曹志華 李明林 李鵬

【摘要】 目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(minPCNL)治療輸尿管上段結(jié)石的療效。方法 分析2003年1月至2008年4月32例輸尿管上段結(jié)石行minPCNL 治療的臨床資料。結(jié)果 所有患者均行一期穿刺成功,治療成功率31/32,一次結(jié)石取凈率100%。術(shù)中無(wú)輸尿管穿孔、撕脫等并發(fā)癥。結(jié)論 minPCNL 治療輸尿管上段結(jié)石,取石成功率高,損傷小,痛苦小,效果確切。對(duì)并發(fā)、繼發(fā)病變的輸尿管上段結(jié)石,選用minPCNL 治療安全性、有效性更好。

【關(guān)鍵詞】鈥激光;輸尿管結(jié)石;經(jīng)皮腎穿刺微造瘺碎石術(shù)

The treatment of upper ureteral stones by minute Percutaneous Nephrolithotripsy

CAO Zhihua,LI Minglin,LI Peng.Department of Urology,Center Hospital of Nanyang,Henan 473009,China

【Abstract】 Objective To evaluate the clinical effect of minute Percutaneous Nephrolithotripsy(minPCNL)on the treatment of upper ureteral stones.Methods The clinical data of 32 cases of upper ureteral stones treated by the use of the above mentioned lithotripsy from Jan.2003 to apri.2008 were analyze.Results All the patients were successfully punctured for the first time,the achievement ratio was 31/32.No complication such as perforation,laceration were encountered in operation.Conclusion In the treatment of upper ureteral stones minPCNL has adventages of higher achievement ratio,safety,less invasive and pain,certain effective.

【Key words】HO:YAG laser ; ureteral stones; minPCNL

2003年1月至2008年4月,采用美國(guó)產(chǎn)鈥激光機(jī)對(duì)32例輸尿管上段結(jié)石行經(jīng)皮腎穿刺微造瘺碎石術(shù)(minPCNL)治療,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 32例,男20例,女12例;年齡25~60歲,平均41歲;右側(cè)18例,左側(cè)14例。結(jié)石部位最高位于腎盂輸尿管交界處,最低位于腰4水平;病史最長(zhǎng)6年,最短8個(gè)月;結(jié)石大小1.1 cm×0.8 cm~1.5 cm×3.1 cm,并輕中度腎積水10例,重度腎積水22例。所以患者術(shù)前均行B超和IVU檢查,12例因患者腎臟不顯影加行逆行造影。

1.2 治療方法 麻醉選擇局部麻醉或硬膜外麻醉,患者先取膀胱截石位,用輸尿管導(dǎo)管患側(cè)逆行插管,然后改俯臥位,將患側(cè)腹部墊高15°~30°。選擇患側(cè)第11肋間或第12肋下緣與腋后線和肩胛下角線之間的范圍做穿刺點(diǎn)。在C臂X線機(jī)下定位,用18號(hào)腎穿刺針向中盞方向穿刺,穿刺成功后置入安全導(dǎo)絲,然后用筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲從F8開始,常以F2遞增,擴(kuò)張至F14,留置F14Peelaway塑料薄鞘,建立經(jīng)皮腎取石通道。采用F8/9.8輸尿管硬鏡,美國(guó)產(chǎn)鈥激光機(jī),在注水情況下,鈥激光光纖自操作腔直抵結(jié)石,通常設(shè)置功率為(0.8~1.2)J/(8~10)Hz。將結(jié)石擊碎,利用液壓灌注泵沖出小結(jié)石,較大結(jié)石用取石鉗取出。術(shù)中常規(guī)留置雙J管(術(shù)后3~4周拔除)及F14腎造瘺管(一般術(shù)后2~4周拔除)。

2 結(jié)果

32例患者均為一期穿刺取石,治療成功率31/32,結(jié)石取凈率100%,一例患者結(jié)石粉碎后有部分結(jié)石下移,采用經(jīng)尿道輸尿管鏡將結(jié)石取出。術(shù)中出血量平均30 ml,平均手術(shù)時(shí)間65 min,平均住院時(shí)間8 d。術(shù)中及術(shù)后無(wú)繼發(fā)性大出血,無(wú)輸尿管穿孔、撕裂等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后復(fù)查KUB,均無(wú)結(jié)石陰影。

