姚婧婧 沈琰

[摘要] 目的 探討運(yùn)動(dòng)想象療法在改善腦卒中患者跌倒效能中的臨床效果，以便為腦卒中患者的護(hù)理模式的選擇提供依據(jù)。 方法 選擇2019年1月至2020年1月就診于湖州市第一人民醫(yī)院的95例腦卒中患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=47）和對(duì)照組（n=48），觀察組給予運(yùn)動(dòng)想象療法干預(yù)，對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)，均干預(yù)12周。比較兩組干預(yù)前、干預(yù)12周后的運(yùn)動(dòng)功能[Fugl-Meyer評(píng)定量表（FMA）]、平衡能力[Berg平衡量表（BBS）]、跌倒效能[修訂版跌倒效能量表（MFES）]、6 min步行距離（6MWT）及步行功能[功能性步行分級(jí)（FAC）]。 結(jié)果 干預(yù)12周后，觀察組FMA評(píng)分（73.39±5.25）分、BBS評(píng)分（47.20±4.17）分、MFES評(píng)分（130.21±10.10）分，高于對(duì)照組FMA評(píng)分（62.08±4.17）分、BBS評(píng)分（32.08±3.70）分、MFES評(píng)分（105.53±8.28）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)12周后，觀察組6MWT（305.25±7.89）m及FAC分級(jí)均高于對(duì)照組6MWT（238.15±7.66）m，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腦卒中患者采用運(yùn)動(dòng)想象療法可有效改善運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力及跌倒效能，增加步行距離，提高步行功能。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中;運(yùn)動(dòng)想象療法;跌倒效能;運(yùn)動(dòng)功能;平衡能力;步行功能

[中圖分類號(hào)] R743.3，R493? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）13-0175-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of motor imagination therapy in improving fall efficacy of stroke patients， so as to provide basis for the choice of nursing mode for stroke patients. Methods A total of 95 stroke patients diagnosed in the First People′s Hospital of Huzhou from January 2019 to January 2020 were selected as the research objects. They were divided into the observation group（n=47） and the control group（n=48） according to the random number table method. The observation group was intervened with motor imagination therapy， while the control group was intervened with the conventional rehabilitation nursing， both interventions lasted for 12 weeks.The motor function （Fugl-Meyer assessment scale， FMA balance ability（Berg balance scale，BBS），fall efficacy（modified fall efficacy scale，MFES），6 min walk distance （6-min walk test，6MWT） and walking function （functional ambulation category scale，F(xiàn)AC） of the two groups were compared before and after the intervention of 12 weeks. Results After 12 weeks of intervention， the scores of FMA， BBS and MFES were （73.39±5.25）points，（47.20±4.17）points and （130.21±10.10）points in the observation group，which were higher than （62.08±4.17）points，（32.08±3.70）points and （105.53±8.28）points in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. After 12 weeks of intervention， the 6MWT was （305.25±7.89） m in the observation group，which was higher than （238.15±7.66）m in the control group，and the FAC grade in the observation group was higher than that in the control group， all with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion Motor imagination therapy for stroke patients can effectively improve motor function，balance ability and fall efficacy， increase walking distance and improve walking function.

[Key words] Stroke; Motor imagination therapy; Fall efficacy; Motor function; Balance ability; Walking function

