冀相彬，張青枝（通信作者），李 靜

（聊城市傳染病醫(yī)院麻醉科 山東 聊城 252000）

結(jié)核病作為臨床常見與多發(fā)傳染疾病，常累及多個臟器，目前，臨床上主要采用抗結(jié)核藥治療，但有些患者經(jīng)過長達近1年的抗結(jié)核治療后，仍需要手術(shù)清除結(jié)核病灶。此時的患者因受病情、長期服藥等因素影響，損害了神經(jīng)肌肉接頭功能，降低了肌松藥作用，因此在接受手術(shù)期間，恐發(fā)生麻醉誘導后血流動力學變化不穩(wěn)定、藥物起效慢等問題，從而使手術(shù)療效受到影響。臨床常用的肌肉松弛藥順阿曲庫銨，屬于非去極化神經(jīng)肌肉接頭阻斷劑，其優(yōu)點包括未釋放組胺、可反復給藥、恢復快、無蓄積等。但各類研究中關(guān)于結(jié)核患者對順阿曲庫銨的影響報道較少，因此，本文選取聊城市傳染病醫(yī)院收治的接受手術(shù)治療的55例結(jié)核患者及55例非結(jié)核患者，擬評價長期應(yīng)用抗結(jié)核藥的患者對順阿曲庫銨藥代動力學的影響，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月—2021年4月聊城市傳染病醫(yī)院收治的55例經(jīng)統(tǒng)一化療方案后仍需手術(shù)治療的結(jié)核患者，將其納入研究組；選取同期手術(shù)治療非結(jié)核患者55例，將其納入對照組。納入標準：①均符合手術(shù)適應(yīng)證；②均無嚴重器質(zhì)性、精神類或肌肉疾?。慌懦龢藴剩孩俸喜⑵渌到y(tǒng)疾病所致粒細胞減少或增加者；②入院后48 h內(nèi)死亡或自動出院的患者；③合并其他系統(tǒng)感染者。研究組男性30例，女性25例；年齡22～68歲，平均年齡（36.4±2.3）歲；平均病程（11.3±2.1）個月；對照組男性31例，女性24例；年齡21～67歲，平均年齡（35.7±2.2）歲；平均病程（10.3±1.6）個月。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，患者及家屬知情同意，自愿參與。

1.2 方法

術(shù)前30 min，給予阿托品0.5 mg，肌肉注射，入室后常規(guī)監(jiān)測患者平均動脈壓（mean artery pressure,MAP），心率（heart rate, HR），SPO和腦電雙頻指數(shù)（bispect ral index, BIS）等，建立靜脈通道，麻醉誘導，咪達唑侖，0.05 mg/kg，丙泊酚，2 mg/kg，舒芬太尼，0.3 μg/kg，均靜脈注射。待其無睫毛反射、呼吸平穩(wěn)后，實施肌松監(jiān)測，應(yīng)用肌松監(jiān)測儀監(jiān)測對患者進行4個成串刺激（train of four stimulation, TOF），刺激參數(shù)：電流50 mA，頻率2 Hz，每個成串刺激間隔15 S。觀察記錄肌松起效時間（自注射肌松藥結(jié)束到T1降至0的時間）；臨床作用時間（T1第1次恢復至25%時間）；肌松恢復指數(shù)（T1從25%恢復至75%的時間）；藥理作用時間（肌松藥注畢至Tl恢復到95%的時間）。利用4個成串刺激，第1個肌顫搐反應(yīng)穩(wěn)定5 min后，給予順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，靜脈推注，氣管插管，連接麻醉機，全憑靶控輸注丙泊酚，血漿靶濃度2～5 μg/mL，舒芬太尼0.15 μg/kg/h間斷靜脈注射，根據(jù)肌松監(jiān)測結(jié)果（T1第1次恢復至25%時）間斷靜脈注射順式阿曲庫銨2 μg/kg/min維持麻醉，維持BIS值40～60。在此期間應(yīng)保持室溫，控制在25 ℃左右，患者體溫保持在36～37 ℃。

1.3 觀察指標

（1）觀察兩組在麻醉誘導期間（即誘導前、誘導中及誘導后）的血流動力學變化，觀察指標為平均動脈壓與心率變化。（2）觀察兩組接受順阿曲庫銨后的藥效學參數(shù)變化，觀察指標包括起效時間、臨床作用時間、恢復指數(shù)及藥理作用時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

2.結(jié)果

2.1 兩組在麻醉誘導期間的血流動力學變化比較

研究組和對照組誘導期間平均動脈壓與心率比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），見表1、表2。

表1 兩組平均動脈壓比較（± s, mmHg）

表2 兩組心率比較（± s，次/min）

2.2 兩組接受順阿曲庫銨后的藥效學參數(shù)變化比較

研究組的順阿曲庫銨起效時間長于對照組，臨床作用時間、恢復指數(shù)及藥理作用時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組起效時間、臨床作用時間、恢復指數(shù)及藥理作用時間比較（± s, min）

