杜 威

（遼寧省盤錦市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 盤錦 124000）

腦梗死也稱為缺血性腦卒中，是致殘率和致死率最高的一種腦血管疾病，現(xiàn)在已經(jīng)成為我國首位的致死原因[1]。急性腦梗死是由動脈硬化或者血栓病因造成血管狹窄，從而引起急性的局灶性的供血障礙，使腦組織出現(xiàn)缺血，進一步導致腦組織的壞死。腦梗死的分類有很多種，其中按照缺血的時間分類，有一種腦梗死可以表現(xiàn)為短暫性的、持續(xù)時間＜24 h的短暫性腦缺血發(fā)作，又被稱為TIA。TIA是缺血性腦血管病的預警信號，常被認為是神經(jīng)內(nèi)科急癥。隨著TIA發(fā)病率不斷地增高，且發(fā)展為腦梗死的概率日益增長，其越來越受更多人的關注[2]。以往人們對TIA發(fā)作時間最長界定為24 h，但隨著神經(jīng)影像學的發(fā)展，基于“時間和臨床”的傳統(tǒng)定義受到了諸多質(zhì)疑。MRI顯示傳統(tǒng)定義的TIA患者可有缺血性腦損害的表現(xiàn)，約28%的TIA患者可以檢出與癥狀相對應的梗死灶，當TIA的持續(xù)時間＞1 h，梗死灶的檢出率可高達80%[3]。TIA患者入院后經(jīng)系統(tǒng)治療，大多數(shù)患者癥狀緩解，但部分患者仍有反復發(fā)作。一般認為短暫性腦缺血發(fā)作患者1/3發(fā)展為腦梗死、1/3可自行緩解、1/3仍反復發(fā)作。但經(jīng)過大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，部分反復發(fā)作TIA患者當中，發(fā)展為腦梗死的概率明顯增高[4-6]。本研究通過對286例患者的臨床資料進行分析，以探討TIA患者短期內(nèi)發(fā)展致腦梗死的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2018年10月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA患者和以頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA形式起病的急性腦梗死患者共286例。入選病例均符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的TIA診斷標準。具體如下：①為短暫的、可逆的、局部的腦血液循環(huán)障礙，可反復發(fā)作，少者1～2次，多至數(shù)十次，多與動脈粥樣硬化有關，也可以是腦梗死的前驅癥狀。②可表現(xiàn)為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和（或）椎-基底動脈系統(tǒng)的癥狀和體征。③每次發(fā)作持續(xù)時間通常在數(shù)分鐘至1 h，癥狀和體征應該在24 h以內(nèi)完全消失。腦梗死患者均符合全國第四屆腦血管病學術會議腦梗死診斷標準，并且通過頭顱CT或MRI得到證實。

排除標準：椎-基底動脈系統(tǒng)TIA患者；非動脈粥樣硬化性血管病，包括可能的心源性腦栓塞（存在心房顫動、6個月內(nèi)的心肌梗死、心臟瓣膜病、病態(tài)竇房結綜合征、心肌?。用}夾層、放射性血管病、煙霧病、動脈炎、原因不明的腦動脈病變（存在動脈狹窄或閉塞，但患者年齡小于40歲，且無高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙等動脈粥樣硬化危險因素）。

病例分組：對所有入院的符合納入標準的患者在1周內(nèi)完善頭部磁共振（采用PHILIPS MR 3.0T磁共振成像設備）影像學檢查，根據(jù)頭部磁共振彌散加權成像（DWI）檢查結果分為兩組：病例組（TIA進展成腦梗死組）：DWI圖像上定位區(qū)有責任病灶；對照組（TIA未進展成梗死組）：未發(fā)現(xiàn)責任病灶。

記錄資料：一般資料（年齡、冠心病病史、腦血管病史、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙及飲酒史）；血清學化驗（空腹血糖、三酰甘油、總膽固醇、低密度膽固醇、同型半胱氨酸、血漿纖維蛋白原）；雙側頸動脈彩超；TIA的發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間。

研究內(nèi)容：抽血化驗（全部入組患者均為入院第2天清晨空腹采血）：血膽固醇升高（≥6.00 mmol/L）、血三酰甘油升高（≥2.00 mmol/L）、血低密度膽固醇升高（≥2.60 mmol/L）、高同型半胱氨酸血癥（年齡＜60歲，＞15 mg/L；年齡＞60歲，＞20 mg/L）、血漿纖維蛋白原（≥3.50 g/L）；吸煙史：戒煙時間還不到6個月，或者每日吸煙1支或1支以上，且持續(xù)1年以上；飲酒史：每7天至少飲酒2次，攝入酒精量平均每次要大于24 g，且持續(xù)1年以上；TIA的發(fā)作次數(shù)：入院前1個月內(nèi)發(fā)作次數(shù)≥3次；TIA的發(fā)作持續(xù)時間：≥30 min（對于多次發(fā)作的TIA患者，取其發(fā)作時間最長的一次作為評價時間）；雙側頸動脈彩色多普勒超聲檢查：兩組顱外段粥樣硬化斑塊檢測情況比較，分為無斑塊、穩(wěn)定斑塊和易損斑塊。

1.2 研究方法 應用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic多因素回歸分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病例組和對照組臨床特征的比較 研究發(fā)現(xiàn)，病例組TIA的發(fā)作持續(xù)時間≥30 min、入院前1個月內(nèi)TIA的發(fā)作次數(shù)≥3次、高同型半胱氨酸血癥所占比例低于對照組，具有顯著相關性（P＜0.05），而其他因素（如年齡、冠心病病史、腦血管病家族史、高血壓病史、糖尿病病史、空腹血糖、三酰甘油、膽固醇及低密度膽固醇、纖維蛋白原、吸煙史、飲酒史等）兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 病例組和對照組臨床信息比較

