張嘉倩，舒 勤，郝立爽，趙蔭環(huán)

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡(jiǎn)稱“住培”)是完善醫(yī)學(xué)生完成高校的醫(yī)學(xué)教育課程后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容，對(duì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)有重要的意義[1]。其中，中醫(yī)門診教學(xué)是中醫(yī)住培內(nèi)容中的重要組成部分，然而，目前大多數(shù)中醫(yī)住培教師由于門診量大、工作繁忙，多采取跟師抄方的帶教模式，即帶著住培醫(yī)師應(yīng)診及處理病人，只注重醫(yī)學(xué)理論知識(shí)及技術(shù)的訓(xùn)練，卻忽略住培醫(yī)師對(duì)于所學(xué)知識(shí)的靈活應(yīng)用與主動(dòng)思考、解決問(wèn)題能力的培養(yǎng)，學(xué)習(xí)重點(diǎn)不突出，效果往往不盡如人意[2]。情景模擬式階段性帶教是一種新興的教學(xué)方式，在理論授課的基礎(chǔ)上，通過(guò)模擬真實(shí)案例或情景的形式開(kāi)展教學(xué)，筆者對(duì)帶教模式進(jìn)行調(diào)整，將情景模擬式階段性帶教模式用于中醫(yī)住培生的教學(xué)工作中，取得了不錯(cuò)的成績(jī)。

一、對(duì)象與方法

(一)研究對(duì)象。

選取2019年1月至2020年6月期間內(nèi)科系統(tǒng)進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的20名中醫(yī)住培醫(yī)師為研究對(duì)象。根據(jù)帶教方式的差異分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組，每組10名。其中，實(shí)驗(yàn)組本科7名，碩士研究生2名，博士研究生1名；對(duì)照組本科6名，碩士研究生3名，博士研究生1名。2組的性別、年齡、學(xué)歷之間，不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

(二)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.納入標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)臨床相關(guān)專業(yè)，需要在中醫(yī)門診完成住培的醫(yī)師。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)。既往曾參與臨床工作、獨(dú)立處理病人的進(jìn)修生或住培醫(yī)師。

(三)研究方法。

對(duì)照組采取中醫(yī)住培大綱理論授課與跟診帶教的常規(guī)培訓(xùn)方法。

實(shí)驗(yàn)組采用情景模擬式階段性帶教模式帶教，將教學(xué)實(shí)踐分為3個(gè)階段：(1)第一階段：理論授課。圍繞住培大綱，選取2～3個(gè)中醫(yī)內(nèi)科的常見(jiàn)疾病，展開(kāi)病史采集、體格檢查、醫(yī)患溝通等方面的教學(xué)，進(jìn)行每周1次的門診帶教。(2)第二階段：標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)情景模擬應(yīng)診。由住培醫(yī)師自行分工，扮演醫(yī)生、患者、患者家屬等，同時(shí)進(jìn)行每周1次的門診帶教。(3)第三階段：門診獨(dú)立應(yīng)診。采取住培醫(yī)師首診、帶教老師復(fù)核的方式，住培醫(yī)師進(jìn)行門診獨(dú)立應(yīng)診。

(四)觀察指標(biāo)。

1.住培考核成績(jī)。包括門診常見(jiàn)病的處置理論及應(yīng)診能力的實(shí)踐考核，各占50分，滿分為100分。

2.住培醫(yī)師的滿意度調(diào)查。包括課堂的活躍程度、帶教老師的水平、知識(shí)的傳授方式3個(gè)方面，分別占40分、30分、30分，滿分為100分。

3.住培醫(yī)師的能力評(píng)定。在課程開(kāi)始及結(jié)束時(shí)，隨機(jī)對(duì)參與住培的醫(yī)師“自主學(xué)習(xí)的能力、分析及解決實(shí)際問(wèn)題的能力、學(xué)習(xí)興趣的激發(fā)、批判性思維能力的培養(yǎng)、學(xué)員的職業(yè)認(rèn)同感”5個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為“優(yōu)秀”“合格”“不合格”3個(gè)方面。

(五)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

二、結(jié) 果

(一)兩組住培醫(yī)師的住培考核成績(jī)比較。

實(shí)驗(yàn)組理論知識(shí)+實(shí)踐能力合計(jì)得分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組住培醫(yī)師的住培考核成績(jī)比較(分，

(二)兩組住培醫(yī)師的滿意度比較。

實(shí)驗(yàn)組關(guān)于“課堂的活躍程度、帶教老師的水平、知識(shí)的傳授方式”的滿意度得分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組住培醫(yī)師的滿意度比較(分，