腦卒中多發(fā)于中老年人，具有較高的發(fā)病率、致殘率及死亡率。腦卒中主要臨床癥狀為頭暈、肢體麻木及不同程度的肢體障礙等，多數(shù)腦卒中患者在經(jīng)臨床治療后仍存在一定程度的肢體功能障礙，需進(jìn)行長(zhǎng)期的康復(fù)護(hù)理干預(yù)，但部分老年患者因擔(dān)心跌倒而降低治療信心，甚至產(chǎn)生各種負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。運(yùn)動(dòng)想象療法主要是通過反復(fù)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象，而不進(jìn)行明顯的肢體運(yùn)動(dòng)，通過運(yùn)動(dòng)想象刺激腦組織中的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，從而促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[3-4]。鑒于此，本研究旨在探討運(yùn)動(dòng)想象療法在改善腦卒中患者跌倒效能中的臨床效果，以便為腦卒中患者的護(hù)理模式選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年1月就診于湖州市第一人民醫(yī)院的95例腦卒中患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組（n=47）和對(duì)照組（n=48）。觀察組男29例，女18例;年齡43～75歲，平均（52.65±7.24）歲;病程21～35 d，平均（26.91±2.73）d;腦卒中類型：腦梗死24例，腦出血23例;偏癱部位：左側(cè)26例，右側(cè)21例。對(duì)照組男29例，女19例;年齡44～76歲，平均（53.09±7.48）歲;病程21～34 d，平均（26.67±2.15）d;腦卒中類型：腦梗死24例，腦出血24例;偏癱部位：左側(cè)27例，右側(cè)21例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)湖州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①均符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn);②首次發(fā)病;③無認(rèn)知功能障礙;④患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①存在酒精或藥物依賴的患者;②存在肝功能異常、心血管等系統(tǒng)障礙;③合并癲癇;④短暫性腦缺血發(fā)作;⑤合并感染性腦疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組? 給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)：控制患者血壓、血糖、血脂，進(jìn)行物理因子療法：良肢位擺放、坐立位平衡功能訓(xùn)練、肢體運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練等;作業(yè)療法：手部精細(xì)活動(dòng)、自主刷牙、洗臉、吃飯等，每次45 min，2次/d。持續(xù)干預(yù)12周。

1.3.2 觀察組? 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用運(yùn)動(dòng)想象療法：①由治療師向患者講解運(yùn)動(dòng)想象療法的內(nèi)容、優(yōu)勢(shì)，向患者演示運(yùn)動(dòng)想象療法，演示的同時(shí)向患者介紹肢體動(dòng)作，可能會(huì)出現(xiàn)什么感覺，并指導(dǎo)患者將以往運(yùn)動(dòng)步驟運(yùn)用到運(yùn)動(dòng)想象療法中。②在患者常規(guī)功能訓(xùn)練后，將患者移至安靜的房間內(nèi)，患者閉目仰臥于床上，先聽10 min“運(yùn)動(dòng)想象”指導(dǎo)語，指導(dǎo)語結(jié)束后用2～3 min進(jìn)行全身放松，先將腳趾盡量彎曲，交替緊張、放松，隨后繃緊小腿、大腿、臀部、腹部及雙上肢進(jìn)行交替緊張、放松，在運(yùn)動(dòng)想象療法開始前囑咐患者將注意力集中于自身。③指導(dǎo)患者想象其與家屬在一個(gè)溫暖、安靜、放松的地方，患者處坐位，在家屬的幫助下患者站起來，之后家屬放開雙手，患者在無人扶持的情況下獨(dú)自站立30 s，隨后坐下，坐下后抬起兩只手臂，將兩只手向前伸，維持10 s后放下;患者再次站起，一只腳向前伸，雙腳保持一前一后的狀態(tài)，隨后將兩只腳并攏，抬起一條腿，維持單腳站立10 s后放下，原地踏步30 s后緩慢坐下;指導(dǎo)患者想象再次緩慢站起，獨(dú)自站穩(wěn)后，蹲下去用手撿起地上的書，撿到以后站起，然后在原地進(jìn)行180°轉(zhuǎn)身，再次轉(zhuǎn)身，隨后慢慢轉(zhuǎn)身360°。④指導(dǎo)患者想象處于一個(gè)舒適的坐位或仰臥位，以第一人稱想象運(yùn)動(dòng)，在運(yùn)動(dòng)想象療法過程中需一直保持閉眼，播放高音調(diào)（2000 Hz）及低音調(diào)（100 Hz）聲音，指導(dǎo)患者先將雙腳放在中立位，聽到高音調(diào)后想象做背屈動(dòng)作，在聽到低音調(diào)后做跖屈動(dòng)作，每做完一個(gè)動(dòng)作后需將雙腳放在中立位后再進(jìn)行下一個(gè)動(dòng)作，在熟悉動(dòng)作后，指導(dǎo)患者進(jìn)行6次踝部背屈及跖屈運(yùn)動(dòng)（上—下—下—上—下—上）。⑤最后2 min讓患者將注意力集中于自身，使患者體會(huì)自身感受，最后治療師從10倒數(shù)至1，在數(shù)到1時(shí)讓患者睜開眼。持續(xù)干預(yù)12周。

