國 擎

（遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團鐵煤總醫(yī)院普通外科，遼寧 鐵嶺 112700）

直腸癌早期癥狀不明顯，臨床誤診、漏診率較高，很多患者確診時已發(fā)展至晚期，病情較為危重，同時目前我國直腸癌發(fā)病率不斷升高，且患者存在年輕化趨勢，嚴重威脅區(qū)民身體健康狀況[1-2]。目前針對直腸癌患者，臨床治療以手術方式為主，且腹腔鏡技術不斷發(fā)展，手術創(chuàng)傷較小、術后恢復較快，患者接受度越來越高。但臨床實踐經(jīng)驗證實，術后吻合口瘺發(fā)生率較高，會延長患者治療時治療時間，甚至會增加病死率，因此臨床重視吻合口瘺預防，采取何種有效操作保證吻合口血運成為臨床關注重點問題[3]。除此之外，術中能否徹底的完成淋巴結的清掃，并且可對盆腔神經(jīng)叢進行有效保護，也是對手術是否成功進行評價的重要指標，而這與腸系膜下動脈（IMA）處理有著密切相關性。因此，對于腸系膜下動脈的處理極為關鍵，臨床常用的高位結扎與保留左結腸動脈后低位結扎方式，在選擇時仍存爭議。本文探究了保留左結腸動脈在腹腔鏡直腸癌根治術中的臨床價值，做出如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2017年1月至2019年3月作為研究時段，選取在本院接受腹腔鏡直腸癌根治術治療患者，共81例，以其為研究樣本，按照是否保留左結腸動脈為原則分組，不保留左結腸動脈為對照組，共40例；保留左結腸動脈為試驗組，共41例。對照組男23例，女17例，年齡33～78歲，平均（55.83±2.94）歲，病例分型：黏液腺癌2例，低分化腺癌5例，中分化腺癌21例，高分化腺癌12例，腫瘤位置：上段11例，中段10例，下段19例；試驗組男22例，女19例，年齡34～78歲，平均（56.02±3.72）歲，病例分型：黏液腺癌3例，低分化腺癌6例，中分化腺癌22例，高分化腺癌10例，腫瘤位置：上段10例，中段11例，下段20例。兩組患者一般資料組間差異對結果影響較小，可比較。

1.2 納排標準 納入標準：①經(jīng)腸鏡病理活檢予以確診為直腸癌，分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。②術前未進行過放化療治療。③知情同意研究。排除標準：①納入樣本病例有嚴重的心肺臟器功能障礙。②伴發(fā)其他系統(tǒng)惡性腫瘤或遠處轉移。③在術前已經(jīng)接受過放化療治療方案。④術中腹腔鏡難度大而中轉剖腹。⑤術后經(jīng)病理檢查為非腺癌病例。⑥危重患者。

1.3 治療方法 全部患者均接受腹腔鏡直腸癌根治術治療，術前3 d開始進流質食物，術前12 h禁食禁飲，術前8 h灌腸，術中患者行頭低腳高體位，雙腿分開，向右側傾斜，進行常規(guī)消毒鋪巾，采取氣管插管全身麻醉，5孔法穿刺，臍部上方約1 cm位置設置觀察孔，臍部、下腹部兩側設置操作孔，分別為5 mm和10 mm，對照組不保留左結腸動脈，確定腸系膜下動脈根部，直接結扎，將左結腸動脈切除，對周圍淋巴組織、脂肪組織進行清除；試驗組保留左結腸動脈，操作如下：首先確定乙狀結腸系膜，將其向上牽拉，使其充分顯露，將漿膜打開，沿著腹主動脈進行解剖，分離腎前間隙，操作時保護神經(jīng)和血管；其次鈍性分離乙狀結腸后系膜，到達腸系膜下動脈根部，將其進行游離，確定腸系膜下動脈中部，由此打開血管鞘，并對系膜邊緣進行游離，充分顯露乙狀結腸、左結腸和直腸動脈，徹底清掃周圍淋巴結；最后保證左結腸動脈走向清晰，切斷腸系膜下動脈。

1.4 觀察指標 ①統(tǒng)計、比較手術治療情況，指標包括：手術時間、術中出血量、腫瘤直徑、淋巴結清掃個數(shù)、IMA根部淋巴數(shù)量。②統(tǒng)計、比較恢復時間，指標包括：肛門首次排氣時間、進食時間、下床活動時間、住院時間。③統(tǒng)計、比較并發(fā)癥率，統(tǒng)計治療后6個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：吻合口瘺、游離脾曲、殘端缺血性改變、腹腔感染、腸梗阻。