3.討論

非去極化肌松藥主要是通過乙酰膽堿競爭神經(jīng)肌肉接頭的NM膽堿受體，以此阻斷了乙酰膽堿的傳遞，使骨骼肌松弛，最終達到發(fā)揮肌松作用的目的。目前，該類藥物大多為天然生物堿及其類似物，臨床上常用非去極化肌松藥包括阿曲庫銨、筒箭毒堿、多庫氯銨及米庫氯銨等，其中，起效快、作用迅速、恢復快、不良反應(yīng)少的順式阿曲庫銨應(yīng)用頻率相對較高，備受臨床青睞，是一類臨床療效均為理想的肌松藥。然而，據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，將順式阿曲庫銨用于手術(shù)治療患者時，其藥效學參數(shù)可能受諸多因素的影響，具體包括：（1）疾病。陳茉等學者在通過分析重癥肌無力患者的用藥規(guī)律的研究提出，如給予重癥肌無力患者順阿曲庫銨，其明顯增加了藥物的敏感性。（2）麻醉藥。當患者吸入麻醉后會強化藥效。（3）體溫。室內(nèi)溫度及患者體溫均會影響血流分布情況，同時對神經(jīng)肌肉接頭處遞質(zhì)釋放也會造成一定影響，繼而導致肌松藥的藥效發(fā)揮受到影響。（4）血液稀釋。因血漿白蛋白濃度降低，而游離藥物濃度提高，神經(jīng)肌肉接頭處受藥物影響將更加顯著，從而干擾的藥效發(fā)揮。通過對這些相關(guān)數(shù)據(jù)的分析及梳理，本研究在進行研究樣本的選擇時，均排除了以上4種情況。

本研究通過對研究組和對照組在患者麻醉誘導期間的MAP、HR以及兩組的藥效學參數(shù)變化進行比較來分析結(jié)核患者對順式阿曲庫銨的起效及作用時間的影響。（1）本文結(jié)果顯示，研究組和對照組在誘導前、誘導中及誘導后的平均動脈壓與心率比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。提示順式阿曲庫銨該類肌松藥物對于患者的血流動力學的影響較小，排除了非去極化肌松藥會對機體血流動力學產(chǎn)生影響這一可能。根據(jù)臨床實踐可知，手術(shù)患者經(jīng)咪達唑侖、丙泊酚、舒芬太尼等麻醉，可有效抑制心肌，同時也可擴張血管，麻醉誘導后，患者心率、平均動脈要均會出現(xiàn)不同程度下降，但本文結(jié)果為兩組患者血流動力學指標均無明顯變化，差異不顯著，以此證實了順阿曲庫銨對結(jié)核病患者心率、平均動脈壓影響甚微。（2）本文結(jié)果顯示，研究組的順阿曲庫銨起效時間長于對照組，而臨床作用時間、恢復指數(shù)及藥理作用時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。表明結(jié)核患者對順阿曲庫銨藥效有一定影響。國內(nèi)學者以合并結(jié)核病患者及腹股溝斜疝患者，給予了順式阿曲庫銨，其結(jié)果顯示相同劑量作用下，兩組心率、血壓、肌松藥起效時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；但研究組的神經(jīng)肌肉阻滯的TOF值25%、75%及90%的恢復時間分別為（33.4±2.3）min、（43.4±3.3）min、（52.4±2.4）min均低于對照組的（45.4±2.3）min、（53.4±3.3）min、（64.4±2.8）min，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。本文結(jié)果與之一致。另外，賀兆彬以120例患者，發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病患者影響了順阿曲庫銨的臨床應(yīng)用效果，延長了其起效時間、縮短了其作用時間，而在性別方面影響較小，本文結(jié)果與之一致。順阿曲庫銨屬于非去極化肌松藥，其應(yīng)用具有廣泛性與普遍性，在實際應(yīng)用過程中利用3倍ED95有效劑量實施麻醉誘導。另外，Thompson Bastin經(jīng)研究指出，肌松藥受疾病、年齡、性別、麻醉用藥、血流動力學、血液稀釋、溫度等因素有關(guān)，如非去極化肌松藥在男性患者的臨床應(yīng)用上較為敏感，起效及作用時間均較女性有不同的表現(xiàn)，但該觀點又與部分國內(nèi)學者的研究相悖，就目前關(guān)于性別、年齡、麻醉用藥、溫度等對此藥物的影響研究來看，這些因素是否可對該類藥物的藥效學特征存在顯著影響仍存在較大爭議，未能有一定的定論。因此，本文在選取同期手術(shù)治療患者為研究對象時，排除了上述因素對各組藥效的影響，確保研究具有統(tǒng)計學對比價值。靜脈藥物如咪達唑侖、舒芬太尼、丙泊酚等對肌松藥的阻滯效應(yīng)幾無影響，本研究麻醉方法采用靜脈注射咪達唑侖、舒芬太尼及持續(xù)靜脈泵注丙泊酚維持，進而保證了研究的準確性。此外，有研究證實心收縮力增強，心率加快，心輸出量增多，從而增加心輸出量和肌肉的血供，使得順式阿曲庫銨快速到達作用位置而發(fā)揮藥理作用，加快其代謝。該論點提示順式阿曲庫銨的藥效學參數(shù)與患者的血流動力學變化存在一定聯(lián)系麻醉誘導可強化非去極化肌松藥的藥效，但從本文結(jié)果中暫未能體現(xiàn)，需進一步擴大研究樣本并深入對比以期獲得更具參考價值的數(shù)據(jù)。

綜上所述，長期應(yīng)用抗結(jié)核藥的患者可以加快順阿曲庫銨的代謝，縮短其臨床作用時間。醫(yī)護人員應(yīng)加強關(guān)注，結(jié)合具體情況，調(diào)整用藥劑量，優(yōu)化用藥方法，以此滿足手術(shù)及麻醉需求。未來需進行多中心、大樣本研究，以此進一步了解其臨床價值。