1.4 觀察指標(biāo)

①分別于干預(yù)前、干預(yù)12周后采用Fugl-Meyer 評(píng)定量表（fugl-meyer，F(xiàn)MA）[7]評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)功能，采用Berg平衡量表（berg balance scale，BBS）[8]評(píng)估患者平衡能力，采用修訂版跌倒效能量表（modified fall efficacy scale，MFES）[9]評(píng)估患者跌倒效能。其中FMA主要包括上肢及下肢部分，上肢共33個(gè)項(xiàng)目，下肢共17個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)0～2分，共計(jì)100分，分值越高則運(yùn)動(dòng)功能越好;BBS共14個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)0～4分，共計(jì)56分，分值越高則平衡能力越好;MFES共14項(xiàng)，每項(xiàng)0～10分，共計(jì)140分，分值越高則跌倒效能越好。②分別于干預(yù)前、干預(yù)12周后比較兩組患者6 min步行距離（6 minutes walk test，6MWT），計(jì)時(shí)器倒計(jì)時(shí)6 min，按下計(jì)時(shí)器同時(shí)患者自起點(diǎn)按日常步速行走，行走過程中無旁人陪同，計(jì)時(shí)結(jié)束后患者停止行走，測(cè)量6 min內(nèi)患者行走距離。③分別于干預(yù)前、干預(yù)12周后采用功能性步行分級(jí)（functional ambulation category scale，F(xiàn)AC）[10]比較兩組患者步行功能，共6級(jí)，0級(jí)：患者無法行走;1級(jí)：患者可在1人扶持下維持平衡;2級(jí)：患者可在1人扶持下行走;3級(jí)：無需他人扶持，可在他人監(jiān)督下行走;4級(jí)：可在平坦地上獨(dú)立行走;5級(jí)：可獨(dú)立行走。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后FMA、BBS、MFES評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組FMA、BBS、MFES評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)12周后，兩組FMA、BBS、MFES評(píng)分均較干預(yù)前升高，且觀察組較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后6MWT比較

干預(yù)前，兩組6MWT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)12周后，兩組6MWT均較干預(yù)前升高，且觀察組較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組干預(yù)前后FAC比較

干預(yù)前，兩組FAC分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)12周后，兩組FAC分級(jí)均較干預(yù)前升高，且觀察組較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

腦卒中主要是由于動(dòng)脈硬化所致血栓栓塞、血管損傷、血管炎及外傷等導(dǎo)致的腦部突發(fā)性血液循環(huán)障礙，患者在患病后，在運(yùn)動(dòng)、感覺、神經(jīng)等方面均存在不同程度的障礙，且以運(yùn)動(dòng)功能障礙較為顯著，給患者自身行動(dòng)造成嚴(yán)重影響[11-12]。偏癱是腦卒中患者預(yù)后最常見的后遺癥，也是臨床較普遍的運(yùn)動(dòng)功能障礙，且研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙的同時(shí)常伴有精神和認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響患者預(yù)后獨(dú)立生活的能力及社會(huì)生活能力，不僅給患者的生理及心理造成負(fù)面影響，也嚴(yán)重的影響患者生存質(zhì)量[12]。臨床研究發(fā)現(xiàn)[13]，腦卒中患者預(yù)后中約50%左右的患者會(huì)出現(xiàn)較為明顯的肢體功能障礙，特別是四肢功能，對(duì)患者的平衡及行走均造成影響。因此，對(duì)腦卒中患者盡早給予康復(fù)訓(xùn)練尤為重要。

