葛志明，楊 云，梁同義，范嫻嫻，趙紅波，史振滏

（銀川市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 寧夏 銀川 750001）

肛腸疾病發(fā)病率較高，部分患者需要通過手術(shù)進行治療。有文獻報道，肛腸疾病患病率為60%～80%，手術(shù)率為10%～20%，疼痛是肛腸疾病術(shù)后患者病情恢復(fù)的影響因素之一，降低了患者的生活質(zhì)量。為有效改善肛腸病術(shù)后患者的疼痛情況，部分學(xué)者在傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法的基礎(chǔ)上，將新型鎮(zhèn)痛概念及方法應(yīng)用于肛腸疾病術(shù)鎮(zhèn)痛中，并獲取了一定的效果。本研究就肛腸疾病術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究進展進行綜述。

1.肛腸病術(shù)后疼痛的影響因素

誘發(fā)肛腸病術(shù)后疼痛的主要因素包括局部組織受到不同程度的手術(shù)刺激和損傷，術(shù)后創(chuàng)面暴露，神經(jīng)受外界理化因素反復(fù)刺激，術(shù)后肛周水腫或局部感染，排便時肛門擴張括約肌痙攣性收縮，術(shù)后創(chuàng)面疤痕壓迫神經(jīng)，麻醉不滿意或患者精神緊張，對疼痛過度敏感等。術(shù)后疼痛的病理基礎(chǔ)為切割切口時組織和神經(jīng)的損傷，組織損傷后釋放的炎性介質(zhì)，即“致痛因子”。致痛因子引起的疼痛是術(shù)后疼痛的主要病理基礎(chǔ)。這些致痛因子主要由肥大細胞、巨噬細胞、淋巴細胞等釋放，如K、緩激肽、P物質(zhì)、組織胺、H、嘌呤等。這些炎性介質(zhì)一方面作為化學(xué)感受性刺激傳入，另一方面使外周和中樞神經(jīng)敏感化，導(dǎo)致痛覺超敏。針對以上術(shù)后疼痛主要因素和病理特征進行有效的鎮(zhèn)痛具有積極作用。肛腸疾病手術(shù)雖小，但如不夠重視處理不當往往會給患者帶來較大的痛苦，嚴重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。肛腸醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后合理選擇鎮(zhèn)痛方法，盡量減少造成的原因，為患者消除病痛。

2.鎮(zhèn)痛方法

2.1 藥物鎮(zhèn)痛

肛腸疾病術(shù)后疼痛治療最簡單以及最原始方法為口服鎮(zhèn)痛藥物，屬于臨床常用鎮(zhèn)痛手段，對手術(shù)后輕度以及中度疼痛患者較為適用。鎮(zhèn)痛藥物可單獨進行服用，也可以和其他藥物進行聯(lián)合應(yīng)用，以此提升臨床療效，降低用藥不良反應(yīng)發(fā)生率。由于藥物口服后會因為胃腸管功能影響，且達到血藥濃度時間較慢，因此建議選擇多種方式進行給藥，可以采用舌下含服、直腸腔給藥以及鼻腔內(nèi)給藥等，同時可以對患者進行靜脈注射以及肌肉注射等，此外可予以椎管給藥。臨床常用阿片類藥物以及非阿片類藥物進行鎮(zhèn)痛。（1）阿片類藥物為傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，對于傳入神經(jīng)末梢以及交感神經(jīng)纖維鎮(zhèn)痛具有較強的效果。主要藥物包含強痛定、哌替啶、芬太尼以及曲馬多等，雖然可起到鎮(zhèn)痛效果，但是因為患者具有個體化差異，鎮(zhèn)痛效果同樣出現(xiàn)差異。此外，排便和換藥等相關(guān)刺激后會加重患者的疼痛，并且會出現(xiàn)呼吸抑制以及成癮等相關(guān)不良反應(yīng)，影響臨床應(yīng)用效果。（2）非阿片類藥物為非甾體抗炎藥，包含布洛芬、喜遼妥以及雙氯芬酸鈉控釋片等藥物。該類藥物對于術(shù)后鎮(zhèn)痛而言輔助用藥效果較弱，因此臨床認可度較低，在對患者進行鎮(zhèn)痛時通常和阿片類藥物進行聯(lián)合應(yīng)用。

