夏瑋 杜伶俐 朱麗 李琳

摘要：目的 探討計(jì)劃減壓聯(lián)合硝酸甘油對(duì)經(jīng)橈動(dòng)脈行TRI介入術(shù)后患者橈動(dòng)脈的影響。方法 選取2021年1月～2021年12月我院心內(nèi)科經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療的患者160例為觀察對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各80例。對(duì)照組采用術(shù)后常規(guī)穿刺處加壓包扎6h，2h減壓1次，術(shù)后橈動(dòng)脈穿刺鞘管內(nèi)注射生理鹽水5ml;觀察組采用穿刺處加壓包扎3h，1h減壓1次，聯(lián)合術(shù)后橈動(dòng)脈穿刺鞘管內(nèi)注射硝酸甘油200μg。觀察兩種壓迫橈動(dòng)脈方案對(duì)術(shù)后出血腫脹情況。結(jié)果 兩組患者術(shù)后3次減壓后出血情況比較，P>0.05。兩組患者術(shù)后3次減壓后腫脹情況比較，觀察組術(shù)后3次減壓后腫脹情況優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。結(jié)論 計(jì)劃減壓聯(lián)合硝酸甘油方案能明顯降低行TRI術(shù)后橈動(dòng)脈的閉塞率，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：橈動(dòng)脈閉塞;TRI冠脈介入;出血

近20年來(lái)，隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）技術(shù)的日益成熟和器械的不斷改進(jìn)，以及微創(chuàng)化介入治療理念的深入普及，經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行冠狀動(dòng)脈介入治療（transradial coronary intervention，TRI）術(shù)取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。與傳統(tǒng)的股動(dòng)脈入徑相比，橈動(dòng)脈入徑不僅顯著的減少了穿刺部位局部血管并發(fā)癥的發(fā)生率，更為重要的是帶來(lái)了整體“生理—病理—心理”方面的治療獲益，降低了死亡率及主要心臟不良事件的發(fā)生率，尤其對(duì)于需要堅(jiān)持強(qiáng)化抗凝、抗栓治療的急性心肌梗死患者更具優(yōu)勢(shì)。因此，越來(lái)越多的心臟介入中心將橈動(dòng)脈作為PCI的首選入徑血管。根據(jù)2016年“中國(guó)大陸冠心病介入治療注冊(cè)數(shù)據(jù)”顯示，我國(guó)PCI的總例數(shù)已經(jīng)達(dá)到66萬(wàn)，其中TRI 的比例已高達(dá)到90.51%，有些經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟介入中心甚至達(dá)到95%以上，遠(yuǎn)高于歐美國(guó)家TRI 的應(yīng)用比例（約50%～60%）。此外，經(jīng)橈動(dòng)脈入徑處理的冠脈病變類(lèi)型亦從簡(jiǎn)單病變逐漸拓展到高危復(fù)雜病變，如左主干病變、慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變、嚴(yán)重鈣化病變、真性分叉病變等，并取得了較高的手術(shù)成功率及良好的治療效果。

盡管TRI具有上述優(yōu)勢(shì)，但由于橈動(dòng)脈固有的解剖特點(diǎn)（如血管管徑相對(duì)細(xì)小，管壁彈性纖維豐富等）及生理特性（血管壁α1-腎上腺素能受體分布較多、血管平滑肌細(xì)胞對(duì)各種刺激的反應(yīng)性高，易痙攣等），在置入、拔除橈動(dòng)脈鞘管及操縱、旋轉(zhuǎn)指引導(dǎo)管的過(guò)程中，一定程度上會(huì)引起橈動(dòng)脈結(jié)構(gòu)及功能的損傷，包括橈動(dòng)脈閉塞及非閉塞性損傷（如橈動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂、夾層、痙攣、內(nèi)皮功能障礙等）。由于橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈通過(guò)手掌部的掌深弓及掌淺弓形成豐富的側(cè)枝循環(huán)，故手掌為雙重供血，即使患者術(shù)后出現(xiàn)了橈動(dòng)脈閉塞（radial artery occlusion，RAO），亦很少出現(xiàn)手部缺血、壞死及功能障礙等臨床癥狀。然而，無(wú)論是橈動(dòng)脈閉塞或非閉塞性損傷，都有可能限制橈動(dòng)脈成為再次 PCI 的入徑血管或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）的動(dòng)脈橋血管。因此，TRI術(shù)中如何減少橈動(dòng)脈損傷和保護(hù)橈動(dòng)脈內(nèi)皮功能，以及降低術(shù)后RAO的發(fā)生率是心血管介入醫(yī)生需要高度重視的問(wèn)題。