2.2 兩組患者粥樣硬化斑塊檢測情況比較 病例組患者中共54例檢測出易損斑塊，檢出率為49.43%，對照組患者共59例檢測出易損斑塊，檢出率為33.64%，病例組患者易損斑塊檢出率高于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組粥樣硬化斑塊檢測情況對比分析

2.3 Logistic多元回歸分析 將TIA的發(fā)作持續(xù)時間≥30 min、入院前1個月內(nèi)TIA的發(fā)作次數(shù)≥3次、高同型半胱氨酸血癥及頸動脈粥樣硬化斑塊4個危險因素納入SPSS20.0軟件中進行統(tǒng)計學分析，可以得出結論：TIA的發(fā)作持續(xù)時間、入院前1個月內(nèi)TIA的發(fā)作次數(shù)、高同型半胱氨酸血癥合頸動脈粥樣硬化斑塊4個危險因素是TIA進展致腦梗死的獨立危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 TIA進展致腦梗死的多因素logistic回歸分析

3 討論

目前普遍認為的TIA發(fā)展成腦梗死的短中期的預后因素大致包括高齡、糖尿病、高血壓、癥狀持續(xù)時間、臨床癥狀特點（力弱和語言功能障礙）等[7]，然而對TIA急性期的預后因素的報道相對較少。本研究發(fā)現(xiàn)，TIA的發(fā)作持續(xù)時間≥30 min，入院前1個月內(nèi)TIA的發(fā)作次數(shù)≥3次，高同型半胱氨酸血癥及頸動脈粥樣硬化斑塊是急性期TIA進展成腦梗死的危險因素，而其他因素如年齡、高血壓病病史、冠心病病史、腦血管病家族史、糖尿病病史、空腹血糖、血脂、纖維蛋白原、吸煙史、飲酒史等對急性期TIA進展成腦梗死無統(tǒng)計學意義。由此推測可能這些因素可能是TIA的中長期的預后因素，而不是TIA急性期的預后因素。

關于TIA發(fā)作時間及次數(shù)的預測價值顯而易見，發(fā)作時間的延長及次數(shù)的增多均表明腦缺血損傷的病理過程更加嚴重或腦細胞對缺血的易感性，或是側支循環(huán)代償不足等原因，共同導致容易發(fā)生腦梗死。相關文獻報道[8-11]，血漿同型半胱氨酸水平增高可能從以下幾個方面促進了TIA的腦梗死轉化：①促使氧自由基生成，引起血管內(nèi)皮細胞損傷。②調(diào)控內(nèi)皮細胞凋亡，從而引起內(nèi)皮功能受損。③增加血小板凝血惡烷的產(chǎn)生，激活血小板的黏附和凝血因子的活性，促進凝血機制，導致粥樣硬化斑塊的形成。④促使動脈平滑肌細胞的增生，加速LDL膽固醇的氧化，削弱HDL膽固醇的保護性作用，從而增加泡沫細胞的形成，致使血管壁增厚，血管狹窄。⑤可能作為一種血栓形成劑，影響血栓調(diào)節(jié)素的表達和蛋白C的活性。⑥常伴有低纖溶活性，其在形成血栓機制中可能還與干擾了纖溶系統(tǒng)有關；這些因素以不同形式組合，共同促進了動脈粥樣硬化和血栓的發(fā)生。隨著年齡的增長，機體代謝功能發(fā)生變化，引起血脂紊亂，增加纖維組織、動脈壁病變風險，促進TIA發(fā)生。如果血壓長期處于高水平，可以誘發(fā)小動脈中層受損，引起動脈的內(nèi)膜纖維化，使微小動脈發(fā)生壞死，導致TIA的發(fā)生與進展[12]。在缺血性腦血管病患者的DWI可以發(fā)現(xiàn)其ADC值明顯下降，表明腦組織可能出現(xiàn)了細胞毒性水腫。其下降幅度越大，說明細胞毒性水腫越嚴重[13]。ABCD2評分能反映患者血壓、癥狀持續(xù)時間、臨床表現(xiàn)等，和TIA關系緊密，分值越高，說明提示機體狀態(tài)越差。TIA進展成腦梗死臨床較常見，發(fā)生機制較復雜，如伴有頸動脈斑塊，則進一步增加動脈管腔狹窄的風險，導致血流動力學出現(xiàn)惡化，或伴斑塊脫落，從而誘發(fā)腦梗死[14-15]。

研究結果顯示，病例組易損斑塊檢出率高于對照組（P＜0.05），研究結果提示斑塊的發(fā)生與TIA腦梗的轉化具有相關性，可用來對其進行風險評估。綜上所述，頸動脈粥樣硬化斑塊與TIA的發(fā)生密切相關，預防頸動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生能有效降低TIA的發(fā)病率，對于TIA的早期診斷和預后預測有非常重要的意義。因此，作為一種無創(chuàng)且操作簡便的常規(guī)檢查，頸動脈超聲檢查有助于TIA患者早期轉化為腦梗死的風險評估。

綜上所述，TIA的發(fā)作持續(xù)時間≥30 min，入院前1個月內(nèi)TIA的發(fā)作次數(shù)≥3次，高同型半胱氨酸血癥、頸動脈粥樣硬化斑塊是急性期（14 d內(nèi)）TIA進展成腦梗死的獨立危險因素。早期有效的干預，可提高患者整體預后情況。