張笑盈，陸 斌（通信作者）

（1南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇 南京 210029）

（2南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸康復(fù)科 江蘇 南京 210029）

慢性前列腺炎是以下尿路癥狀和會陰部疼痛為主要表現(xiàn)，常合并性功能障礙及精神心理癥狀的一組臨床癥候群，病程緩慢，遷延不愈。慢性前列腺炎為成年男性的多發(fā)病，國內(nèi)報道的發(fā)病率為6.0%～32.9%。治療上，以改善下尿路癥狀、減輕盆腔會陰等部位疼痛以及提高生活質(zhì)量、防止病情反復(fù)為主。西醫(yī)治療主要局限于抗生素、α受體阻滯劑、抗炎藥，大部分患者療效并不理想，癥狀不能獲得長期緩解，且有一定的副作用。由于中藥具有“簡、便、驗(yàn)、廉”的特點(diǎn)，近年來不斷出現(xiàn)有關(guān)中藥、針灸、灌腸等治療慢性前列腺炎且療效顯著的報道，中醫(yī)藥治療該病已成為必然趨勢。

1.中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)古代文獻(xiàn)中，并無慢性前列腺炎病名，中醫(yī)根據(jù)尿頻、尿急等不適癥狀，將其歸于“淋證”范疇。《金匱要略》有較早關(guān)于“淋證”的描述，“淋之為病，…小腹弦急，痛引臍中”，指出小腹發(fā)緊疼痛，可出現(xiàn)于“淋病”發(fā)作時。病因病機(jī)方面，外邪入侵、房室不當(dāng)、素體本虛及情志失調(diào)等皆可致病。病位主要涉及肝、脾、腎、膀胱。《素問·陰陽應(yīng)象大論》中提出：“熱勝則腫……濕勝則濡瀉”，《素問·氣厥論》曰：“……胞移熱于膀胱，則癃溺血”，均強(qiáng)調(diào)淋證病機(jī)以“濕熱”為關(guān)鍵。唐·王燾《外臺秘要》則進(jìn)一步認(rèn)為：“腎氣虛熱，膀胱不足，加之以渴飲，即小便淋澀，皆系藏虛不能主其腑也”，后世醫(yī)家據(jù)此將淋證的病機(jī)概括為“腎虛為本，膀胱積熱為標(biāo)”。清·尤在涇《金匱翼·諸淋》曰：“清熱利小便，只能治熱淋血淋而已，其膏砂石淋，須開郁行氣，破血滋陰方可?！敝赋鰵庋粫常j(luò)脈瘀阻而致淋。辨證論治方面，慢性前列腺炎基本證型有濕熱下注證、氣滯血瘀證、肝氣郁結(jié)證、腎陽不足證和腎陰虧虛證。研究者根據(jù)前人經(jīng)驗(yàn)及臨床總結(jié)認(rèn)為，慢性前列腺炎病程綿長，多屬本虛標(biāo)實(shí)。濕熱毒邪為病之標(biāo)，貫穿疾病的始終；瘀血壅滯為病之漸，肝郁氣滯為起病之因或病情加重之因，脾腎虧虛為病之本。病至后期往往以虛為主，外加不良生活習(xí)慣，每致腎氣虧虛。臨床絕大多數(shù)為復(fù)合證型腎虛濕熱證，治以溫腎助陽，導(dǎo)濁通淋為主。

2.治療方法

2.1 穴位選取

陽氣有維持人體物質(zhì)代謝及生理功能的作用，明·周之干《慎齋遺書》云：“凡人生病處……總因陽氣不到”“陽氣不足……則血不生長”“陽化氣，陰成形”，中醫(yī)認(rèn)為疾病發(fā)生的關(guān)鍵是陰陽失調(diào)，治療關(guān)鍵是平衡陰陽，以達(dá)“陰平陽秘”。因此，針刺治療上正如《靈樞·根結(jié)》所言：“用針之要，在于知調(diào)陰與陽……合形與氣，使神內(nèi)藏?！睔v代醫(yī)家在治療該病選穴上多以督脈、足太陽、足太陰、足厥陰、足少陰經(jīng)穴為主。

