懷寧　童光磊　李紅　周陶成　丁浩

【關(guān)鍵詞】腦性癱瘓;營養(yǎng)狀況;吞咽障礙;流涎;相關(guān)性;

【中圖分類號】R742.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-5249（2022）11-0024-04

腦性癱瘓簡稱腦癱，是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致。許多國家和國際研究表明，腦癱兒童身體素質(zhì)差，發(fā)育遲緩，消瘦，超重，肥胖，微量營養(yǎng)素缺乏，并主張?jiān)缙跔I養(yǎng)干預(yù)，但對腦癱兒童的營養(yǎng)問題認(rèn)識不足（特別是在康復(fù)機(jī)構(gòu)中，父母和護(hù)理人員），治療方案沒有充分整合營養(yǎng)干預(yù)和康復(fù)訓(xùn)練。腦性癱瘓所導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)障礙常常伴有知覺、感覺、交流、認(rèn)知和行為等方面的障礙，除此之外還會(huì)并發(fā)癲癇、繼發(fā)性肌肉問題、骨骼問題、營養(yǎng)問題等共患病。既往研究表明，營養(yǎng)不良是腦癱患兒常見的并發(fā)癥之一。另外，吞咽障礙也是腦癱患兒常見的癥狀之一，由于發(fā)育中腦受損，導(dǎo)致支配吞咽活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)異常，出現(xiàn)口面部感覺運(yùn)動(dòng)障礙、吞咽一呼吸協(xié)調(diào)不良等，臨床多表現(xiàn)為吞咽的口腔期、咽期和（或）食管期功能缺陷。流涎亦是腦癱患兒常見的伴發(fā)癥狀之一，患兒下頜部和衣服容易長期潮濕，導(dǎo)致皮膚刺激、感染，亦可引起體液減少，對于消化吸收發(fā)揮重要作用。目前有很多人都患有腦癱。腦癱兒童存在肌張力異常、關(guān)節(jié)收縮和交互協(xié)調(diào)性差的問題，這使得身體測量相對困難?？偰芰亢吞囟I養(yǎng)需求與體力活動(dòng)水平有關(guān)，不同運(yùn)動(dòng)功能水平的腦癱患兒營養(yǎng)評估可能需要個(gè)體化。為了更好的分析腦性癱瘓患兒營養(yǎng)狀況與吞咽障礙、流涎的關(guān)系。本次研究以腦癱患兒作為對象，探討腦癱患兒營養(yǎng)狀況與吞咽障礙及流涎的關(guān)系，報(bào)道如下。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇2020年3月至2021年3月腦癱患兒85例作為研究對象，男54例、女31例，年齡1～10（5.39±0.84）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2014年中國康復(fù)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)專業(yè)委員會(huì)修訂的腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn);根據(jù)世界衛(wèi)生組織頒布的評估身體生長及營養(yǎng)狀況的國際標(biāo)準(zhǔn)，診斷存在營養(yǎng)不良患兒;性別不限，具有完整的基線及隨訪資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：具有心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)等先天發(fā)育畸形疾病;具有明顯的外科并發(fā)癥及畸形感染性疾病者;伴發(fā)染色體及遺傳代謝性疾病。

