王 營

（利津縣中心醫(yī)院骨外科，山東東營 257400）

肩關(guān)節(jié)脫位作為臨床中較為常見的損傷類型，在全身關(guān)節(jié)脫位中十分常見，并且以肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折發(fā)生率最高。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的生活質(zhì)量有所提高，社會老齡化帶來了骨折頻發(fā)的問題。對于該骨折類型，在臨床中更多使用切開復(fù)位內(nèi)固定及肩關(guān)節(jié)鏡下錨釘以及螺釘固定的治療方 案[1]。但是需要注意的是，因?yàn)榛颊叨酁槔夏耆后w，存在不同嚴(yán)重程度的骨質(zhì)疏松，加之肱骨附近的松質(zhì)骨數(shù)量眾多，大結(jié)節(jié)骨折后多為粉碎性，骨折床可能會發(fā)生微骨折及壓縮性骨折等情況，使用螺釘及錨釘進(jìn)行固定更容易發(fā)生松動及脫落等情況，最終導(dǎo)致手術(shù)治療失敗[2]。而隨著近端鎖定鋼板的使用，在保證不會對骨面造成影響的同時(shí)，能夠促進(jìn)骨和骨膜血運(yùn)，并協(xié)同發(fā)揮固定作用，確保血流恢復(fù)正常，加快患者的恢復(fù)速度，特別是在肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨近端骨折中，選擇該方式進(jìn)行治療能使患者具備一定的活動功能，無需擔(dān)心在骨折恢復(fù)過程中無法活動所導(dǎo)致的肌肉麻木情況發(fā)生[3-4]。故本研究選擇利津縣中心醫(yī)院89例肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折的老年患者納入研究，現(xiàn)對結(jié)果進(jìn)行說明。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇利津縣中心醫(yī)院2019年6月至2021年7月間收治的89例肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折的老年患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，分別為45例和44例。對照組患者中男性21例，女性24例；年齡48～50歲，平均年齡（48.21±1.36）歲；骨折類型：鎖骨下脫位10例，盂下脫位11例，喙突下脫位11例，合并單純性骨折7例，粉碎性骨折6例；致傷原因：21例車禍傷，14例跌落傷，10例打擊傷。觀察組患者中男性18例，女性26例；年齡47～50歲，平均年齡（47.65±2.17）歲；骨折類型：鎖骨下脫位10例，盂下脫位13例，喙突下脫位11例，合并單純性骨折4例，粉碎性骨折6例；致傷原因：23例車禍傷，12例跌落傷，9例打擊傷。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。本研究已通過利津縣中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬對本研究知情并簽署同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)過影像學(xué)以及查體等診斷確定為肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折；②無神經(jīng)及血管損傷者；③可耐受本研究所使用的復(fù)位及治療方式者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患肢為多處骨折及開放性骨折；②病理性骨折； ③伴骨腫瘤及代謝性、內(nèi)分泌性骨病者；④無法耐受本研究所使用的治療方式。

1.2 治療方法 所有患者均給予氣管插管全身麻醉，選擇沙灘椅體位，以標(biāo)準(zhǔn)三角肌胸大肌間隙入路為手術(shù)切口，于皮下淺層位置對出頭靜脈進(jìn)行分離處理，將頭靜脈置向另一側(cè)并給予保護(hù)，逐步分離深層，確保肱骨近端以及大結(jié)節(jié)骨折塊充分暴露，對骨折斷端血腫和嵌入組織進(jìn)行清理，在直視狀態(tài)下對大結(jié)節(jié)進(jìn)行復(fù)位。

