唐為永，劉 衛(wèi)

（阜寧縣中醫(yī)院骨科，江蘇鹽城 224400）

脛骨平臺(tái)骨折為四肢關(guān)節(jié)骨折的一種，其主要發(fā)生在脛骨和脛骨下端接觸面位置，由于此位置較特殊，是承載膝的重要結(jié)構(gòu)，一旦出現(xiàn)骨折膝關(guān)節(jié)內(nèi)外受力不均，極易引發(fā)骨關(guān)節(jié)炎，對(duì)機(jī)體健康和日常生活造成影響[1]。大部分脛骨平臺(tái)骨折均是外力導(dǎo)致，具有病情復(fù)雜化、多樣化及治療難度大的特點(diǎn)。臨床治療脛骨平臺(tái)骨折重要治療方法為骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)雖然取得顯著效果，但術(shù)中體位擺放、應(yīng)激反應(yīng)及壓力創(chuàng)傷等多種因素均會(huì)影響手術(shù)的順利進(jìn)行，使手術(shù)效果變差[2-3]。所以，在脛骨平臺(tái)骨折患者采用有效的體位干預(yù)，對(duì)手術(shù)效果、術(shù)后肢體功能康復(fù)具有重要意義。研究選取82例進(jìn)行手術(shù)治療的脛骨平臺(tái)骨折患者作為研究對(duì)象，分析在復(fù)合保溫的基礎(chǔ)上，應(yīng)用漂浮體位干預(yù)聯(lián)合改良體位墊取得的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年9月至2020年9月在阜寧縣中醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的脛骨平臺(tái)骨折患者 82例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組41例。對(duì)照組中男性患者23例，女性患者 17例；年齡25～46歲，平均年齡（34.05±3.14）歲；Schatzker分型：11例Ⅲ型、14例Ⅳ型、16例Ⅴ型；骨折原因：21例交通傷、7例砸傷、13例高處摔傷。觀察組中男性患者19例，女性患者22例；年齡28～50歲，平均年齡（36.12±4.35）；Schatzker分型：9例Ⅲ型、17例Ⅳ型、15例Ⅴ型；骨折原因：15例交通傷、17例砸傷、9例高處摔傷。對(duì)比兩組患者性別、年齡、Schatzker分型及骨折原因等一般資料無(wú)顯著差異（P＞0.05）?；颊吆图覍賹?duì)本次研究?jī)?nèi)容了解并知情，簽訂知情同意書(shū)。本次研究經(jīng)阜寧縣中醫(yī)院倫理委員會(huì)的同意和批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線、CT檢查確診為脛骨平臺(tái)骨折；②實(shí)施手術(shù)復(fù)位及固定治療，且機(jī)體各項(xiàng)指標(biāo)符合手術(shù)相關(guān)指征；③均為新鮮骨折；④簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分＞27分；⑤認(rèn)知能力篩查量表（CCSE）評(píng)分≥25分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他位置骨折；②既往存在骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)病及佝僂病的患者；③手術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)行專(zhuān)科治療；④精神病史或家族精神病史、⑤認(rèn)知功能障礙；⑥具有嚴(yán)重的手術(shù)禁忌證。

1.2 研究方法 兩組患者均實(shí)施復(fù)合保溫干預(yù)：①在患者入手術(shù)室前調(diào)節(jié)手術(shù)室內(nèi)溫度，使其保持在28～30 ℃間，將接送患者的棉被焐熱，在其進(jìn)入手術(shù)室消毒鋪巾后，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度為22～24 ℃；②利用恒溫器對(duì)輸注液體、消毒液進(jìn)行加溫，輸注液體保持在37 ℃，消毒液保持在26～28 ℃；③術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)：在手術(shù)中利用動(dòng)態(tài)體溫監(jiān)測(cè)定時(shí)評(píng)估患者體溫變化，并進(jìn)行準(zhǔn)確的記錄。若出現(xiàn)低溫情況，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的處理；④對(duì)于未進(jìn)行手術(shù)的四肢，可利用充氣式保溫毯進(jìn)行覆蓋，做好其他肢體的保暖工作，促進(jìn)靜脈血液回流。

對(duì)照組患者實(shí)施傳統(tǒng)體位護(hù)理及改良體位墊（老式海綿改良體位墊）：待麻醉完畢后，協(xié)助患者取平臥位，進(jìn)行消毒鋪巾后，將內(nèi)側(cè)和外側(cè)平臺(tái)固定，實(shí)施手術(shù)復(fù)位和固定；協(xié)助患者俯臥位，再次進(jìn)行消毒和鋪巾，將后側(cè)平臺(tái)固定，進(jìn)行復(fù)位和固定；在手術(shù)前老式海綿改良?jí)|放于患肢位置，待實(shí)施手術(shù)時(shí)根據(jù)實(shí)際情況，選擇合適高度的老式海綿改良體位墊，并保持其處于舒適體位，手術(shù)結(jié)束后撤出。

觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施漂浮體位干預(yù)：①體位擺放：麻醉后，對(duì)手術(shù)位置進(jìn)行確認(rèn)，以患者身體為軸線協(xié)助其翻身至健側(cè)臥位，保持患肢在上，保持患者在此體位，將側(cè)臥位支架分別放置在身體兩側(cè)，支架應(yīng)分別固定胸骨、肩甲、恥骨聯(lián)合及骶尾部等位置，保持支架與床面垂直，并妥善固定在床沿，將軟墊放置在皮膚和擋板之間，并留出空隙約10 cm，便于術(shù)中對(duì)體位的調(diào)整。將頭部利用頭圈和體位墊墊高，并在距腋窩10 cm位置放置軟枕，患肢放置在側(cè)臥位托手架上，健側(cè)肢體保持自然屈曲狀態(tài)，檢查支架的牢固性，然后協(xié)助患者后仰60°，在肩胛和骶尾部應(yīng)用背面支架進(jìn)行支撐，前俯的角度應(yīng)保持在45°，避免對(duì)乳房、腹部及會(huì)陰等位置的壓迫，保持患者任何體位時(shí)均能使切口完全暴露，并保持機(jī)體處于舒適臥位。體位擺放后檢查機(jī)體各部位受壓的情況，及時(shí)做好預(yù)防干預(yù)措施。②體位擺放及轉(zhuǎn)換的注意事項(xiàng)：首選取側(cè)臥位應(yīng)保證耳廓位于頭圈空隙中，對(duì)于側(cè)臥與手術(shù)床密切接觸的位置應(yīng)放置減壓墊，如肩袖、髂嵴、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)外側(cè)，并將軟枕墊于腋下，避免對(duì)腋神經(jīng)的損傷，維持患者肢體處于功能位。放置擋板，避免墜床，且保證支撐點(diǎn)避免壓迫身體重要位置，保留身體與擋板的距離。軟墊應(yīng)高于擋板，其縱軸與擋板縱軸平行，避免更換體位時(shí)對(duì)機(jī)體特殊位置造成的壓瘡。將尿管固定在健側(cè)位置，避免術(shù)中拖拽，造成尿管脫落，損傷尿道。體位擺放中只允許進(jìn)行一次消毒和鋪巾，所以，消毒范圍應(yīng)廣泛、鋪巾的面積應(yīng)增加以保證術(shù)中變換體位處于無(wú)菌環(huán)境，避免污染手術(shù)臺(tái)，同時(shí)保證術(shù)野充分暴露。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、C型臂X線機(jī)透視次數(shù)、住院時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間。②術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。包括下肢靜脈血栓、骨筋膜室綜合征、膝關(guān)節(jié)疼痛、傷口感染、神經(jīng)損傷。發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。③術(shù)后患肢功能恢復(fù)情況。包括骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)功能。其中，采用膝關(guān)節(jié)評(píng)分（HSS）評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能[4]，評(píng)分包括4個(gè)項(xiàng)目，包括屈曲度、疼痛程度、運(yùn)動(dòng)功能及活動(dòng)度，總分范圍為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分和統(tǒng)計(jì)，應(yīng)用（±s）表示計(jì)量資料，組間數(shù)據(jù)應(yīng)用t檢驗(yàn)。應(yīng)用[例（%）]表示計(jì)數(shù)資料，組間數(shù)據(jù)對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床各項(xiàng)指標(biāo)變化比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間均短于對(duì)照組，觀察組術(shù)中出血量、C臂機(jī)透視次數(shù)少于對(duì)照組，各項(xiàng)臨床指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床各項(xiàng)指標(biāo)變化比較（±s）

表1 兩組患者臨床各項(xiàng)指標(biāo)變化比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） C臂機(jī)透視次數(shù)（次） 住院時(shí)間（d） 術(shù)后下床時(shí)間（d）觀察組 41 134.15±12.34 190.16±17.35 5.49±1.37 13.18±2.06 34.18±5.38對(duì)照組 41 97.45±10.15 223.15±21.15 8.68±2.15 18.15±3.16 37.49±7.34 t值 14.707 -7.722 -8.012 -8.436 -2.329 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.022

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后患肢功能恢復(fù)情況比較 觀察組患者骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間低于對(duì)照組，觀察組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、HSS評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后患肢功能恢復(fù)情況比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后患肢功能恢復(fù)情況比較（±s）

HSS：膝關(guān)節(jié)評(píng)分。

組別 例數(shù) 骨折愈合時(shí)間（d） 完全負(fù)重時(shí)間（分） 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°） HSS評(píng)分（分）觀察組 41 93.18±3.15 102.18±5.06 118.78±6.34 92.49±5.37對(duì)照組 41 107.14±5.34 119.34±4.67 102.46±4.38 83.19±4.47 t值 -14.418 -15.957 13.561 8.523 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

