陳 芳，劉丙云，曹曉倩，王 琛

淮北市人民醫(yī)院，安徽 235000

胃癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病率、死亡率均較高[1]。胃癌根治術(shù)是胃癌最有效的治療手段，肺部感染是胃癌根治術(shù)后常見并發(fā)癥之一，術(shù)后肺部感染對病人的恢復(fù)產(chǎn)生不良影響，嚴(yán)重者甚至危及生命[2]。術(shù)后盡早發(fā)現(xiàn)肺部感染并予以護(hù)理干預(yù)對改善胃癌病人的預(yù)后具有重要意義。改良早期預(yù)警評分(Modified Early Warning Score，MEWS)包括心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識5 項指標(biāo)[3]。MEWS 作為識別臨床危重癥病人有效病情觀察工具，已在護(hù)理工作中廣泛使用。C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）是臨床常用的炎癥指標(biāo)，已有研究證實(shí)其對胃癌術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測價值。血清清蛋白（albumin，Alb）水平可反映機(jī)體營養(yǎng)狀況，C-反應(yīng)蛋白/清蛋白比值（C-reactive protein/albumin ratio，CAR）與病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生更為密切。Toiyama 等[4-5]報道顯示，CAR值與胃癌術(shù)后并發(fā)癥及總體生存期有關(guān)。因此，本研究從臨床護(hù)理工作出發(fā)，以MEWS聯(lián)合CAR 值為基礎(chǔ)，構(gòu)建胃癌術(shù)后肺部感染早期預(yù)警評分表，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年6 月—2020 年12 月在我院接受胃癌根治術(shù)的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；順利進(jìn)行胃癌根治術(shù)；術(shù)后病理檢查證實(shí)為胃癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：晚期胃癌（腹腔廣泛轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移）；臨床資料缺失；合并嚴(yán)重的心、肺、腎等器官功能障礙者；長期臥床且生活無法自理病人；術(shù)前輸注白蛋白病人；術(shù)后轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）監(jiān)護(hù)的病人。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺部查體發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的啰音或胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新的浸潤性改變、實(shí)變且符合下列至少1 項：體溫≥38.5 ℃，新出現(xiàn)膿性痰或痰液性狀發(fā)生改變，支氣管刷、活檢或氣管分泌物培養(yǎng)分離得到致病菌[6]。共納入病人221 例，其中肺部感染者18 例，未發(fā)生肺部感染者203 例。

1.2 資料收集 從醫(yī)院電子病歷中收集資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙史、飲酒史、合并癥（糖尿病、高血壓、心臟病、肺部疾病）、營養(yǎng)風(fēng)險篩查簡表（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后第3 天實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（CRP、Alb)、肺部感染確診前24 h 內(nèi)生命體征（最快呼吸、最高體溫、最快心率）、主訴（切口疼痛、咳嗽咳痰情況）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，定性資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，定量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。將具有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素進(jìn)行多因素二元Logistic 回歸分析，采用Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)，確定獨(dú)立危險因素，保存回歸分析結(jié)果中預(yù)測概率值用于繪制受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC）。獨(dú)立危險因素中連續(xù)性變量繪制ROC，依據(jù)約登指數(shù)確定截斷值并進(jìn)行分組，分類變量以有或無區(qū)分，根據(jù)回歸分析結(jié)果中各獨(dú)立危險因素分別賦值構(gòu)建胃癌術(shù)后肺部感染早期預(yù)警評分表。

2 結(jié)果

2.1 胃癌根治術(shù)后肺部感染危險因素的單因素分析 本研究共納入221 例病人，發(fā)生肺部感染者18 例，發(fā)生率為8.14%。病人一般資料及胃癌根治術(shù)后肺部感染危險因素的單因素分析見表1。