2.2 長效止痛劑

（1）局麻藥可對傷害性感受中樞神經(jīng)系統(tǒng)進行阻斷，并且可起到抗炎效果，緩解初始階段致敏現(xiàn)象。臨床常用肛門病術(shù)后鎮(zhèn)痛的手段為亞甲藍和局麻藥局部注射。亞甲藍和神經(jīng)組織存在較強的親和力，對神經(jīng)纖維髓質(zhì)產(chǎn)生腐蝕，并出現(xiàn)可逆性損傷，局部感覺較為遲鈍，有效松弛括約肌，緩解痛覺，進而實現(xiàn)鎮(zhèn)痛的效果，通常持續(xù)時間為2周。用藥2～4 h后會出現(xiàn)灼痛現(xiàn)象，臨床對亞甲藍進行應(yīng)用時配合布比卡因，主要并發(fā)癥包含排便意識異常、水腫以及暫時性肛門失禁等。將亞甲藍濃度以及用藥劑量減少可將并發(fā)癥消除。降低濃度以及減少藥物劑量可緩解患者術(shù)后疼痛，并且不良反應(yīng)較少，不影響傷口愈合。有學(xué)者比較分析術(shù)后對肛腸患者進行0.2%以及0.1%濃度的亞甲藍注射液局部注射的臨床效果，注射劑量均為10 mL。結(jié)果表明，0.1%濃度亞甲藍效果良好；在肛周皮下混合痔術(shù)后鎮(zhèn)痛采用復(fù)發(fā)亞甲藍注射，其效果好于硬膜外鎮(zhèn)痛泵。（2）生物堿制劑廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，臨床常用制劑為氫溴酸高烏甲素注射液，此藥物并不是麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛效果良好，相比于哌替啶具有較長的維持時間，同時可起到消腫以及解熱的效果，對于中度以上疼痛者較為適用。（3）近年來，有文獻報道，復(fù)方薄荷腦注射液局部注射治療能夠緩解肛門病患者術(shù)后疼痛。該藥物主要成分為薄荷環(huán)醇化合物，能夠阻礙末梢神經(jīng)傳遞，使肛周位置麻木，松弛括約肌，實現(xiàn)長效鎮(zhèn)痛的目的，鎮(zhèn)痛時間為48～240 h。然而臨床研究表示，采用復(fù)方薄荷腦注射液局部注射后會提升切口水腫發(fā)生率。

2.3 自控鎮(zhèn)痛

自控鎮(zhèn)痛是通過程序化微量泵在患者術(shù)后疼痛過程中自注預(yù)定藥物實施鎮(zhèn)痛。此方法可按照個體化要求對有效鎮(zhèn)痛濃度進行維持，有助于患者改善疼痛并予以鎮(zhèn)痛?；颊呖梢罁?jù)自身疼痛情況對藥物血藥濃度確定，間斷進行給藥，以免血藥濃度和止痛程度出現(xiàn)周期改變，達到采用少量鎮(zhèn)痛藥物獲得良好止痛的效果。給藥方法大部分為靜脈滴注和硬膜外滴注，部分患者采用經(jīng)皮下給藥。臨床為了提升鎮(zhèn)痛效果、延長有效鎮(zhèn)痛時間、減少毒副作用，通常選擇藥物聯(lián)合應(yīng)用方法。通常情況下，采用阿片類藥物和局麻藥進行聯(lián)合應(yīng)用，并且和少量鎮(zhèn)痛以及抑制毒麻藥品藥物進行配伍。自控鎮(zhèn)痛泵屬于成熟的鎮(zhèn)痛手段，有學(xué)者對100例肛門術(shù)后患者實施鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，采用自控鎮(zhèn)痛效果良好。臨床采用自控鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)包括藥物引發(fā)的毒副作用以及置管引發(fā)的硬膜外腔感染。自控鎮(zhèn)痛效果良好，受到醫(yī)生以及患者的青睞，但是因為價格較為昂貴，限制了其應(yīng)用。

2.4 超前鎮(zhèn)痛

超前鎮(zhèn)痛是手術(shù)前阻滯疼痛，并實現(xiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛以及緩解疼痛的方法。有學(xué)者手術(shù)前予以痔結(jié)扎患者50 mg曲馬多進行口服，對比同期術(shù)前未服用藥物患者發(fā)現(xiàn)，服用曲馬多的觀察組患者鎮(zhèn)痛效果良好，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間較長。自超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用后不良反應(yīng)較少，但是臨床療效存在爭議，需要對其進行深入分析。

2.5 平衡鎮(zhèn)痛

平衡鎮(zhèn)痛為多模式互補鎮(zhèn)痛，通過不同止痛藥和方法實現(xiàn)鎮(zhèn)痛目的，減少藥物劑量的同時可降低不良反應(yīng)發(fā)生率。此方法發(fā)展基礎(chǔ)為超前鎮(zhèn)痛，可以在手術(shù)前、手術(shù)中以及手術(shù)后進行應(yīng)用。由于阿片類藥物和局麻藥物間存在協(xié)同效果，聯(lián)合應(yīng)用兩藥后可將藥物用量減少。平衡鎮(zhèn)痛方法因為鎮(zhèn)痛效果良好以及較低的不良反應(yīng)發(fā)生率，廣泛應(yīng)用于肛腸科。賈英杰與段瑋琪將平衡鎮(zhèn)痛法應(yīng)用于臨床發(fā)現(xiàn)，其鎮(zhèn)痛效果良好，且減少鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用劑量。