嚴(yán)重的脛骨平臺(tái)骨折常會(huì)累積平臺(tái)的內(nèi)外踝，造成平臺(tái)壓縮塌陷、關(guān)節(jié)軟骨碎裂并下陷，同時(shí)損傷神經(jīng)、韌帶及血管，顯著的增加手術(shù)難度，影響疾病康復(fù)效果[5-6]。脛骨平臺(tái)骨折治療的重要因素是固定塌陷的骨折位置，使錯(cuò)位的骨關(guān)節(jié)和植骨恢復(fù)原來(lái)正常的解剖位置，這不僅促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，且若手術(shù)順利進(jìn)行，可顯著提高術(shù)后康復(fù)效果，改善患肢活動(dòng)度，減少疼痛感受[7-8]。體位的擺放在對(duì)手術(shù)順利實(shí)施具有重要的作用，若術(shù)中體位的局限或長(zhǎng)期處于同一體位，不但會(huì)造成并發(fā)癥的發(fā)生，而且會(huì)影響醫(yī)師進(jìn)行治療，降低治療效果[9-10]。以往常規(guī)體位干預(yù)，需要翻身來(lái)更換體位，同時(shí)需要重新消毒、鋪巾，這顯著增加手術(shù)時(shí)間，而且術(shù)中易出現(xiàn)壓瘡、墜床及低體溫等不良反應(yīng)，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。而單純應(yīng)用改良體位墊和復(fù)合保溫干預(yù)措施仍不完善，術(shù)后取得康復(fù)效果并不顯著，因此，臨床幾年來(lái)將漂浮體位干預(yù)應(yīng)用在脛骨平臺(tái)骨折中，取得一定值得肯定的療效[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、C臂機(jī)透視次數(shù)少于對(duì)照組，這與陳慕瑩等研究結(jié)果相 似[14]。分析原因：臨床指標(biāo)改善對(duì)疾病預(yù)后康復(fù)至關(guān)重要，當(dāng)治療后機(jī)體各項(xiàng)指標(biāo)均趨于正常水平狀態(tài)，這表示機(jī)體功能趨于康復(fù)狀態(tài)，患者住院時(shí)間會(huì)縮短。漂浮體位在遵循體位擺放原則的基礎(chǔ)，保證患者術(shù)中的自由體位。首先保持患者側(cè)臥位健側(cè)在下，患側(cè)在上，充分暴露手術(shù)視野，不僅減少消毒鋪巾的次數(shù)、減少術(shù)中污染，還為醫(yī)師實(shí)施手術(shù)提供便利條件，縮短手術(shù)時(shí)間。并且漂浮體位為手術(shù)實(shí)施雙切口提供有利的條件，避免術(shù)中對(duì)神經(jīng)、血管的損傷，在快速更換的體位的基礎(chǔ)上，減少C型臂X線的透視次數(shù)，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)的同時(shí)，縮短疾病的治療時(shí)間。

漂浮體位利用托手架支撐患肢，便于手術(shù)操作，避免對(duì)患肢神經(jīng)造成的損傷，而且漂浮體位在擺放后能夠隨時(shí)更換，便于醫(yī)師在不同角度對(duì)骨質(zhì)位置進(jìn)行復(fù)位和固定，提高手術(shù)質(zhì)量的同時(shí)，促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。而聯(lián)合保溫改良體位墊及復(fù)合保溫，維持術(shù)中機(jī)體正常體溫，減少術(shù)中皮膚長(zhǎng)期受壓導(dǎo)致壓瘡，使患者術(shù)后早期即能夠下床進(jìn)行活動(dòng)，減少下肢靜脈血栓發(fā)生的同時(shí)，促進(jìn)傷口的快速愈合，避免傷口感染，減輕的疼痛感受，降低骨筋膜室綜合征的發(fā)生。本研究中在聯(lián)合實(shí)施漂浮體位干預(yù)聯(lián)合改良體位墊及復(fù)合保溫后觀察組患者諸項(xiàng)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均少于對(duì)照組，與邱巧云等[15]研究結(jié)果相似。

脛骨平臺(tái)骨折肢體功能的恢復(fù)，對(duì)機(jī)體健康及生活質(zhì)量水平均有著重要的作用，而在術(shù)中多種因素均會(huì)影響術(shù)后肢體的功能康復(fù)。漂浮體位干預(yù)的實(shí)施為醫(yī)師實(shí)施手術(shù)治療提供廣泛的手術(shù)視野，為更換手術(shù)部位提供便利的條件，保證手術(shù)順利實(shí)施的同時(shí)，提升手術(shù)質(zhì)量。而聯(lián)合改良體位墊及復(fù)合保溫有效降低術(shù)中長(zhǎng)期受壓、低體溫對(duì)機(jī)體造成的不良影響，促進(jìn)術(shù)后機(jī)體狀態(tài)快速恢復(fù)的同時(shí)，使肢體功能得到顯著的改善。本研究中，觀察組患者骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、HSS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組?？梢?jiàn)，在脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)患者中應(yīng)用漂浮體位干預(yù)聯(lián)合改良體位墊及復(fù)合保溫的重要作用。

綜上所述，在脛骨平臺(tái)骨折中應(yīng)用漂浮體位干預(yù)聯(lián)合改良體位墊及復(fù)合保溫顯著提高手術(shù)治療效果，保證手術(shù)安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)肢體功能快速康復(fù)。