1.5 統(tǒng)計學處理 使用SPSS24.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料表示為[n（%）]，行χ2值進行檢驗，計量資料表示為（），行t檢驗，統(tǒng)計學意義指標：P＜0.05。

2 結果

2.1 兩組手術治療情況對比 試驗組手術時間、術中出血量、腫瘤直徑、淋巴結清掃個數(shù)、IMA根部淋巴數(shù)量與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。見表1。

表1 兩組患者手術治療情況比較（）

表1 兩組患者手術治療情況比較（）

2.2 兩組恢復時間對比 試驗組肛門首次排氣時間、下床活動時間、恢復自主排尿時間、進食時間、住院時間與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，見表2。

表2 兩組患者恢復時間比較（d，）

表2 兩組患者恢復時間比較（d，）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)率對比 試驗組吻合口瘺、游離脾曲、殘端缺血性改變發(fā)生率均低于對照組，P＜0.05，但腹腔感染、腸梗阻發(fā)生率、淋巴結轉移率與對照組相比差異較小，無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥率與淋巴結轉移率比較[n（%）]

3 討論

直腸癌術后死亡主要誘因為吻合口瘺，多項研究[4-7]證實吻合口瘺發(fā)生與開放手術、腹腔鏡手術關系不大，兩種術式中發(fā)生率無明顯差異，而吻合口瘺發(fā)生主要與臨床分期、腫瘤位置、吻合口張力和腸管供血等情況相關，因此采取有效措施保證吻合口血供良好意義重大。就解剖結構來看，結腸脾曲周圍，左半結腸動脈升支對左右終支予以發(fā)出，并連接邊緣動脈，而左、右終支之間吻合橋有Griffiths'點之稱，可對腸系膜上下動脈側支循環(huán)予以建立，在左半結腸、直腸血供中起著重要作用。乙狀結腸與高位直腸的血供為圍繞結直腸邊緣動脈所予以提供的。在患者行高位結扎術后，腸系膜下動脈的結扎，使結腸中動脈于橫結腸供給完后，經(jīng)Griffiths'點邊緣動脈、側支循環(huán)，向左半結腸、吻合口等所需血液予以提供。但實踐中發(fā)現(xiàn)，伴隨生活水平提升，加之老齡化加劇，糖尿病、高血脂等基礎性疾病罹患者日益增多，且缺乏鍛煉、高鹽高脂飲食等生活習性的人群不在少數(shù)，這也使患者血管更為狹窄，Griffiths'點吻合更為薄弱或缺失。而對此類人群，若給予其腸系膜下動脈根部高位結扎，可會使吻合口近端血運進一步降低，并增加降結腸、乙狀結腸等吻合口近端腸管血運障礙發(fā)生概率。但對左結腸動脈予以保留的低位結扎可更好的對吻合口近端血運予以保護，從而使相關血運障礙的發(fā)生率予以有效控制，減少吻合口瘺發(fā)生風險。

本次研究結果顯示：兩組患者在手術情況、術后恢復時間、腹腔感染、腸梗阻發(fā)生等方面差異較小，但試驗組吻合口瘺、游離脾曲、殘端缺血性改變發(fā)生率明顯低于對照組。原因分析如下：①手術時間、出血量等情況可反映手術操作難度及安全性，兩組此方面指標差異較小，說明手術操作安全性較高，保留左結腸動脈出血量略多于不保留左結腸動脈組，考慮與手術操作中，后者進行IMA根部血管操作更為簡單，可直接進行高位結扎，實現(xiàn)第三站淋巴結的徹底清掃，前者則若能對IMA主干區(qū)域進行徹底顯露，并以血管解剖法進行脂肪組織解剖，以對左結腸動脈、腸系膜根部之間淋巴結進行清掃，以達徹底清掃目的，但需進行血管裸化，在這一過程中，難免會鈍性牽拉左結腸動脈及周圍軟組織，以至于局部小血管發(fā)生損傷，增加出血量，同時增加了手術時間。同時兩組淋巴結清掃個數(shù)相當，而淋巴結是否轉移能夠直接判斷患者預后質量，說明兩種操作均能保證預后效果，當然，對于IMA根部淋巴結的徹底清掃，需要施術者在技術水平和經(jīng)驗方面有更高水準，并對IMA根部及其分支進行仔細的分離，以達到徹底清掃效果。試驗組會對左結腸動脈周圍淋巴結單獨掃描，檢出率更高，同時本次研究中試驗組術后恢復時間稍優(yōu)于對照組，也說明其預后效果較為理想[8-9]。②直腸癌術后發(fā)生吻合口瘺的風險較高，為患者死亡的最直接影響因素。引起吻合口瘺原因較多，最為重要的便是吻合口處腸管血供所呈現(xiàn)出的減少狀態(tài)。不保留左結腸動脈，使吻合口腸道的有效血液灌注降低，加劇了吻合口瘺的發(fā)生概率，特別是對于本身即存在糖尿病、動脈硬化或結腸邊緣動脈弓閉塞等情況的患者，更加容易發(fā)生。而本次研究中，試驗組術后吻合口瘺等發(fā)生率低于對照組，說明保留左結腸動脈更利于保護吻合口血運，可能與對左結腸動脈及其分支保留后，有助于腸管自然下垂松弛狀態(tài)的保持，能夠為吻合口提供更為充足的血液，進而防止出現(xiàn)由于血運不暢或血供不足導致的缺血性變化，而且術中因無須對結腸脾曲進行游離，使吻合張力有效降低，進一步降低了吻合口瘺發(fā)生率[10-11]。另外，吻合口張力過大也是造成吻合口瘺發(fā)生主要因素，為在術中于恥骨聯(lián)合下方直腸實施無張力吻合，操作者需對足夠長度的結腸進行游離，早期相關學者的報道顯示，自恥骨聯(lián)合直至游離結腸末端，這一距離相介于3～21 cm，但在行高位結扎、低位結扎的過程中，發(fā)現(xiàn)可獲得相差無幾的游離結腸概率。需要注意的是，在進行消化道重建前，應確保近端腸管可無張力自然下垂，并且保持良好的末端腸管血運，有高危因素者，在必要的情況下，可充分游離至結腸脾曲，或對末端回腸造瘺，以使吻合口曠置，以更為有效的降低吻合口瘺的發(fā)生[12]。