表1 胃癌根治術(shù)后肺部感染危險因素單因素分析結(jié)果

2.2 多因素二元Logistic 回歸分析 確定了4 個獨(dú)立危險因素，包括咳嗽咳痰困難、吸煙史、CAR、最高體溫。見表2。

表2 胃癌根治術(shù)后肺部感染多因素二元Logistic 回歸分析

2.3 ROC 曲線 將獨(dú)立危險因素中的變量及模型預(yù)測概率分別繪制ROC 曲線，見圖1?；貧w模型預(yù)測概率的曲線下面積（AUC）=0.99，95%CI[0.97，1.00]，P＜0.001。見表3。依據(jù)ROC 曲線中敏感度及特異性計算連續(xù)變量CAR、最高體溫的約登指數(shù)，結(jié)果顯示CAR≥2.71、最高體溫≥37.8 ℃為預(yù)測胃癌術(shù)后肺部感染的最佳截斷值。依據(jù)表2 中各獨(dú)立危險因素回歸系數(shù)最終確定胃癌術(shù)后肺部感染的早期預(yù)警評分表（Lung Infection Early Warning Scale，LI-EWS）：咳嗽、咳痰困難（3 分），吸煙史（3 分），CAR≥2.71（3 分），最高體溫≥37.8 ℃（2 分），見表4。將確定的早期預(yù)警評分表運(yùn)用于原始數(shù)據(jù)，計算每個病人的具體得分并繪制早期預(yù)警評分表（LI-EWS）的ROC 曲線，AUC=0.97，95%CI[0.92，1.00]，P＜0.001。見圖2。根據(jù)約登指數(shù)確定LI-EWS 評分的最佳截斷值為7 分，將221 例病人進(jìn)行風(fēng)險分級：0～7 分為低風(fēng)險組，8～11 分為高風(fēng)險組，兩組肺部感染率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=112.29，P＜0.001），見表5。