研究者針刺治療慢性前列腺炎主要選取足太陽膀胱經(jīng)、任脈、足太陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足陽明胃經(jīng)相關(guān)穴位。中醫(yī)理論方面，腎藏先天之精，為“先天之本”，腎氣是腎陽蒸化腎陰而成，二者缺一不可。腎氣能夠促進(jìn)生殖和生長發(fā)育，推動和調(diào)節(jié)全身臟腑氣化。元?dú)庥置瓪?、真氣，來源于父母的先天之精所化，為人體之氣的根本，元?dú)飧谀I，由三焦而周流全身，是人體生命活動之原動力?！毒霸廊珪分^：“陰陽原同一氣……其在人身即元陰元陽，所謂先天之元?dú)庖病?，腎俞與腎臟相應(yīng)，取之可治虛勞、腰酸、夢遺等病涉及于腎者，針刺腎俞可激發(fā)腎氣，與氣海、關(guān)元二穴合用，可將激發(fā)的元?dú)庖肽I經(jīng)，加強(qiáng)腎氣生理功能。太溪位于腎經(jīng)，為腎之原穴，可溫補(bǔ)腎氣、益腎滋陰，主治尿頻數(shù)、遺精、陽痿。太沖位于肝經(jīng)，為肝之原穴，《素問·水熱穴論篇》：“三陰之所交結(jié)于腳……此腎氣之下行也，名曰太沖”，與腎經(jīng)涌泉穴相對，治頭胸之病，以引熱下行，所治小腹痛、腰痛、寒厥、小便不利、夾臍痛諸癥同涌泉穴，具有調(diào)理氣機(jī)，清利下焦?jié)駸岬墓π?。外歸來位于歸來穴外1寸處，在女性一般稱為子宮穴，是泌尿生殖系統(tǒng)的常用穴，具升提下陷之效。曲骨穴能夠改善膀胱脹滿及排尿功能異常等癥狀，有溫腎助陽、利尿通淋的效果。足三里可健脾益胃，增強(qiáng)氣血生化，《內(nèi)經(jīng)·海論篇》：“天樞以上，天氣主之；天樞以下，地氣主之；氣交之分，人氣從之”，本穴是補(bǔ)虛要穴，不僅應(yīng)用于腹部，而統(tǒng)治全身上、中、下也。陸斌主任采取局部取穴結(jié)合遠(yuǎn)端取穴，同時配合背俞穴的重點(diǎn)運(yùn)用，在治療上補(bǔ)腎益氣，疏利氣機(jī)，清利濕熱，共奏溫腎助陽，導(dǎo)濁通淋之效。

西醫(yī)研究認(rèn)為，前列腺主要由來自T10-L2和S2-S4的植物神經(jīng)支配，而腰部交感神經(jīng)節(jié)位于L1～L4的腎俞、關(guān)元俞等背俞穴相近位置，可通過針刺背俞穴加強(qiáng)對交感神經(jīng)節(jié)的刺激，調(diào)整其紊亂的功能。會陽、秩邊位于陰部神經(jīng)附近，三陰交、陰陵泉位于脛后神經(jīng)附近，配合電針可有效改善盆底的血液循環(huán)。通過毫針在恥骨聯(lián)合上緣（即曲骨穴）進(jìn)針刺入，沿恥骨上緣與膀胱之間的縫隙路徑入路，針尖抵達(dá)前列腺包膜，通過刺激前列腺包膜，可松解包膜張力，緩解前列腺尿道出口處梗阻，促進(jìn)排尿。外歸來穴鄰近盆腔臟器及肌肉，予以相當(dāng)?shù)拇碳ち磕芗て鹋璧准∪阂?guī)律運(yùn)動，促進(jìn)周圍血液循環(huán)。有研究報道，前列腺及會陰區(qū)疼痛與神經(jīng)源性炎癥密切相關(guān)，認(rèn)為慢性前列腺炎患者大多是因會陰區(qū)產(chǎn)生神經(jīng)源性炎癥而導(dǎo)致的疼痛。研究者在治療泌尿系統(tǒng)相關(guān)疾病中，對此有所體會。研究者在長期的臨床治療中發(fā)現(xiàn)，針刺秩邊、會陽穴時有針感放射至患者前陰部及盆腔區(qū)域，當(dāng)輕微產(chǎn)生放射感時，取得療效較佳，但過度刺激神經(jīng)使放射感過于強(qiáng)烈時，患者癥狀未有緩解甚至有加重的現(xiàn)象。研究者從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度去推斷得出，針刺緩解下尿路癥狀及疼痛不適，是因針刺改善支配神經(jīng)周圍炎性刺激而產(chǎn)生，并非由直接大劑量刺激神經(jīng)來調(diào)整其神經(jīng)支配功能來完成。

