劉 鵬，王 斌，李 濤，王 亮

（濟(jì)南市長清區(qū)人民醫(yī)院普外一區(qū)，山東濟(jì)南 250300）

急性膽囊炎是由膽囊管阻塞和細(xì)菌入侵引起的一種膽囊炎癥。該疾病臨床癥狀多表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛、明顯的腹肌僵硬和壓痛[1]。近年來，膽囊炎的發(fā)病率逐漸增加，治療這種疾病最常用的方法是膽囊切除術(shù)，但開腹手術(shù)治療會給患者帶來極大的痛苦和傷害，且如果膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)異常，開腹膽囊切除術(shù)容易損傷周圍器官，不利于患者的快速康復(fù)[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡被廣泛應(yīng)用于外科治療，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦小、安全性高等優(yōu)點(diǎn)[3]。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（PTGD）能夠?qū)毙阅懩已装Y狀進(jìn)行有效地控制，且臨床將其與腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，取得了良好的應(yīng)用效果，能夠有效減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[4]?；诖耍狙芯繉?020年5月至2021年5月來濟(jì)南市長清區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行治療的84例急性膽囊炎伴膽結(jié)石患者作為研究對象，探析與研究PTGD聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎伴膽結(jié)石的臨床效果，研究內(nèi)容 如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020年5月至2021年5月來濟(jì)南市長清區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行治療的84例急性膽囊炎伴膽結(jié)石患者作為研究對象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者選擇手術(shù)方式的不同分為對照組與觀察組，各42例。對照組患者選擇接受常規(guī)行腹腔鏡手術(shù)（LC），其中男24例、女18例，年齡28～60歲，平均年齡（43.35±3.15）歲；觀察組患者選擇PTGD聯(lián)合 LC手術(shù)治療，其中男23例、女19例，年齡26～60歲，平均年齡（42.54±3.25）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病理學(xué)診斷確診為急性膽囊炎，臨床表現(xiàn) 為[5]：膽囊腫脹，周圍積液，膽囊壁增厚，合并結(jié)石和右上腹痛等癥狀；②均符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在膽囊穿孔者；②膽囊積液合并全身中毒者；③懷孕及哺乳期婦女；④血液疾病患者；⑤凝血功能障礙者；⑥精神疾病及認(rèn)知障礙患者。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者行腹腔鏡手術(shù)，具體操作方法為：首先對所有患者采取全身麻醉的方式，待麻醉效果滿意后，采用仰臥位，在肚臍上方1 cm處的切口處建立人工二氧化碳通氣腹，以確保壓力控制在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。手術(shù)采用三孔法，并在腹腔鏡下進(jìn)行探查，以進(jìn)一步將內(nèi)部粘連組織進(jìn)行分離。注意此時必須嚴(yán)格觀察患者膽囊擴(kuò)張、膽膀胱三角和膽道，確定位置是否正確，如順行、逆行和順行相結(jié)合，以便切除患者膽囊。排出CO2氣體，無淤血、積液，清除體內(nèi)相關(guān)手術(shù)器械，用無菌膠膜封閉切口。手術(shù)后，根據(jù)患者的身體狀況放置引流管，并在2 d內(nèi)取出。

觀察組患者行PTGD聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)，PTGD具體方法：患者采用平臥位，在超聲引導(dǎo)下操作，常規(guī)消毒，用穿孔毛巾覆蓋，局部麻醉，并選擇右腋窩前線第9根肋骨之間的部位作為穿刺點(diǎn)。在超聲監(jiān)測的指導(dǎo)下，使用一次性7frx 30 cm豬尾引流導(dǎo)管組件沿穿刺探頭進(jìn)入膽囊腔，取出針頭金屬芯以引出膿性膽汁，并留作細(xì)菌檢測和培養(yǎng)。此后取下金屬套管，擰緊并固定排水管末端，連接排水袋。術(shù)后患者需臥床6 h，注意防止排水管脫落。在PTGD治療及對合并癥治療7 d后，對觀察組患者進(jìn)行LC手術(shù)，手術(shù)操作同對照組。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療有效率。顯效：術(shù)后3 d，患者體溫和白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)正常，膽囊體積減少80%以上；有效：術(shù)后3 d，患者體溫和白細(xì)胞計數(shù)明顯下降，B超顯示膽囊體積減少40%～79%；無效：術(shù)后3 d，患者體溫和白細(xì)胞計數(shù)無明顯變化或有升高的情況，且膽囊體積減少40%以下。總有效率=顯效率+有效率。②手術(shù)效果指標(biāo)。觀察兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、下床時間、住院時間等指標(biāo)并進(jìn)行比較。③患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)。觀察兩組患者的肛門排氣時間、疼痛持續(xù)時間、引流管留置時間等指標(biāo)并進(jìn)行比較。④免疫球蛋白效果指標(biāo)。對兩組患者治療前后的免疫球蛋白IgA、IgG 和 IgM 水平進(jìn)行檢查，取患者治療前后的空腹靜脈血3 mL，經(jīng)10 min離心處理，2 500 r/min,分離血清。采用流式細(xì)胞儀（美國貝克曼公司，型號：cytomics TM FC 500）進(jìn)行檢測。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄兩組患者的并發(fā)癥（出血、感染、膽瘺、腹膜炎）發(fā)生率并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件對本研究中的各項數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料用（±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料用[例（%）]表示，用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)有效率比較 觀察組治療有效率95.23%高于對照組的69.04%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)有效率比較[例（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)效果指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、下床時間、住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)效果指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)效果指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù)術(shù)中出血量（mL）功能恢復(fù)時間（h）下床時間（h）住院時間（d）觀察組4281.13±10.64 32.64±2.1013.26±7.4513.55±0.65對照組4293.59±15.50 49.31±2.4226.15±14.255.25±0.75 t值 4.295 33.717 5.195 11.101 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組患者肛門排氣時間、疼痛持續(xù)時間、引流管留置時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（h，±s）

