王文樹

（淄博市淄川區(qū)中醫(yī)院外科，山東淄博 255100）

腹股溝疝屬于腹外疝疾病，在臨床中較為常見，其發(fā)病部位為腹股溝區(qū)，腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊、疼痛等癥狀是其主要臨床表現(xiàn)。若患者未及時(shí)接受有效治療，隨著病情進(jìn)一步進(jìn)展，腹股溝疝可發(fā)展為腸袢壞死、膿毒癥等，對患者的生活質(zhì)量、生命安全等均可造成嚴(yán)重威脅。現(xiàn)階段，治療腹股溝疝多采用外科手術(shù)的方式，而腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)優(yōu)勢眾多，如操作簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等，可以讓患者更早地恢復(fù)日常活動、回歸工作崗位[1]。隨著醫(yī)療理念的更新，在對手術(shù)效果進(jìn)行評價(jià)時(shí)，患者術(shù)后生活質(zhì)量已成為重要指標(biāo)。接受腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療后，慢性疼痛是常見并發(fā)癥，據(jù)文獻(xiàn)顯示，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛的總體發(fā)生率為1%～63%，其不但會延后患者回歸工作、學(xué)習(xí)的時(shí)間，而且會間接誘發(fā)其他并發(fā)癥，如血栓、感染等，危害較大[2]。因此，本研究旨在探討經(jīng)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素，并提出預(yù)防和對癥治療措施，為臨床中改善經(jīng)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療的腹股溝疝患者預(yù)后提供參考，現(xiàn)將研究所得報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2021年5月在淄博市淄川區(qū)中醫(yī)院行經(jīng)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療的270例腹股溝疝患者資料進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)其術(shù)后是否發(fā)生慢性疼痛進(jìn)行分組：慢性疼痛組（32例）、無慢性疼痛組（238例）。此項(xiàng)研究經(jīng)淄博市淄川區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審定且批準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：以《成人腹股溝疝診療指南（2014年版）》[3]作為腹股溝疝依據(jù)。在術(shù)后6個(gè)月評估患者慢性疼痛情況，在手術(shù)側(cè)腹股溝區(qū)、會陰部或大腿內(nèi)側(cè)以視覺模擬評分法（VAS）[4]作為疼痛程度評估，該量表總分10分，分為無痛（0分）、輕度疼痛（1～4分）、中度疼痛（5～6分）、重度疼痛（7～10分），分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重。患者存在刺激性疼痛的時(shí)間超過3個(gè)月即判定為慢性疼痛。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)具有一致性，接受經(jīng)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療者；②單側(cè)腹股溝疝者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嵌頓腹股溝疝者；②既往腹部手術(shù)史者；③臨床資料不完整者。

1.2 觀察方法 ①慢性疼痛在經(jīng)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后患者中的發(fā)生情況。②采用單因素分析的方法對兩組患者的臨床資料（年齡、性別、腹股溝疝病程、疾病類型、疾病分型、手術(shù)次數(shù)、病變位置、術(shù)前術(shù)區(qū)疼痛、術(shù)式、補(bǔ)片型號、補(bǔ)片尺寸、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＞24 kg/m2、術(shù)中神經(jīng)處理情況、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間等）進(jìn)行分析整理并比較。③采用多因素Logistic回歸分析上述單因素分析中差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)研究意義的因素指標(biāo)，并篩選出相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)的計(jì)算分析應(yīng)用SPSS 22.0軟件。計(jì)數(shù)資料：表示為[例（%）]，檢驗(yàn)為χ2；計(jì)量資料：表示為（±s），檢驗(yàn)為t，通過多因素Logistic回歸模型進(jìn)行危險(xiǎn)因素的分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 慢性疼痛在經(jīng)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后患者中的發(fā)生情況 本研究共納入270例行經(jīng)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療的腹股溝疝患者，經(jīng)VAS評分評估后，共有32例患者發(fā)生慢性疼痛，發(fā)生率為11.85%。

2.2 影響經(jīng)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛的單因素分析 表1中結(jié)果顯示，慢性疼痛組術(shù)前術(shù)區(qū)疼痛、接受標(biāo)準(zhǔn)量型補(bǔ)片、大號補(bǔ)片、BMI＞24 kg/m2、術(shù)中未保護(hù)神經(jīng)、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者占比均高于無慢性疼痛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 影響經(jīng)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛的單因素分析[例（%）]

2.3 影響經(jīng)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛的多因素非條件Logistic回歸分析 因變量：經(jīng)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后是否發(fā)生慢性疼痛，自變量：單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，納入多因素Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，經(jīng)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后患者發(fā)生慢性疼痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為大號補(bǔ)片、BMI＞24 kg/m2、術(shù)中未保護(hù)神經(jīng)、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥（OR=2.790、3.168、3.083、3.347，均P＜0.05），見表2。