1.2方法

（1）營養(yǎng)篩查。所有患兒入院后均進(jìn)行身高、體重的測量，將兒童營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)定為體重/身高或體重指數(shù)（BMI）/年齡Z評分<-1為輕度營養(yǎng)不良，<-2為中度營養(yǎng)不良，<-3為重度營養(yǎng)不良;體重/年齡或身高/年齡Z評分<-2為中度營養(yǎng)不良，<-3為重度營養(yǎng)不良，若患兒同時(shí)出現(xiàn)身高/年齡Z評分偏低和BMI/年齡Z評分偏高時(shí)，以體重指數(shù)（BMI）/年齡Z評分為準(zhǔn);根據(jù)Z評分結(jié)果判斷是否存在營養(yǎng)不良。（2）流涎評估。采用教師流涎分級法對患兒是否流涎進(jìn)行評估，該評估方法屬于是一種主觀評價(jià)方法。I級為不流涎;Ⅱ級為小量或偶爾流涎;Ⅲ級為不時(shí)的流;Ⅳ級為經(jīng)常流，但不成線;Ⅴ級為成線地流，胸前常弄濕;根據(jù)流涎評估結(jié)果將患兒分為流涎組和非流涎組。（3）吞咽障礙。采用吞咽障礙調(diào)查表對患兒是否伴有吞咽障礙進(jìn)行評估;量表包括口腔期、食管期、咽期，合計(jì)8個(gè)問題，共22項(xiàng)，分別對患兒完成硬質(zhì)、軟質(zhì)、流質(zhì)食物三種不同性狀食物進(jìn)行評估，存在問題為1分，完全正常0分;根據(jù)吞咽障礙評估結(jié)果分為吞咽障礙組和無吞咽障礙組。（4）相關(guān)性。采用Pearson相關(guān)性分析軟件對患兒營養(yǎng)狀況與吞咽障礙、流涎進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.3觀察指標(biāo)

分別測定各組WHO生長發(fā)育Z評分（以BMI/年齡Z評分為主要觀察指標(biāo)）、中上臂圍（利用卷尺測量：患兒手臂自然下垂，軟尺緊貼皮膚，環(huán)繞肩峰與鷹嘴中點(diǎn)一周）及血清總蛋白水平（全自動(dòng)生化分析儀測定）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料行X2檢驗(yàn)，采用[n（%）]表示;計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，采用（x±s）表示。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1吞咽障礙與非吞咽障礙患兒營養(yǎng)狀況比較

85例腦癱患兒中37例伴有吞咽障礙，根據(jù)篩查結(jié)果將患兒分為吞咽障礙組和非吞咽障礙組。結(jié)果表明：吞咽障礙患兒BMI/年齡Z評分、中上臂圍、血清總蛋白水平均低于非吞咽障礙患兒（P<0.05），見表1。

2.2流涎與非流涎患兒營養(yǎng)狀況比較

85例腦癱患兒中44例伴有流涎，根據(jù)篩查結(jié)果將患兒分為流涎組和非流涎組。結(jié)果表明：流涎患兒BMI/年齡Z評分、中上臂圍、血清總蛋白水平低于非流涎患兒（P<0.05），見表2。2.3腦癱患兒營養(yǎng)狀況與吞咽障礙、流涎相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果表明：腦癱患兒吞咽障礙與BMI/年齡Z評分、中上臂圍及血清總蛋白水平呈負(fù)相關(guān)性（P<0.05）;腦癱患兒流涎與BMI/年齡Z評分、中上臂圍呈負(fù)相關(guān)性（P<0.05），與血清總蛋白水平相關(guān)性不顯著（P>0.05），見表3、表4。

3討論

小兒腦癱是一種常見的兒科疾病，它是由各種生活原因和出生后一個(gè)月引起的腦損傷或發(fā)育障礙引起的運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢異常的信號。0～6歲兒童腦癱患病率為1.86%0。該國目前有31萬例腦癱病例，每年有4.6萬例新病例記錄在案。腦性癱瘓兒童的運(yùn)動(dòng)評估發(fā)現(xiàn)，93%的兒童患有進(jìn)食障礙，這是影響治療效果和兒童生活質(zhì)量的重要因素。飲食的正常功能取決于相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的完整性。喂養(yǎng)過程分為四個(gè)階段：口腔準(zhǔn)備、口腔鍛煉、咽和食道?；具^程是看到口腔唾液從食物中分泌增多，嘴唇張開，舌頭微微向前伸蓋住門牙;嘴唇閉在食物入口的后面，舌頭卷曲并攪動(dòng)以攪動(dòng)食物，口腔兩側(cè)的口壁配合運(yùn)動(dòng)以將食物帶回牙齒之間，牙齒咬合并咀嚼食物;吞咽時(shí)，舌頭卷縮，嘴巴閉合向后收緊擠壓食物團(tuán)，聲學(xué)門關(guān)閉，喉嚨抬高，他會(huì)很累的捂住氣管入口;食物群通過食道進(jìn)入胃。