觀察組患者于骨折床近關(guān)節(jié)位置使用5.5 mm帶線錨釘，發(fā)揮內(nèi)排錨釘效果，通過褥式方式將尾線經(jīng)過大結(jié)節(jié)骨塊的腱骨聯(lián)合處，進(jìn)行打結(jié)處理。若大結(jié)節(jié)骨折塊得到修復(fù)，于肱骨近端鎖定鋼板置入肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下6～8 mm，結(jié)節(jié)間溝后2～4 mm，以交叉網(wǎng)狀處理錨釘尾線，并從鋼板近端的縫合孔穿出，鋼板近端以及遠(yuǎn)端分別進(jìn)行鎖定螺釘給予固定，錨釘尾線收緊打結(jié)。對對照組患者只選擇鞏固近端鋼板固定，并采用縫線通過鋼板近端的縫線孔給予鞏固固定。C型臂觀察骨折斷端對位良好，內(nèi)固定位置確定，并檢查出血點(diǎn)情況，清理手術(shù)切口，逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo) ①視覺疼痛模擬（VAS）評分。于術(shù)前和術(shù)后12月進(jìn)行隨訪工作，使用VAS評分對兩組患者疼痛情況進(jìn)行評估，總分為0～10分，分?jǐn)?shù)越低表明疼痛程度越低[5]。②骨質(zhì)量情況。使用64排容積CT掃描儀（美國GE公司，型號：Light speed VCT）了解兩組患者術(shù)后的骨小梁分離度（Tb.Sp）、骨體積分?jǐn)?shù)（BV/TV）、體積有機(jī)質(zhì)含量（VOC）、骨彈性應(yīng)力（ES）水平。③手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。④肩關(guān)節(jié)相關(guān)指標(biāo)。使用肩關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)功能（Neer）評分[6]對兩組患者術(shù)后的活動范圍、解剖位置及功能進(jìn)行評估。其中解剖位置分為：大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨干、肱骨頭，其中活動范圍評分滿分25分，功能評分30分，解剖位置評分10分，評分分?jǐn)?shù)越低表明功能越差。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括術(shù)后感染、愈合緩慢、螺釘松解。并發(fā)癥發(fā)生率=（并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，經(jīng)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料經(jīng)χ2檢驗(yàn)，以[例（%）]表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前術(shù)后的VAS評分比較 術(shù)前，兩組患者的VAS評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者VAS評分均降低，且觀察組的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后的VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后的VAS評分比較（分，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。VAS：視覺疼痛模擬。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后觀察組 44 6.46±1.22 0.59±0.82*對照組 45 6.39±1.39 1.06±1.09*t值 0.252 2.294 P值 0.801 0.024

2.2 兩組患者術(shù)后的骨質(zhì)量情況比較 觀察組患者的Tb.Sp、BV/TV、ES低于對照組，VOC高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后的骨質(zhì)量情況比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后的骨質(zhì)量情況比較（±s）

Tb.Sp：骨小梁分離度；BV/TV：骨體積分?jǐn)?shù)；VOC：體積有機(jī)質(zhì)含量；ES：骨彈性應(yīng)力。

組別 例數(shù) Tb.Sp（μm） BV/TV（%） VOC（mg/mm3） ES（N/mm2）觀察組 44 0.23±0.01 0.20±0.01 0.53±0.03 6.01±0.73對照組 45 0.24±0.01 0.22±0.03 0.42±0.02 7.80±0.74 t值 -4.716 -4.199 20.395 -11.485 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者的手術(shù)效果比較 觀察組患者的手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見 表3。

表3 兩組患者的手術(shù)效果比較（±s）

表3 兩組患者的手術(shù)效果比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（h） 骨折恢復(fù)時(shí)間（周） 住院時(shí)間（d）觀察組 44 175.33±19.20 85.34±14.62 6.80±0.31 9.30±1.23對照組 45 289.69±21.95 92.76±16.31 7.90±0.51 12.51±2.18 t值 26.138 2.258 12.261 8.529 P值 0.000 0.026 0.000 0.000

2.4 兩組患者術(shù)后的Neer評分情況比較 術(shù)后，觀察組患者的活動范圍、解剖位置及功能評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見 表4。

表4 兩組患者術(shù)后的Neer評分情況比較（分，±s）

表4 兩組患者術(shù)后的Neer評分情況比較（分，±s）

Neer：肩關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)功能。

組別 例數(shù) 活動范圍 解剖位置 功能觀察組 44 23.55±1.75 7.97±1.37 27.58±1.52對照組 45 17.80±2.89 5.57±2.79 25.41±2.11 t值 11.322 5.132 5.556 P值 0.000 0.000 0.000

2.5 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例（%）]

3 討論

肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折的發(fā)生機(jī)制相對復(fù)雜，肩袖的收縮力使得肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折是引起骨折的主要原因。相關(guān)研究顯示，肩袖收縮所引起的撕脫并不完全是肱骨大結(jié)節(jié)骨折的主要因素，而是因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)前脫位過程中大結(jié)節(jié)和盂唇之間的剪切力及壓縮力導(dǎo)致的。雖然在眾多研究中，深入分析了骨折發(fā)生的因素，但是卻未對暴力源頭和作用方向給出明確答案。