2.2 治療特色

（1）前后交替取穴法。前后配穴法又稱腹背陰陽配穴法，是針灸取穴常用配伍方法之一。源自《靈樞》之“偶刺法”“偶刺者，一刺前，一刺后，刺此者傍針之也”，強(qiáng)調(diào)腹部為陰，背部為陽?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“善于針者，即可從陽引陰，從陰引陽”，研究者采取前后交替針刺治療的方式，仰臥位選用氣海、關(guān)元、曲骨，外歸來、太溪、太沖、足三里。俯臥位選用腎俞、氣海俞、關(guān)元俞、會陽、秩邊。兩組穴位每次選一組，隔天針刺治療1次，每組穴位連續(xù)針刺治療3次后，翻身更換為另一組選穴，兩組穴位交替針刺治療。足太陽經(jīng)為一身之巨陽，司膀胱之氣化，故針刺該經(jīng)之背俞穴，可調(diào)暢膀胱氣機(jī)、振奮周身陽氣，從而改善機(jī)體水液代謝。任脈為陰脈之海，可推動氣血運(yùn)行，促進(jìn)和提高機(jī)體修復(fù)功能。腹部與背部經(jīng)穴結(jié)合，共同調(diào)節(jié)人體陰陽平衡，促進(jìn)疾病的恢復(fù)。另一方面，采用前后交替取穴法，一定程度上能夠降低穴位對針刺的耐受，同時提高穴位的針刺敏感度。（2）針刺感傳。《針灸大成》記載：“病有遠(yuǎn)道者，必先使氣達(dá)病所”，研究者強(qiáng)調(diào)治療本病時，應(yīng)使針感傳導(dǎo)至病灶處，根據(jù)患者的耐受情況來調(diào)節(jié)針刺的刺激量。仰臥位針刺前，先令患者排空小便。①進(jìn)針方向及深度：秩邊穴選用0.30×75 mm針灸針，進(jìn)針令針尖方向斜向前陰部，針身與皮膚呈60°～80°夾角，深刺60～70 mm；會陽選用0.30×50 mm針灸針直刺40～50 mm；余穴用0.30×40 mm針灸針，直刺20～35 mm。②針刺感傳：會陽及秩邊要求有向會陰部放射感，余穴針感以酸脹為佳、疼痛次之。在針刺穴位“得氣”后予以電針。③電針設(shè)定方案：使用南京小松醫(yī)療電針儀，取連續(xù)波，頻率控制在1 Hz～2 Hz，刺激量保持在患者自覺柔和舒適的強(qiáng)度，治療30 min。配合電刺激，能夠加強(qiáng)穴位針刺感傳，促進(jìn)氣血循環(huán)，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，以及調(diào)整盆底肌群的肌力、肌張力，從而改善下尿路癥狀或疼痛癥狀。（3）重視病因，既病防變，痤后防復(fù)。慢性前列腺炎是一種身心疾病，其病情進(jìn)展與生活習(xí)慣相關(guān)密切。研究表明，長時間久坐與憋尿可引起盆底肌肉受壓導(dǎo)致前列腺充血，是誘發(fā)前列腺炎的重要因素。而飲酒、嗜食辛辣、不潔性生活、勞累、受涼導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降等均為慢性前列腺炎發(fā)病的重要誘因或加重的危險因素。有學(xué)者對部分慢性前列腺炎患者進(jìn)行心理學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，慢性前列腺炎患者精神心理因素發(fā)生異常的概率遠(yuǎn)高于正常健康人群，主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁，甚至有自殺傾向，嚴(yán)重影響患者及家屬的身心健康。71.8%的泌尿外科醫(yī)師甚至認(rèn)為精神因素不是由于慢性前列腺炎經(jīng)久不愈導(dǎo)致，而是引起慢性前列腺炎發(fā)病的直接病因。慢性前列腺炎患者多伴有勃起困難與早泄等性功能障礙，精神心理因素是影響其發(fā)生的重要因素，同時可加重慢性前列腺炎的軀體癥狀。