淋巴結轉移在直腸癌手術病例中為最常見途徑，IMA根部為淋巴引流第三站，具有較低的淋巴結轉移率，而沒有淋巴結轉移的病例，5年存活率會有顯著的提升，由此可見，對于淋巴結的徹底清掃非常的關鍵。因而可以IMA根部淋巴結清掃數(shù)進行直腸癌根治術療效的評價。既往腹腔鏡手術中，因技術部嫻熟，加之對解剖層面認知度存在不足，為使淋巴結得以徹底清掃，大多以IMA根部高位結扎的方式進行。伴隨腹腔鏡技術的提高，在其輔助下清掃中、小動脈周圍淋巴結，已不再是困擾醫(yī)師的難點[13]。在本次結果中，不管有無保留左結腸動脈，IMA根部淋巴結清掃數(shù)量與淋巴結轉移率均與對照組相較無較大差異（P＞0.05）。在具體的操作中，應注意首先在對解剖層面進行探尋時，應確保其正確性，可由內(nèi)向外、由頭至尾予以裸化；其次對于IMA分支、相鄰血管等解剖走形做到十分熟悉，對左結腸動脈予以確認，從而對淋巴結進行有效清除，同時注意對腸系膜下靜脈及其神經(jīng)叢的保護。

此外，在行直腸癌根治術中，對于盆腔自主神經(jīng)叢的保護也有著十分重要的意義。骨盆神經(jīng)叢副交感神經(jīng)對于機體排尿功能可產(chǎn)生重要影響。在進入Told's筋膜間隙后，可見菱形分布骶前神經(jīng)叢，于腹主動脈分叉下方分布，并沿盆腔筋膜臟壁進行向下、側方的走行，并于直腸兩側韌帶、骶2～4神經(jīng)匯合，進而形成骨盆神經(jīng)叢。相關研究顯示，直腸癌病患在行TME術后，會有一定概率發(fā)生排尿功能與性功能障礙。高位與低位結扎的最大區(qū)別在于高位結扎可使根部自主神經(jīng)損傷概率進一步增加，特別是左側腰內(nèi)臟神經(jīng)。結合大量臨床實踐，在開展直腸癌TME時，需對腸系膜下叢、腹下神經(jīng)近端、上腹下神經(jīng)叢、盆叢后叢主干等予以特別重視，因這些區(qū)域更易發(fā)生盆腔植物神經(jīng)損傷。在直腸癌根治術中均行仔細解剖，并正確進入Told's筋膜間隙，以對相關神經(jīng)叢進行充分的顯露，以此有效規(guī)避了神經(jīng)損傷[14-15]。結果中兩組術后恢復自主排尿時間一致（P＞0.05），提示，在手術中，關鍵的步驟在于正確的解剖層次，以對神經(jīng)進行顯露并加以保護，從而使患者的排尿功能免受更大影響。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術治療中，保留左結腸動脈可完整清除病灶淋巴結，充分發(fā)揮其根治性特點，同時盡可能減少解剖結構變化，以提供上端吻合口更好血供，降低吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率，更利于患者病情康復，伴隨腹腔鏡進一步發(fā)展，為安全、可行的手術方案。