冠心病是當(dāng)今世界各國(guó)常見(jiàn)疾病，其發(fā)病率和死亡率呈不斷上升趨勢(shì)，對(duì)我國(guó)人民生命健康已構(gòu)成重大威脅。冠脈介入手術(shù)是治療冠心病的重要手段，橈動(dòng)脈則是冠脈介入手術(shù)的首選途徑，相比經(jīng)股動(dòng)脈路徑介入的方法，經(jīng)皮橈動(dòng)脈動(dòng)脈（Transradial Intervention， TRI）途徑的冠狀動(dòng)脈介入診療技術(shù)（Percutaneous Coronary Intervention， PCI）具有效率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是診斷及治療冠心病的主要手段，但術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞（radial artery occlusion，RAO）發(fā)生率較高。主要表現(xiàn)為術(shù)側(cè)疼痛，查體可見(jiàn)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，發(fā)紺或蒼白等癥狀，至今未發(fā)現(xiàn)因手部缺血導(dǎo)致手部功能受損等并發(fā)癥，但會(huì)影響患者再次行冠脈介入入路的選擇，目前針對(duì)橈動(dòng)脈壓迫止血術(shù)后首次減壓時(shí)間沒(méi)有明確的規(guī)定，且少有相關(guān)研究報(bào)道是否可通過(guò)藥物干預(yù)RAO的發(fā)生率。本研究通過(guò)計(jì)劃減壓聯(lián)合硝酸甘油方案，探討TRI術(shù)后最佳減壓時(shí)間及不良反應(yīng)，現(xiàn)匯報(bào)如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月～2021年12月我院心內(nèi)科經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療的患者160例為觀察對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各80例。觀察組男性45例，女性35例;年齡（62.5±11.5）歲;對(duì)照組男性49例，女性31例;年齡（70±9.8）歲;兩組一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均用 5%利多卡因1 ml進(jìn)行穿刺點(diǎn)局部麻醉，采用塞爾丁格穿刺法，在橈骨莖突上方2 ～3 cm橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處穿刺，進(jìn)針?lè)较蚺c橈動(dòng)脈走向一致，角度為 30°～45°，緩慢進(jìn)針，直至有血液涌出放入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲再置入6F橈動(dòng)脈鞘管。

觀察組用硝酸甘油200 ?g經(jīng)動(dòng)脈鞘管內(nèi)給藥。對(duì)照組用0. 5 ml生理鹽水經(jīng)動(dòng)脈鞘管內(nèi)給藥。TRI或TRA術(shù)畢，在拔出動(dòng)脈鞘管后馬上使用紗塊疊壓。橈動(dòng)脈止血完全放松前，應(yīng)注意提醒患者局部制動(dòng)并保持腕關(guān)節(jié)伸直。為了促進(jìn)手部血液循環(huán)，應(yīng)該指導(dǎo)患者經(jīng)常做松拳、握拳動(dòng)作，亦可以將穿刺術(shù)后的前臂墊高大約25°。壓迫止血結(jié)束后，碘伏棉球消毒，貼上輸液貼，保持穿刺點(diǎn)的干燥與清潔。術(shù)后繼續(xù)使用碘伏消毒，2次/d，連續(xù)3 d。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前雙側(cè)手臂活動(dòng)度正常，皮膚顏色正常，無(wú)肢體腫脹、出血者;（2）術(shù)中橈動(dòng)脈穿刺一次成功者;（3）自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)者。（4）艾倫試驗(yàn)陰性（在按壓患者術(shù)側(cè)尺動(dòng)脈時(shí)，同側(cè)的橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好且拇指經(jīng)皮血氧飽和度至少達(dá)到95%）者;（5）兩組術(shù)后均采用阻斷尺動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)SPO2方法壓迫橈動(dòng)脈。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重的凝血功能障礙者或出血性疾病者;（2）圍手術(shù)期接受過(guò)同側(cè)橈動(dòng)脈侵入性操作者;（3）嚴(yán)重心肺疾病者;（4）術(shù)后使用替羅非班等強(qiáng)效抗凝藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組橈動(dòng)脈閉塞情況、出血情況、腫脹情況。