因此，研究者在診療中常進(jìn)行及時的心理干預(yù)，向患者介紹正確的相關(guān)知識，讓患者對疾病本身有一定的認(rèn)識，減少患者的緊張焦慮情緒。強(qiáng)調(diào)“既病防變，痤后防復(fù)”的重要性，囑患者進(jìn)行預(yù)防調(diào)護(hù)，減少不良生活習(xí)慣，如：久坐憋尿、不潔性生活等。積極進(jìn)行心理評估與疏導(dǎo)，掌握患者的心情變化及其產(chǎn)生的原因，鼓勵其與醫(yī)生及家屬進(jìn)行溝通，改善其對本病的情緒反應(yīng)；定期做好咨詢回訪，增強(qiáng)患者的信心和對醫(yī)者的信任，以提升臨床治療的依從性和臨床療效，減少慢性前列腺炎反復(fù)發(fā)作，進(jìn)一步改善患者生活質(zhì)量。

3.驗(yàn)案舉隅

患者郜某，男，44歲，2021年1月28日初診。主訴：小腹脹痛間作4年余?，F(xiàn)病史：4年前患者久坐后出現(xiàn)小腹墜脹，尿頻、小便無力，平素小腹怕冷，久坐加重。輔助檢查：前列腺B超無異常，前列腺液常規(guī)：白細(xì)胞4～5/HP，卵磷脂小體+?？滔拢夯颊咝「姑浲?、尿頻、夜尿多，小便無力，腰膝無力酸軟，性欲降低。平素小腹怕冷，口干不欲飲水。納差，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦滑。診斷：西醫(yī)：慢性前列腺炎。中醫(yī)：淋證（腎虛濕熱證）。治法：溫腎助陽，導(dǎo)濁通淋。取穴：第一組（仰臥位）：氣海、關(guān)元、曲骨，雙側(cè)外歸來、太溪、太沖、足三里。第兩組（俯臥位）：雙側(cè)腎俞、氣海俞、關(guān)元俞、會陽、秩邊。每組電針分別接關(guān)元-（左）外歸來；曲骨-（右）外歸來；太溪-太沖（雙）；腎俞-關(guān)元俞（雙）；會陽-秩邊（雙），予TDP燈照下腹部及腰部。每天針刺一組，隔日1次，每組連續(xù)針刺3次，兩組穴位交替針刺，留針30 min，12次為1個療程。治療1個療程后，患者自述癥狀有所改善，小腹墜脹有所減輕，夜尿2～3次，畏寒減輕，食欲增加，腰膝酸軟減輕。2個療程后，患者自述癥狀明顯好轉(zhuǎn)小腹已無明顯墜脹感，尿頻明顯減輕，夜尿0～1次，畏寒、腰膝酸軟不顯。

按：患者系中年男性，有煙酒史，平素因工作原因久坐，運(yùn)動較少，結(jié)合患者小腹脹痛、尿頻等臨床癥狀，診斷為慢性前列腺炎?；颊咂剿匦「古吕鋲嬅?，腰膝無力酸軟，性欲降低，提示患者腎氣虧虛，有尿頻等尿路刺激癥狀提示濕熱下注，另有口干不欲飲，納差，結(jié)合苔脈，四診合參，辨證為腎虛濕熱證。腎氣虧虛，膀胱氣化失司，膀胱固攝無權(quán)，而見小便頻數(shù)無力之證。濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，氣機(jī)不暢，壅滯日久，致氣血瘀阻，濕性重著、黏滯，終致病程纏綿，而氣滯血瘀已成，則會陰部疼痛不適之疾頑固難去。治以溫腎助陽、導(dǎo)濁通淋。針刺選用任脈及胃經(jīng)穴位從陰引陽，推動氣血運(yùn)行；太沖疏肝行氣，外歸來助通調(diào)水道；腎與膀胱經(jīng)穴位共奏溫通陽氣，固護(hù)腎氣，導(dǎo)濁通淋之效。

4.小結(jié)

隨著現(xiàn)代生活壓力的增加，不良生活習(xí)慣的增多，慢性前列腺炎的發(fā)病率不斷增加，且趨于年輕化，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。中醫(yī)藥注重辨證論治，標(biāo)本兼治。針刺更能根據(jù)個體化差異，因人施治。研究者在臨床中充分發(fā)揮中醫(yī)特色診療模式，秉承治病求本的思想，治療泌尿系統(tǒng)疾病注重調(diào)節(jié)固護(hù)陽氣，采用前后交替取穴法以達(dá)平衡陰陽之效。深入探究針刺感傳的進(jìn)針方向及刺激量的掌控。強(qiáng)調(diào)“既病防變，痤后防復(fù)”重要性，囑患者積極進(jìn)行預(yù)防調(diào)護(hù)，從而提高療效，為泌尿系統(tǒng)疾病的治療與預(yù)防提供借鑒。