肱骨大結(jié)節(jié)是組成肩袖結(jié)構(gòu)的岡上肌、岡下肌及小圓肌的終點(diǎn)，基于上述原因，當(dāng)肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折發(fā)生后，患者普遍存在肩袖損傷的原因。在骨折發(fā)生在肱骨大結(jié)節(jié)位置時(shí)，在岡上肌、岡下肌及小圓肌的牽拉效應(yīng)下，大結(jié)節(jié)骨折塊將會出現(xiàn)向后上方移動的情況。正因?yàn)殡殴谴蠼Y(jié)節(jié)骨折后，其位移會提高外展力量，對引起肩峰下撞擊情況，故在臨床治療中實(shí)施解剖復(fù)位、妥善固定，才能在肩關(guān)節(jié)脫位當(dāng)中取得理想的治療效果[7]。在我國，對于肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折的治療方式多選擇手術(shù)切開復(fù)位的措施，并且以鎖定鋼板為主要治療方案。針對未使用鎖定鋼板治療的患者，在治療中可能會延長治療時(shí)間，并影響其生活質(zhì)量，大大限制了患者的活動功能，在盡早恢復(fù)上無法起到理想作用。而在使用鎖定鋼板給予治療的過程中，因?yàn)槠洳粫敲孢M(jìn)行接觸，就不會造成大面積的骨面影響，可促進(jìn)骨和骨膜的血運(yùn)情況[8]。另外，鎖定鋼板自身可發(fā)揮固定作用，能夠維持良好的血流運(yùn)行，加快患者骨折的恢復(fù)速度。并且，在應(yīng)用的過程中，支持患者一定范圍的運(yùn)動，可避免肌肉麻木僵硬的發(fā)生[9]。肩關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定大結(jié)節(jié)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，對患者的創(chuàng)傷較小，可能能夠加快其恢復(fù)速度。但是需要注意的是，肩關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定對于老年群體來說，其并不完全適用，主要原因在于老年群體多存在不同嚴(yán)重程度的骨質(zhì)疏松，大結(jié)節(jié)鄰近骨質(zhì)條件并不理想，使用錨釘后可能會發(fā)生松動的情況，最終使得治療失敗。并且關(guān)節(jié)鏡的學(xué)習(xí)成本相對較高，要求熟練掌握的時(shí)間成本更高，也有相關(guān)的適應(yīng)證要求。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者采用了肱骨近端鋼板鎖定聯(lián)合錨釘?shù)墓潭ǚ绞?，可以發(fā)揮兩種材料的固定作用，其中解剖鋼板能夠更好地和肱骨近端貼合，具有較大的接觸面積，可以完全覆蓋骨折塊，減少位移的可能性，鎖定鋼板具有理想的角穩(wěn)定性、抗拔出性，提高了內(nèi)固定的穩(wěn)定程度；錨釘尾線以網(wǎng)狀固定在鋼板近端的縫線孔，能夠起到輔助骨折塊復(fù)位的效果，分擔(dān)縫線自身的剪切力和扭轉(zhuǎn)力，穩(wěn)定骨折塊以及肩胛組織，加快骨折的恢復(fù)速度[10]。解剖鋼板及縫線橋技術(shù)上可以減少岡上肌張力，為其提供最大程度的接觸面積，提高固定程度，降低間隙的發(fā)生，加快骨折斷端的恢復(fù)，促進(jìn)肌腱的恢復(fù)情況，使得岡上肌的力量功能盡快得到改善。針對肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)的6～8 mm范圍內(nèi)的骨折塊，雖然解剖鋼板無法全部對其覆蓋，但是隨著縫線橋技術(shù)的使用，能夠妥善固定骨折塊和肩袖組織[11]。兩種技術(shù)聯(lián)合使用能夠發(fā)揮較為理想的內(nèi)固定效果，適用于老年且存在骨質(zhì)疏松的患者，支持早期康復(fù)訓(xùn)練，避免關(guān)節(jié)粘連及肌肉萎縮的發(fā)生。需要注意的是，在手術(shù)過程當(dāng)中，鋼板位置正確放置能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生，位置過高或過低會引起復(fù)位不牢及復(fù)位丟失的情況。由此得知，在手術(shù)治療當(dāng)中需要嚴(yán)格固定鋼板的位置，針對肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊較小及粉碎者，鋼板固定無法徹底覆蓋骨折塊，因此應(yīng)當(dāng)通過縫線技術(shù)加強(qiáng)肩袖，在錨釘所提供的垂直應(yīng)力下，預(yù)防骨折位移的發(fā)生，減少肩峰下撞擊綜合征的發(fā)生[12]。結(jié)合本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在經(jīng)過治療后，其VAS評分及手術(shù)效果較為理想，并且骨質(zhì)量、肩關(guān)節(jié)評分相較于對照組更為理想，并發(fā)癥的發(fā)生率更低。

綜上所述，在老年肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折中應(yīng)用肱骨近端鎖定鋼板和錨釘進(jìn)行治療，能夠提供穩(wěn)定的固定作用，從而改善肩關(guān)節(jié)工作，降低疼痛程度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善骨質(zhì)量情況，同時(shí)支持早期康復(fù)訓(xùn)練，以此方式促使患者早日康復(fù)。