腦卒中患者發(fā)病后患者會(huì)出現(xiàn)身體功能障礙，但運(yùn)動(dòng)“流程圖”可能仍保存完整或部分存在。當(dāng)患者經(jīng)過任何隨意運(yùn)動(dòng)，首先會(huì)在腦內(nèi)先有運(yùn)動(dòng)意念，然后才會(huì)有興奮沖動(dòng)經(jīng)傳導(dǎo)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)想象療法是指為了提高運(yùn)動(dòng)功能，通過反復(fù)運(yùn)動(dòng)想象，根據(jù)運(yùn)動(dòng)記憶在大腦中激活某一活動(dòng)的特定區(qū)域，從而達(dá)到提高患者運(yùn)動(dòng)功能的目的。想象療法通過改善運(yùn)動(dòng)技巧形成過程中的協(xié)調(diào)模式，并給予肌肉額外的技能練習(xí)機(jī)會(huì)而有助于學(xué)會(huì)或完成運(yùn)動(dòng)。腦卒中患者在經(jīng)臨床治療后雖然存在不同程度的肢體功能障礙，但患者腦組織內(nèi)的運(yùn)動(dòng)流程仍完全存在或部分存在，故推測(cè)運(yùn)動(dòng)想象療法用于腦卒中患者可獲得較好效果[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)12周后，觀察組FMA評(píng)分、BBS評(píng)分、MFES評(píng)分、6MWT、FAC分級(jí)均較高于對(duì)照組。表明腦卒中患者采用運(yùn)動(dòng)想象療法可有效改善運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力及跌倒效能，同時(shí)還可增加步行距離，提高步行功能。分析原因在于，治療師向患者講解并演示運(yùn)動(dòng)想象療法可以提高患者對(duì)運(yùn)動(dòng)想象療法的認(rèn)知程度，并在患者進(jìn)行常規(guī)功能訓(xùn)練后指導(dǎo)患者進(jìn)行放松，有利于在運(yùn)動(dòng)想象療法前使患者集中注意力，更好地進(jìn)入運(yùn)動(dòng)想象[15]。

真實(shí)運(yùn)動(dòng)與運(yùn)動(dòng)想象有著類似的神經(jīng)元通路，中樞神經(jīng)系統(tǒng)已存儲(chǔ)進(jìn)行活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，當(dāng)實(shí)際活動(dòng)涉及的運(yùn)動(dòng)與運(yùn)動(dòng)想象涉及的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃相同時(shí)，在運(yùn)動(dòng)想象中完善或加強(qiáng)該計(jì)劃可使運(yùn)動(dòng)想象達(dá)到與真實(shí)運(yùn)動(dòng)相同的結(jié)果，提高患者運(yùn)動(dòng)功能;而運(yùn)動(dòng)想象療法通過指導(dǎo)患者進(jìn)行站立、單腿站立、蹲下、站起、轉(zhuǎn)身、背屈動(dòng)作及跖屈動(dòng)作，有利于加強(qiáng)患者全身肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，從而提高患者平衡能力，改善患者跌倒效能[16-17]。語言指導(dǎo)患者進(jìn)行想象運(yùn)動(dòng)時(shí)，患者腦部的生理變化與實(shí)際動(dòng)作時(shí)大部分相似，或可與實(shí)際動(dòng)作重疊，有利于通過運(yùn)動(dòng)想象刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，提高運(yùn)動(dòng)功能[18-19]。此外，患者在腦中反復(fù)想象運(yùn)動(dòng)動(dòng)作有利于提高患者的運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)在訓(xùn)練過程中對(duì)于平衡能力、下肢負(fù)重能力較差的患者進(jìn)行單腿站立、蹲下后起身轉(zhuǎn)身等動(dòng)作可以幫助患者提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，緩解肢體痙攣，有利于促進(jìn)患者下肢感覺的恢復(fù)，從而促進(jìn)患者平衡能力及運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[20]。

綜上所述，腦卒中患者采用運(yùn)動(dòng)想象療法可有效改善患者的運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力及跌倒效能，增加步行距離，提高步行功能，值得推廣。

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[19]? 況莉，何英姿，曹燕，等.運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中患者步行功能影響的Meta分析[J].中國(guó)護(hù)理管理，2018，18（7）：915-921.

[20]? 蔣虹，李欣，陳長(zhǎng)香.運(yùn)動(dòng)性引導(dǎo)想象訓(xùn)練對(duì)中老年腦卒中患者疼痛和疲乏的干預(yù)作用[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2019，39（17）：4238-4240.

（收稿日期：2021-05-21）