腦癱兒童的早期行為可以從以下幾個(gè)方面觀察：（1）腦癱患兒全身的發(fā)育情況?；純阂话惚容^差，全身軟、弱或緊等。容易嚇到少動(dòng)或不動(dòng);吸收能力低，哺乳期吸收困難;2～3個(gè)月不笑不抬頭;不停的哭，緊繃的手指不會(huì)張開;4～5個(gè)月不要轉(zhuǎn)身;8個(gè)月沒有坐著，甚至沒有抓，握，或者把手放在嘴上。此外，患病兒童的智力低于同齡兒童。（2）動(dòng)作或姿勢異常。流口水、發(fā)抖、在學(xué)習(xí)站并攏雙腿，總是腳尖，有的呈剪刀狀;四肢的動(dòng)作不協(xié)調(diào)，不對稱，頭不能停留在中間。（3）母親孕期、產(chǎn)期有高危因素。這些癥狀應(yīng)盡快由兒童保健服務(wù)機(jī)構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)科或醫(yī)院的康復(fù)科進(jìn)行檢查。此外，仔細(xì)檢測對診斷腦癱很重要。飲食失調(diào)很容易通過檢測癥狀來診斷。仔細(xì)觀察受影響的患兒，可以看到患兒非常貪吃，多肉性弱，容易咳嗽，吃得少，反復(fù)嘔吐，邊吃邊哭，甚至咬媽媽的乳頭不吸吮;大嬰兒和兒童繼續(xù)流口水、拒絕進(jìn)食、吐痰、咀嚼、僵硬、不協(xié)調(diào)、吞咽、咳嗽、進(jìn)食、閉嘴或靜坐。飲食失調(diào)可以根據(jù)癥狀來診斷。當(dāng)腦癱和進(jìn)食障礙的條件都滿足時(shí)，就做出了腦癱兒童進(jìn)食障礙的診斷。一般治療包括口腔功能的鍛煉、飲食的定向、飲水的定向和口腔運(yùn)動(dòng)功能的充分鍛煉。在給各類腦癱患兒喂食飲水時(shí)，選擇正確的體位，解除全身肌肉緊張，避免不自主運(yùn)動(dòng)或異常動(dòng)作，選擇正確的飲食飲水工具，加強(qiáng)飲食飲水訓(xùn)練。由于腦癱患兒口腔的一部分過敏，患兒口腔的肌肉和全身張力增加，需要減少或消除口腔過度敏感的反應(yīng)。用手摸孩子的頭，而不是玩戴帽子、用球在頭頂?shù)扔螒颍梢詼p少頭部的過度反應(yīng)。