(三)兩組住培醫(yī)師的能力評(píng)定結(jié)果比較。

實(shí)驗(yàn)組的優(yōu)秀率為70.00%，優(yōu)于對(duì)照組的30.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組住培醫(yī)師的能力評(píng)定結(jié)果比較

三、討 論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是完善畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，也是培養(yǎng)醫(yī)藥衛(wèi)生人才的重要措施，其中門診教學(xué)中應(yīng)診能力的培養(yǎng)是中醫(yī)住培醫(yī)師在住培期間必須具備的能力之一。然而，目前大多數(shù)中醫(yī)住培帶教多單純注重學(xué)員的醫(yī)學(xué)教育和技術(shù)層面的訓(xùn)練，學(xué)習(xí)重點(diǎn)不突出，學(xué)習(xí)的氛圍沉悶，住培效果往往較差[3-4]。筆者認(rèn)為，若能尋求有效的帶教方法，增強(qiáng)中醫(yī)住培醫(yī)師對(duì)于醫(yī)師角色的代入感，通過(guò)模擬真實(shí)的應(yīng)診場(chǎng)景，使其獨(dú)立完成門診真實(shí)的應(yīng)診工作，對(duì)提高臨床思維、增強(qiáng)應(yīng)診信心及能力，具有較大的作用。

情景模擬式階段性帶教是一種新興的教學(xué)方式，在理論授課的基礎(chǔ)上，通過(guò)模擬真實(shí)案例或情景的形式開(kāi)展教學(xué)，作為理論聯(lián)系實(shí)際的一條橋梁，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育改革的必經(jīng)之路[5]。筆者運(yùn)用情景模擬式階段性帶教的方法對(duì)參與中醫(yī)門診應(yīng)診能力培養(yǎng)的住培醫(yī)師展開(kāi)教學(xué)，將教學(xué)工作分為3個(gè)階段：第一階段為理論授課的同時(shí)融合師生間的環(huán)節(jié)匯報(bào)，第二階段為標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)的情景模擬式應(yīng)診，第三階段為門診應(yīng)診工作的實(shí)踐。通過(guò)上述階段性的教學(xué)，以情景模擬式階段性帶教方式完成住培的實(shí)驗(yàn)組，住培考核成績(jī)、關(guān)于“課堂的活躍程度、帶教老師的水平、知識(shí)的傳授方式”的滿意度得分及住培醫(yī)師的能力評(píng)定均高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，證明情景模擬式階段性的教學(xué)方法可以提高住培醫(yī)師的理論、實(shí)踐水平及臨床診治能力，且更被住培醫(yī)師所認(rèn)可。筆者認(rèn)為，由于真實(shí)情景模擬，住培醫(yī)師的好奇心被充分調(diào)動(dòng)，更加積極主動(dòng)接受技能培訓(xùn)，同時(shí)，這種開(kāi)放性的門診應(yīng)診，不同于教科書(shū)中限定的理論答案，住培醫(yī)師需要積極思考、充分查閱文獻(xiàn)，方可完成不同“患者”的疑惑解答，在思考、查閱的過(guò)程中無(wú)形中提高了住培醫(yī)師對(duì)于理論知識(shí)的立體性理解及靈活運(yùn)用能力。同時(shí)，由于中醫(yī)的特殊性，中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)還將面對(duì)“師承”教學(xué)模式與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)模式難以兼容，中醫(yī)臨床數(shù)據(jù)庫(kù)改良式建立難以彌補(bǔ)兩種培養(yǎng)模式的巨大差異，此時(shí)，在情景模擬式教學(xué)的過(guò)程中，帶教老師作為引導(dǎo)者，可以為中醫(yī)住培醫(yī)師答疑解惑，起到了師承帶教的目的，使得中醫(yī)藥的文化與中西醫(yī)結(jié)合的思維得以傳承和發(fā)展。同時(shí)，住培醫(yī)師在主動(dòng)探究的過(guò)程中可以嘗試站在患方的角度去思考問(wèn)題，有利于培養(yǎng)住培醫(yī)師人文關(guān)懷及醫(yī)患溝通能力，切身感受到醫(yī)患溝通的重要性。

綜上所述，中醫(yī)住培醫(yī)師門診應(yīng)診能力帶教中應(yīng)用情景模擬式階段性教學(xué)方法，可調(diào)動(dòng)住培醫(yī)師主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣，鍛煉動(dòng)手操作能力，建立評(píng)判新思維，提高學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力，有利于學(xué)生知識(shí)、能力、素質(zhì)的綜合培養(yǎng)，提高教學(xué)效果。