圖1 胃癌根治術(shù)后肺部感染預(yù)測模型及各獨(dú)立危險因素ROC 曲線

表3 受試者ROC 的AUC

表4 胃癌根治術(shù)后LI-EWS 評分表

圖2 胃癌根治術(shù)后LI-EWS 的ROC 曲線

表5 221 例病人風(fēng)險分級比較單位：例

3 討論

肺部感染是胃癌根治術(shù)后常見并發(fā)癥之一，不僅會延長病人住院時間，增加治療費(fèi)用，給病人帶來極大的身體及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重的肺部感染甚至導(dǎo)致病人死亡，還可能造成醫(yī)療糾紛[7]。因此，如何早期識別術(shù)后發(fā)生肺部感染的高危病人并給予干預(yù)就顯得至關(guān)重要。據(jù)報道，年齡、吸煙史、糖尿病、手術(shù)時長、術(shù)中輸血、術(shù)中低體溫、體質(zhì)指數(shù)、胃管留置時間、術(shù)后臥床時間等為術(shù)后肺部感染的危險因素[8]。然而，以上因素不具有即時性，不能早期反映病人術(shù)后肺部感染發(fā)生的風(fēng)險程度。護(hù)理工作者與病人接觸最為密切，不僅能夠?qū)崟r監(jiān)測病人生命體征的變化，同時可以及時獲取病人不適主訴，幫助臨床醫(yī)生了解病人術(shù)后恢復(fù)情況，更好地判斷病人的預(yù)后。從護(hù)理工作者角度出發(fā)，本研究納入了肺部感染確診病人生命體征（體溫、呼吸、心率），結(jié)果顯示肺部感染確診前24 h 內(nèi)最高體溫≥37.8 ℃為術(shù)后肺部感染的危險因素。然而術(shù)后吸收熱同樣會導(dǎo)致類似的生命體征改變，如體溫升高、心率加快、呼吸急促等，臨床工作中兩者容易混淆。本研究聯(lián)合納入病人不適主訴、臨床一般資料和炎性指標(biāo)，通過單因素及多因素分析，排除混雜因素的影響，得出了胃癌根治術(shù)后肺部感染的4 個獨(dú)立危險因素：主訴咳嗽咳痰困難、吸煙史、CAR≥2.71、肺部感染確診前24 h內(nèi)最高體溫≥37.8 ℃。并建立了LI-EWS，經(jīng)過Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)和受試者工作特征曲線分析顯示本研究建立的早期預(yù)警評分表效能顯著。Lugg等[9]研究認(rèn)為，吸煙與術(shù)后肺部感染發(fā)生有關(guān)。本研究進(jìn)一步明確了吸煙是胃癌病人術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險因素，長期接觸煙草中有毒顆粒或氣體可誘發(fā)炎癥介質(zhì)的釋放，抑制氣道內(nèi)的纖毛運(yùn)動，降低肺部表面活性物質(zhì)的活性，增加氣道黏液分泌，降低支氣管黏膜的清除能力，增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[10-11]。而CRP 水平作為炎癥指標(biāo)，Alb 水平作為營養(yǎng)狀況指標(biāo)，均被證實(shí)對胃癌術(shù)后的早期并發(fā)癥具有預(yù)測價值，CAR 結(jié)合了炎癥和營養(yǎng)兩種指標(biāo)，同時考慮了病人的炎癥狀態(tài)和營養(yǎng)狀況，對預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥有更高的準(zhǔn)確性。許曉蕾等[5]報道了CAR 在預(yù)測胃癌術(shù)后早期并發(fā)癥中的價值；徐明月等[12]報道了高CAR 與結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)。此外，CAR 值在兒童復(fù)雜性闌尾炎及胰十二指腸切除術(shù)后病人并發(fā)癥的預(yù)測中均具有重要意義[13-14]。本研究表明，術(shù)后第3 天的高CAR值是胃癌術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險因素。眾所周知，病人術(shù)后排痰不暢是并發(fā)肺部感染的原因之一，咳嗽無力的病人無法自主及時地將痰液排除，容易導(dǎo)致氣道阻塞，進(jìn)而使肺部呼吸功能下降，且痰液滯留處容易形成感染病灶，使其更加黏稠，導(dǎo)致排痰困難情況進(jìn)一步惡化[15-17]。本研究得出年齡及切口疼痛是胃癌根治術(shù)后肺部感染的危險因素，但進(jìn)一步分析并未明確年齡及術(shù)后切口疼痛為肺部感染的獨(dú)立危險因素。同時，基于早期預(yù)警評分表，本研究建立了胃癌術(shù)后肺部感染的風(fēng)險分級，即評分0～7 分為低風(fēng)險組，8～11 分為高風(fēng)險組，兩組肺部感染率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=112.29，P＜0.001）。在臨床工作中，對于高危病人，應(yīng)囑其在術(shù)前2 周戒煙，強(qiáng)調(diào)戒煙的重要性，以減少煙草對呼吸道的刺激；對于咳痰困難者積極尋找原因，并在原有護(hù)理基礎(chǔ)上聯(lián)合飲水護(hù)理、霧化吸入治療、環(huán)境調(diào)控等方案；嚴(yán)密觀察病人體溫及CAR 指標(biāo)，及時采取預(yù)見性干預(yù)措施，避免肺部感染的發(fā)生。本研究為回顧性研究，存在納入樣本例數(shù)偏少且并未進(jìn)行前瞻性驗(yàn)證的局限，期待多中心、大樣本的前瞻性驗(yàn)證，進(jìn)一步提高該評分表的效能和穩(wěn)定性。

綜上所述，本研究通過分析221 例胃癌根治術(shù)后病人的相關(guān)臨床資料，構(gòu)建了胃癌術(shù)后肺部感染早期預(yù)警評分表，經(jīng)檢驗(yàn)具有良好的預(yù)測準(zhǔn)確性和臨床實(shí)用性，可為臨床醫(yī)務(wù)人員的判斷提供有效幫助并及時干預(yù)治療，以期提高胃癌病人預(yù)后。