3 討論

隨著經(jīng)皮腎鏡術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和操作的熟練,改良的經(jīng)皮腎穿刺微造瘺術(shù)和經(jīng)皮腎輸尿管技術(shù)的推廣應(yīng)用并成熟發(fā)展,minPCNL正逐步成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石的良好有效方法[1]。目前,國(guó)內(nèi)外在治療并發(fā)各種輸尿管繼發(fā)病變的輸尿管上段結(jié)石中,采用不同微創(chuàng)技術(shù),由于處理方法及經(jīng)驗(yàn)的不同,選擇的病例及治療效果亦有不同[2]。

輸尿管上段結(jié)石部位接近腎盂或腎盂輸尿管連接部,結(jié)石下方常有炎性息肉,視野受限,而結(jié)石上方擴(kuò)張,進(jìn)境及碎石過(guò)程中稍予沖水,結(jié)石整體或已擊碎的石塊易移位至腎盂直至各個(gè)腎盞,導(dǎo)致手術(shù)失敗,而腎內(nèi)殘余結(jié)石的后續(xù)處理相當(dāng)棘手。在熟練掌握MPCNL的基礎(chǔ)上,如果選擇經(jīng)皮腎入路,上述問(wèn)題可以避免[3]。李遜等[4]報(bào)道微創(chuàng)PCNL治療858例上尿路結(jié)石,療效確切,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。HO:YAG激光是目前眾多外科手術(shù)用激光器中最新的一種,工作介質(zhì)石是包含在釔鋁石榴石晶體中的鈥,波長(zhǎng)2100 nm,可通過(guò)軟光纖傳送,穿透組織范圍僅為0.4 mm,鈥激光以脈沖式發(fā)射,發(fā)射時(shí)間極短(0.25 ms),瞬間功率大(10kW),可粉碎各種成分和密度的結(jié)石,而不至于對(duì)輸尿管黏膜造成嚴(yán)重?fù)p傷。若結(jié)石合并息肉可采用切割或電凝模式處理,鈥激光燒灼息肉時(shí)應(yīng)達(dá)輸尿管肌層或與正常黏膜持平即可。若過(guò)多損傷輸尿管肌層,尤其鈥激光廣泛燒灼損傷易致術(shù)后輸尿管狹窄[5]。本組32例均一次性取石成功,1例結(jié)石下移配合URSL手術(shù)成功,2例合并息肉一并切除。

MPCNL治療輸尿管上段結(jié)石適應(yīng)證: ①輸尿管上段結(jié)石直徑>2.5 cm,且并發(fā)中重度腎積水,估計(jì)單純輸尿管鏡下碎石困難,ESWL效果欠佳者;②輸尿管鏡取石失敗,拒絕手術(shù)者;③腸代膀胱與輸尿管膀胱再吻合并發(fā)輸尿管上段結(jié)石,尋找輸尿管開口困難者;④輸尿管上段結(jié)石并發(fā)腎結(jié)石者;⑤開放手術(shù)后殘留結(jié)石下移至輸尿管上段,并保留腎瘺者[6]。經(jīng)皮腎穿刺是PCNL一個(gè)很關(guān)鍵的過(guò)程,手術(shù)操作中,應(yīng)盡量將輸尿管導(dǎo)管置入腎盂以利形成“人工腎積水”,同時(shí)有助于尋找腎盂出口。術(shù)重穿刺盡可能選擇中盞,以便同時(shí)處理并發(fā)的腎結(jié)石。盡量將Pa塑料薄鞘推入輸尿管,以防止碎石過(guò)程中較大塊碎石上移至腎盞,造成結(jié)石殘留。術(shù)后常規(guī)留置雙J管,因?yàn)樵诓僮鬟^(guò)程中輸尿管黏膜有不同程度的水腫、出血或黏膜剝脫,有時(shí)結(jié)石碎片堆積在一起造成梗阻而易發(fā)感染,影響腎功能,同時(shí)雙J管不但有引流和支撐輸尿管的作用,而且小的結(jié)石可以順著雙J管下滑,有助于結(jié)石排出。

參 考 文 獻(xiàn)

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