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（h，±s）

組別 例數(shù) 肛門排氣時間 疼痛持續(xù)時間 引流管留置時間觀察組 42 25.13±3.64 22.64±2.10 25.26±3.45對照組 42 37.59±5.50 44.41±2.42 33.15±5.25 t值 7.356 44.030 8.139 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組患者治療前后免疫球蛋白指標(biāo)比較 治療后，兩組患者IgA、IgG和IgM指標(biāo)較治療前均降低，但觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后免疫球蛋白指標(biāo)比較（g/L，±s）

表4 兩組患者治療前后免疫球蛋白指標(biāo)比較（g/L，±s）

注：與治療前相比，*P＜0.05。IgA：免疫球蛋白A；IgG：免疫球蛋白G；IgM：免疫球蛋白M。

組別 例數(shù) IgA IgM IgG治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 42 221.43±30.12 193.05±29.19* 164.58±25.16 147.65±30.64* 1 182.13±80.691 099.65±71.47*對照組 42 220.87±30.25 156.52±30.12* 166.25±24.15 130.45±28.98* 1 188.24±77.37 976.57±70.20*t值 0.085 5.644 0.757 2.644 0.724 7.962 P值 0.935 ＜0.001 0.310 0.009 0.354 ＜0.001

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為2.38%，低于對照組的21.42%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

急性膽囊炎合并膽結(jié)石是臨床常見病，危害性大，大多數(shù)患者會有明顯的右上腹痛癥狀，臨床多采取手術(shù)治療[6]。近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高，腹腔鏡膽囊切除術(shù)以其創(chuàng)傷小、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于急性膽囊炎的治療中[7-8]。腹腔鏡手術(shù)是治療急性膽囊炎的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法，但對于患有急性膽囊炎身體虛弱的患者，術(shù)中失血、中轉(zhuǎn)開腹和急診LC所導(dǎo)致的死亡率通常較高，因此，PTGD的應(yīng)用起著至關(guān)重要的作用[9]。PTGD可在床旁局部麻醉下手術(shù)，創(chuàng)傷小，風(fēng)險相對較低，且在廣闊的腹腔鏡視野下進(jìn)行手術(shù)，有助于術(shù)者全面觀察周圍組織和粘連器官；此外，還可以有效減少對其他器官的損傷，更準(zhǔn)確、靈活地掌握術(shù)中活檢的位置[10]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組患者治療有效率為95.23%高于對照組的69.04%（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、下床時間、住院時間、肛門排氣時間、疼痛持續(xù)時間、引流管留置時間和并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（均P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后IgA、IgG和IgM指標(biāo)高于對照組（P＜0.05）。證實了針對急性膽囊炎伴膽結(jié)石患者采用PTGD腹腔鏡手術(shù)治療，具有良好的治療效果，且安全性更佳。分析原因：PTGD腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、減少術(shù)中出血量、縮短取石時間、患者恢復(fù)快等特點(diǎn)[11]。LC可在床邊局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)，創(chuàng)傷小，風(fēng)險相對較低，也能在短時間內(nèi)迅速緩解患者疼痛，避免膽漏和撕裂周邊組織的風(fēng)險，可改善和提高患者的生活質(zhì)量，還可減少對于其他器官的創(chuàng)傷，顯著縮短術(shù)后恢復(fù)時間[12-13]。免疫球蛋白作為抗腫瘤免疫機(jī)制的重要組成部分，在免疫監(jiān)測過程中可以溶解和吞噬靶細(xì)胞。手術(shù)容易誘發(fā)免疫功能紊亂，影響預(yù)后，且手術(shù)會消耗過多的免疫球蛋白，導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)傷。而PTGD腹腔鏡手術(shù)因其減少了對患者身體的傷害，降低了傷口感染情況的發(fā)生概率，進(jìn)而提高了免疫球蛋白指標(biāo)水平[14]。此外，腹腔鏡下的視野更清晰，有利于臨床醫(yī)生迅速準(zhǔn)確地完成手術(shù)操作，減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有較高的安全性[15]。

綜上所述， 針對急性膽囊炎伴膽結(jié)石患者采用PTGD聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療，具有良好的治療效果，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，患者手術(shù)時間短，疼痛少，住院時間短，術(shù)后恢復(fù)效果好，并發(fā)癥發(fā)生情況較少，具有較高的安全性，值得在臨床中應(yīng)用。