微量營養(yǎng)素對兒童的生長和發(fā)育非常重要，尤其是在幼兒時(shí)期。研究表明，腦性癱瘓兒童中有50.3%貧血，其中44.3%為缺鐵性貧血。研究揭示了108例腦癱，33%低色素性貧血和38%缺鐵。在這一群體中，35.2%的兒童患有貧血癥，而同期接受定期檢查的兒童為12.5%。營養(yǎng)不良是小兒腦癱的常見癥狀。腦癱兒童患有身體活動(dòng)障礙和智力缺乏，導(dǎo)致飲食障礙、吸收和利用營養(yǎng)障礙和營養(yǎng)不良。1992年至2009年間在北愛爾蘭對1357名患有不同程度腦癱的兒童進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中43%的兒童患有吞咽困難。腦癱患兒的營養(yǎng)治療是康復(fù)治療的重要組成部分。調(diào)查顯示，營養(yǎng)不良是腦癱患兒治療期間醫(yī)院感染率上升的主要因素之一，且營養(yǎng)狀況越差，醫(yī)院感染率越高。國外進(jìn)行的研究表明，體重低于年齡的5%以下兒童死亡率增加了2.2倍。根據(jù)病史、體檢和食物攝入量評估營養(yǎng)狀況并確定目標(biāo)體重。盡可能鼓勵(lì)口服食物的攝入。四個(gè)月后，50%的體重不足兒童的體重有所改善，但這種改善并不顯著，可能與內(nèi)分泌因素有關(guān)，如慢性營養(yǎng)不良導(dǎo)致的低生長因子。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，吞咽障礙是腦癱患兒中常見的并發(fā)癥之一，是由于發(fā)育中的大腦受損傷，導(dǎo)致支配吞咽活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，數(shù)據(jù)調(diào)查結(jié)果表明：吞咽障礙作為腦癱患兒一種常見的臨床表現(xiàn)，其發(fā)生率較高，57%～92%腦癱患兒伴有吞咽功能障礙，其中伴發(fā)嚴(yán)重智力低下的腦癱患兒吞咽障礙發(fā)生率則更高。對于嬰幼兒出現(xiàn)的營養(yǎng)不良的問題，營養(yǎng)攝入的不足是主要因素之一，吞咽障礙引起患兒營養(yǎng)攝入較正常同齡兒童減少，吞咽功能的缺失會(huì)進(jìn)一步加重腦癱患兒營養(yǎng)不良的發(fā)生。

從本研究結(jié)果看出，腦癱患兒吞咽障礙與BMI/年齡Z評分、中上臂圍、血清總蛋白水平呈負(fù)相關(guān)性（P<0.05）;腦癱患兒流涎與BMI/年齡Z評分、中上臂圍呈負(fù)相關(guān)性（P<0.05），與血清總蛋白水平相關(guān)性不顯著（P>0.05）;因流涎、吞咽障礙造成的能量攝入不足、營養(yǎng)流失等是導(dǎo)致腦癱患兒營養(yǎng)不良的主要影響因素，運(yùn)動(dòng)功能受限和身體活動(dòng)水平低下可進(jìn)一步影響患兒的能量需求。流涎分級、吞咽障礙評分與粗大運(yùn)動(dòng)功能分級呈顯著正相關(guān)，粗大運(yùn)動(dòng)功能水平Ⅲ～V級的患兒流涎發(fā)生率高且程度較重。流涎越嚴(yán)重的患兒口運(yùn)動(dòng)障礙和吞咽障礙越重。腦癱患兒多伴有粗大運(yùn)動(dòng)功能障礙，引起患兒吞咽功能不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致患兒流涎等，吞咽功能障礙與流涎均會(huì)影響患兒的營養(yǎng)狀況，導(dǎo)致患兒營養(yǎng)不良;在本研究中，腦癱患兒的流涎程度與血清總蛋白水平相關(guān)性不顯著，但其相關(guān)系數(shù)仍為負(fù)值，相關(guān)性不顯著的原因可能是由于乳牙萌出等生理性因素并不影響其生長發(fā)育，或流涎為輕度的腦癱患兒對其血清總蛋白的流失影響較小;但總體而言，腦癱患兒吞咽障礙、流涎與其營養(yǎng)狀況均呈負(fù)相關(guān)，改善其流涎、吞咽障礙狀況，及時(shí)對患兒流涎及吞咽進(jìn)行干預(yù)治療，可提升患兒營養(yǎng)狀況，進(jìn)而提高患兒的生活質(zhì)量，改善患兒康復(fù)訓(xùn)練效果。

綜上所述，腦癱患兒營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，且與吞咽障礙、流涎存在相關(guān)性，故腦癱患兒若合并發(fā)生吞咽障礙、流涎，會(huì)進(jìn)一步增加其營養(yǎng)不良發(fā)生率。因此，對于腦癱患兒應(yīng)加強(qiáng)其吞咽障礙及流涎的干預(yù)，及時(shí)采取措施，改善患兒吞咽障礙及流涎的情況，進(jìn)而改善患兒的營養(yǎng)狀態(tài)，提升患兒的康復(fù)水平。