表2 影響經(jīng)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛的多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

腹股溝疝主要是由于腹股溝結(jié)構(gòu)薄弱、腹橫筋膜缺失等致病原因?qū)е赂构蓽蠀^(qū)某個(gè)組織脫離其正常部位的一種病癥。兒童與老年人由于腹壁緊張度低，是腹股溝疝的高發(fā)人群。手術(shù)是目前治療該病的主要方式，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，能夠有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)對患者創(chuàng)傷大、切口不美觀、術(shù)后早期疼痛劇烈等不足，已在臨床中得到廣泛應(yīng)用[5]。但是慢性疼痛作為術(shù)后常見并發(fā)癥，并未引起足夠的重視，不但對患者的生活、學(xué)習(xí)、工作產(chǎn)生影響，而且會增加醫(yī)患矛盾。本研究結(jié)果顯示，270例行經(jīng)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療的腹股溝疝患者，經(jīng)VAS評分評估后，慢性疼痛發(fā)生率為11.85%，提示經(jīng)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后有一定比例的患者遭受慢性疼痛困擾，臨床中需對經(jīng)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的影響因素提高重視，以減少發(fā)生。

本研究經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，慢性疼痛組術(shù)前術(shù)區(qū)疼痛、接受標(biāo)準(zhǔn)量型補(bǔ)片、接受大號補(bǔ)片、BMI＞24 kg/m2、術(shù)中未保護(hù)神經(jīng)、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者占比均高于無慢性疼痛組，且多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示，經(jīng)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后患者發(fā)生慢性疼痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為大號補(bǔ)片、BMI＞24 kg/m2、術(shù)中未保護(hù)神經(jīng)、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，對其原因進(jìn)行分析可能為：補(bǔ)片尺寸是由腹股溝疝患者腹壁缺損大小所決定的，選擇大號補(bǔ)片的患者往往腹壁缺損程度較大，由補(bǔ)片而產(chǎn)生的局部組織纖維化也相對嚴(yán)重，進(jìn)而增加了慢性疼痛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床研究指出，相較于傳統(tǒng)補(bǔ)片，聚丙烯/聚乳酸復(fù)合補(bǔ)片能夠有效緩解患者術(shù)后疼痛不適，故而臨床中可通過選用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)耗材降低患者術(shù)后疼痛風(fēng)險(xiǎn)[6]。BMI指數(shù)較高的患者切口附近極易發(fā)生脂肪液化，為細(xì)菌增殖提供了條件，另外，此類患者受腹壁皮下脂肪的影響，腹股溝管更狹窄，補(bǔ)片放置不平，且易皺縮，從而延長局部愈合時(shí)間，這些均可能誘發(fā)慢性疼痛[7]。術(shù)后應(yīng)予以患者抗生素預(yù)防感染，促進(jìn)傷口愈合。在腹腔鏡下開展手術(shù)，術(shù)野暴露不充分，從而導(dǎo)致分離不徹底或?yàn)閿U(kuò)大術(shù)野而增加周圍神經(jīng)的損傷。神經(jīng)元被切斷或結(jié)扎、創(chuàng)面纖維束牽拉均可造成神經(jīng)纖維損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)慢性疼痛[8]。據(jù)此，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)努力積累各類型腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的操作經(jīng)驗(yàn)，充分認(rèn)識腹股溝區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，使學(xué)習(xí)曲線盡快達(dá)到平臺期，注意神經(jīng)保護(hù)、減少手術(shù)操作副損傷，改善患者預(yù)后。手術(shù)部位感染是經(jīng)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后常見的并發(fā)癥，機(jī)體長期處于感染狀態(tài)，局部炎癥反應(yīng)劇烈，進(jìn)而導(dǎo)致慢性疼痛的發(fā)生率升高[9]。因此，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)期間嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，術(shù)后合理使用抗生素預(yù)防感染，督促患者盡快出院，以減少并發(fā)癥及慢性疼痛的發(fā)生率。

綜上所述，經(jīng)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后的慢性疼痛發(fā)生率較高，經(jīng)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后患者發(fā)生慢性疼痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為接受大號補(bǔ)片、BMI＞24 kg/m2、術(shù)中未保護(hù)神經(jīng)、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，臨床中可通過加強(qiáng)對危險(xiǎn)因素的篩查、干預(yù)，降低慢性疼痛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)效果。但是本研究納入的病例資料較少，收集的變量有限，難以涵蓋全部影響因素，有待于今后進(jìn)一步開展多中心的研究，擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行更為深入的研究。