦給予止痛藥治療;所有患者術后轉移至麻醉復蘇室內，根據(jù)麻醉醫(yī)師的要求術后給予阿片類藥物鎮(zhèn)痛，藥物平均持續(xù)時間約2 h，術后2 h內無任何其他形式的鎮(zhèn)痛處理，待患者蘇醒后詳細記錄其疼痛的部位和程度。

1.4 觀察指標及評價標準

①人口統(tǒng)計學數(shù)據(jù)。通過面對面交流、測量和病歷中查閱的方法獲得;②疼痛程度和氧飽和度。分別通過視覺模擬評分法（VAS）[6]和脈搏血氧飽和度法檢測，對照組使用鎮(zhèn)痛劑前10 min及使用后通過VAS評分評價其肩部疼痛程度，試驗組則在體位護理前10 min及其后同樣進行評價。當患者主訴肩部疼痛時，分3次測量其SpO2值（1 min、5 min和10 min），擺位及鎮(zhèn)痛劑使用前后總計6次測量記錄（同樣為1 min、5 min和10 min）;③記錄鎮(zhèn)痛劑的使用頻率和具體用量。首先使用非甾體類抗炎藥雙氯芬酸鈉25 mg進行鎮(zhèn)痛（華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準字H37023152，規(guī)格：2 ml∶50 mg），效果不佳者則使用阿片類藥物25 mg鹽酸哌替啶（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21023058，規(guī)格：1 ml∶50 mg），均為肌內注射，術后24 h記錄鎮(zhèn)痛劑的使用頻率和總量，同時比較組間雙氯芬酸鈉和哌替啶單獨使用、聯(lián)合使用及未使用的患者例數(shù)差異。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，通過使用Pearson χ2檢驗和Fisher精確檢驗來計算兩個類別變量之間的相關性;使用配對樣本t檢驗進行兩參數(shù)間比較，參數(shù)測量間的比較則使用重復測量方差分析;結果評價基于95%CI，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者VAS評分比較

干預前兩組患者的疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.815>0.05）;干預10 min后試驗組的VAS評分為（1.83±1.10）分，顯著低于對照組的（4.11±0.62）分（P<0.001）。試驗組在擺體位前及體位護理10 min后VAS評分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）;對照組VAS評分組內比較，差異亦有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。見表2。

2.2 兩組患者SpO2比較

試驗組和對照組分別在擺體位和應用止痛藥前1 min、5 min和10 min測量患者的SpO2值，干預后1 min、5 min和10 min再次進行測量。干預前兩組患者的SpO2值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;而體位護理干預后試驗組患者的SpO2值在三個時間點均顯著高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛劑的使用比較

試驗組6例患者應用止痛藥，3例（50.0%）為哌替啶，2例（33.3%）為雙氯芬酸鈉，1例（16.7%）為哌替啶+雙氯芬酸鈉;對照組1例（1.7%）為哌替啶，15例（25.0%）為雙氯芬酸鈉，44例（73.3%）為兩種藥物的聯(lián)合治療;對照組內患者的止痛藥使用率顯著高于試驗組（χ2=15.256，P=0.012）。試驗組內哌替啶的使用率為6.7%（4/60），顯著低于對照組的75.0%（45/60）（P<0.001）;試驗組內雙氯芬酸鈉的使用比例（5.0%）亦顯著低于對照組（98.3%）（P<0.001）。見圖1。

2.4 兩組患者鎮(zhèn)痛劑的劑量比較

試驗組的總鎮(zhèn)痛劑劑量（術后24 h）為（90.6±13.3）mg，顯著低于對照組的（170.5±20.6）mg（P=0.005）。兩組患者在哌替啶的使用劑量方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.871）。對照組內59例患者接受的雙氯芬酸鈉平均劑量為（118.2±10.5）mg，明顯高于試驗組的（75.8±8.6）mg（P=0.006）。見表4。