2.6 中醫(yī)鎮(zhèn)痛

（1）中藥鎮(zhèn)痛：在中醫(yī)學(xué)中疼痛是因為機體出現(xiàn)氣血凝滯，阻塞不通，引發(fā)因素為血瘀以及氣滯等，因此治療時遵循活血化瘀原作者，主要藥物為乳香、沒藥、桃仁、大黃、赤芍以及延胡索等，并對患者進行加減證治療。按照給藥途徑可制作成湯劑、散劑、氣霧劑和栓劑等，而臨床常用則是軟膏劑。臨床常用藥物為麝香痔瘡膏以及濕潤燒傷膏，泡沫氣霧劑則是近年來應(yīng)用的新型鎮(zhèn)痛劑，應(yīng)用簡單，可經(jīng)過滲透性實現(xiàn)鎮(zhèn)痛目的。（2）針刺鎮(zhèn)痛：對穴位進行針刺治療疏通經(jīng)絡(luò)，和補瀉手法配合能夠?qū)崿F(xiàn)鎮(zhèn)痛目的。肛門病局部主要穴位為長強穴，和三陰交、太沖以及神門等穴位進行配合可改善術(shù)后疼痛。有學(xué)者抽取80例患者進行對比研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者進行針刺后其鎮(zhèn)痛效果和藥物鎮(zhèn)痛效果相似。

2.7 自我心理鎮(zhèn)痛

疼痛屬于心理感受，自我心理止痛近年來逐漸受到認可，其主要方式包含自我暗示、轉(zhuǎn)移止痛以及呼吸止痛。在肛腸病圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療中，除了要選擇有效的鎮(zhèn)痛技術(shù)外，還應(yīng)該給予術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的綜合鎮(zhèn)痛治療，才能達到有效的鎮(zhèn)痛效果。（1）術(shù)前詳細詢問病史和解釋疾病情況，耐心做好每個患者的心理疏導(dǎo)工作，仔細排除其他病變和診治術(shù)前不利因素，積極做好術(shù)前準備。（2）術(shù)中選擇良好的麻醉方法，操作輕柔，盡量減少不必要的組織損傷，注意擴肛和部分內(nèi)括約肌切斷松解以緩解術(shù)后括約肌痙攣性疼痛，術(shù)中止血要徹底。（3）術(shù)后給予復(fù)方亞甲藍長效止痛劑創(chuàng)緣封閉鎮(zhèn)痛治療可以使末梢神經(jīng)傳入受阻，有效抑制局部組織的傷害性傳入刺激，起效快，鎮(zhèn)痛作用強而持久，從而避免手術(shù)創(chuàng)傷刺激所致的肛門括約肌痙攣及由其引發(fā)的更為劇烈的術(shù)后疼痛，達到術(shù)后長效止痛目的。同時用以輔助局部浸潤麻醉，可緩解術(shù)后早期亞甲藍尚未發(fā)揮藥效時的疼痛，并消除亞甲藍刺激局部組織所引起的劇烈疼痛。

3.小結(jié)

由于疼痛患者的心理因素始終貫穿疾病的整個過程，所以耐心做好心理護理非常重要。建議術(shù)后給予幫助排便措施，以緩解排便時的疼痛，并囑其蹲廁勿久，注意休息，便后中藥溫水坐浴熏洗。換藥時操作輕柔，始終保持創(chuàng)口引流通暢，盡量少做或不做肛門指診或肛門鏡檢查，以預(yù)防術(shù)后出血，肛緣水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，用抗生素預(yù)防肛門直腸感染。圍手術(shù)期使用綜合鎮(zhèn)痛治療措施不僅可最大限度地緩解肛腸疾病術(shù)后疼痛，還可降低術(shù)后尿潴留，肛緣水腫、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，對合并有心臟病.糖尿病等患者的康復(fù)更為有利。此外，伴隨醫(yī)學(xué)模式發(fā)生的改變，整體觀念逐漸加入至術(shù)后疼痛中，少數(shù)患者可接受非傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法，此類方法不會損傷機體，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，更傾向于機體、思維、精神三者的統(tǒng)一，適應(yīng)患者的整體需要，但需要護理工作良好而充分的配合，對患者的整體需求較為適應(yīng)，目前常用鎮(zhèn)痛方法有鎮(zhèn)痛麻醉藥物、中藥內(nèi)服外熏、膏散栓劑外用、針灸耳穴等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中鎮(zhèn)痛藥物效果會存在使用限制以及毒副作用，而中藥熏洗和針灸耳穴等手段可以有效地緩解術(shù)后疼痛，因此采用中西醫(yī)結(jié)合治療肛腸疾病術(shù)后疼痛具有良好的發(fā)展前景。