（1）橈動(dòng)脈閉塞情況：穿刺術(shù)后3d、7d、1月是觸診患者橈動(dòng)脈。如果觸診橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端搏動(dòng)消失，消失則判斷為橈動(dòng)脈閉塞。

（2）出血情況：每次減壓后觀察10min，采用Christenson改良法標(biāo)準(zhǔn)[1]，判斷TRI術(shù)后出血程度。無(wú)明顯出血：穿刺點(diǎn)滲血直徑≤2cm;明顯出血：穿刺點(diǎn)滲血直徑>2cm，前臂血腫直徑>2cm或需再次加壓止血者。

（3）腫脹情況：每次減壓后觀察10min，通過(guò)測(cè)量手體積評(píng)價(jià)術(shù)側(cè)肢體腫脹程度。具體操作方法：將盛裝1000 mL溫水（水溫39～41℃）的量杯（2000 mL、刻度精確至10 mL）平放于患者床邊椅子上，協(xié)助患者床上坐起，在術(shù)側(cè)肢體掌橫紋遠(yuǎn)心側(cè)1 cm處用記號(hào)筆做標(biāo)記，指導(dǎo)術(shù)側(cè)手輕握拳狀，緩慢垂直沒(méi)于水中至標(biāo)記處，平穩(wěn)后查看水位上升的體積。為保證測(cè)量的準(zhǔn)確，由兩名研究者重復(fù)測(cè)量后取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22. 0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生情況

觀察組患者術(shù)后3d，術(shù)后7d，術(shù)后1月的橈動(dòng)脈閉塞情況均低于對(duì)照組（P<0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后3次減壓出血情況

兩組患者術(shù)后3次減壓出血情況，P均>0.05。

2.3 兩組患者術(shù)后3次減壓腫脹情況

兩組患者術(shù)后3次減壓腫脹數(shù)據(jù)對(duì)比，第一次減壓對(duì)比，P>0.05;第二次、第三次減壓對(duì)比，P<0.05。

3討論

目前認(rèn)為，橈動(dòng)脈內(nèi)膜損傷導(dǎo)致血管局部形成血栓是RI與TRA術(shù)后發(fā)生RAO的主要原因，在保證穿刺點(diǎn)無(wú)出血的情況下，術(shù)后應(yīng)使用適中的力度對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行壓迫，且壓迫時(shí)間適當(dāng)，從而減少因長(zhǎng)時(shí)間中斷橈動(dòng)脈血流而在局部形成血栓造成RAO。硝酸甘油作為一種血管擴(kuò)張劑，可以釋放NO，激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，使平滑肌和其他組織內(nèi)的環(huán)鳥(niǎo)苷酸增多，調(diào)節(jié)平滑肌收縮狀態(tài)，引起血管擴(kuò)張，可有效減少血管痙攣的發(fā)生[2]。王希仟等[3]研究提示，硝酸甘油具有擴(kuò)張血管作用，且作用時(shí)間較迅速且持久。本研究結(jié)果顯示，采用術(shù)后穿刺處加壓包扎3h，1h減壓1次，聯(lián)合橈動(dòng)脈穿刺鞘管內(nèi)注射硝酸甘油200 ?g，觀察組的橈動(dòng)脈閉塞率明顯低于對(duì)照組，避免因橈動(dòng)脈閉塞造成患者再次冠脈介入治療時(shí)橈動(dòng)脈入路的選擇困難。兩組術(shù)后出血情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;術(shù)后腫脹情況，第一次減壓無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，第二次減壓與第三次減壓對(duì)比P<0.05，說(shuō)明術(shù)后提前減壓對(duì)比常規(guī)減壓方式均可以達(dá)到止血目的，并且在緩解術(shù)后腫脹方面優(yōu)于常規(guī)減壓方案。

綜上所述，計(jì)劃減壓聯(lián)合硝酸甘油可減少TRA-PCI術(shù)后橈動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率，安全性高，且患者不良反應(yīng)低，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

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[3] 王希仟，邵靜波，李樹(shù)新，等.不同劑量硝酸甘油及肝素對(duì)經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療患者橈動(dòng)脈痙攣的影響[J].山東醫(yī)藥，2016，56（5）：46 -48.