3 討論

本研究在相同方案藥物鎮(zhèn)痛的同時給予患者體位護理后，在開始的10 min內VAS評分由起初的（9.50±1.76）分降低至（1.83±1.10）分，表明對于腹腔鏡下膽囊切除術采用體位護理是緩解患者術后肩部疼痛的一種快速有效的方法[7]。相應地，對照組內給予肌內注射雙氯芬酸鈉（NSAID）進行鎮(zhèn)痛，起初的10 min內患者的VAS評分由（9.51±0.81）分下降至（4.11±0.62）分。VAS評分的下降幅度顯著低于試驗組，通過體位護理后10 min內患者的肩部疼痛得以有效緩解，而對照組內起效時間則在20 min以后。因此，就肩部疼痛的有效干預而言，非藥物性的體位干預更為有效。

腹腔鏡下膽囊切除術術后出現(xiàn)的肩部疼痛多見于由多種因素引起的中央疼痛通路激活。內臟炎癥及二氧化碳氣壓導致的腹膜持續(xù)緊張和刺激是造成內臟疼痛的原因，膈神經(jīng)緊張可導致術后的右側肩部疼痛。疼痛還可促使機體的兒茶酚胺反應升高，增加全身的血管阻力、熱負荷和心肌耗氧量[8-11]。本研究結果顯示，試驗組通過體位護理干預后患者的平均SpO2值顯著得以改善，患者主訴除肩部疼痛以外，起初的呼吸急促和胸悶的感覺明顯得以減輕，與對照組相比其呼吸更加舒適，且藥物的使用劑量亦顯著低于對照組。

近年來多模式的鎮(zhèn)痛方法由于其協(xié)同和疊加效應在減少不良反應的同時其鎮(zhèn)痛效果得到明顯優(yōu)化[12]，多模式鎮(zhèn)痛中最常采用的即為NSAID和阿片類藥物[13]。有學者報道，腹腔鏡下膽囊切除術靜脈注射1.0 g對乙酰氨基酚能夠減少阿片類藥物的使用[14];然而也有研究報道，在額外阿片類藥物的使用上無明顯差異[15]，一項術后鎮(zhèn)痛的研究表明，雙氯芬酸鈉降低嗎啡使用量的效果優(yōu)于對乙酰氨基酚[16];本研究中試驗組采用的體位護理作為一種非藥物的干預方式，考慮到非甾體類抗炎藥和阿片類藥物的副作用，其優(yōu)越性更為突出。

臨床上護理人員在疼痛控制中的主要作用在于了解疼痛的性質和原因，掌握疼痛的評估因素和基本的緩解患者疼痛的方法[17]，從而有助于提高患者的住院診療體驗，有利于其臨床康復。諸多文獻中提倡采用疼痛的非藥物治療和干預，如采用放松訓練運動可有助于減輕術后的疼痛[18]。在術后的疼痛控制中非藥物性的疼痛控制方法可用以提高止痛藥的效果或患者無法耐受止痛藥。體位的變化可通過改善血液循環(huán)預防肌肉緊張和痙攣[19]。術后的疼痛不僅影響患者手術的治療效果和滿意度，同時疼痛相關的心動過速和過度換氣等可影響到傷口的愈合和睡眠質量等[20]，因此有效的術后疼痛控制十分重要。

本研究存在一定的局限性，主要體現(xiàn)在雖然是前瞻性研究，但未根據(jù)干預方式的不同對患者進行隨機分組，因此在循證醫(yī)學的結論證據(jù)力度上存在局限，有必要行大樣本的臨床隨機對照研究進一步加以證實。

綜上所述，與單純非甾體抗炎藥相比，在腹腔鏡下膽囊切除術中聯(lián)合采用非藥物的體位護理能夠更加快速有效地減輕患者術后肩部疼痛，對其呼吸功能亦有積極的影響，臨床實際中可予以借鑒和應用。

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（收稿日期：2021-09-07）