王 妍，洪海霞，翟 燕，肖 麗，李 飛，陳新華

山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 250014

隨著現(xiàn)代工業(yè)、交通運輸業(yè)以及建筑行業(yè)的快速發(fā)展，各種骨折創(chuàng)傷（如機器傷、車禍傷、重物砸傷、高處墜落傷）的發(fā)生率不斷上升[1]，病人數(shù)量不斷增加[2]，常合并不同程度的軟組織損傷[3-4]。目前，國內關于護士培訓指標體系構建的研究，多集中在新入職護士，尚未檢索到規(guī)范化的骨傷科護士獨立上崗的實踐標準和培訓體系[5]。因此，本研究以Kirkpatrick[6]提出的柯氏模型為理論框架，采用文獻回顧法、質性研究法、德爾菲專家函詢法和層次分析法，進行骨傷科護士培訓評價指標體系的構建，為開展規(guī)范化的骨傷科護士培訓提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 訪談對象 采用目的取樣法抽取訪談對象。納入標準：①從事骨傷科臨床工作或教育工作者；②骨傷科工作年限≥10 年的臨床護理人員；③具有中級及以上職稱；④自愿接受訪談并同意錄音者。排除標準：訪談過程中因各種原因退出者。共訪談10 人，年齡41～52 歲；職稱：主任醫(yī)師1 人，主任護師3 人，副主任護師4 人，主管護師2 人；學歷：博士1 人，碩士7 人，本科2 人。

1.1.2 函詢專家 入選標準：①從事骨傷科臨床護理、臨床醫(yī)療工作10 年及以上或從事骨傷科教育工作；②中級及以上職稱；③本科及以上學歷；④對本研究有較高的積極性，能夠從不同的視角判斷，提供比較全面的意見及建議。選擇專家32 人，年齡（46.27±4.21）歲；學歷：博士4 人，碩士18 人，本科10 人；職稱：主任醫(yī)師4 人，主任護師4 人，副主任醫(yī)師2 人，副主任護師14 人，主管護師8 人；工作年限（25.18±3.57）年。

1.2 方法

1.2.1 質性研究 查閱大量文獻后擬定訪談提綱，對10 名訪談對象進行半結構式訪談。訪談提綱如下：①您認為骨傷科護士需要具備哪些能力？②您所在醫(yī)院的骨傷科護士是否進行上崗前?？苹嘤?？如有，是怎樣進行培訓的？培訓過程中存在什么問題？如何進行效果評價？③請您談談對目前骨傷科護理現(xiàn)狀的看法。④您認為骨傷科有哪些?？谱o理？根據(jù)訪談內容，并以柯氏模型為基礎，初步擬定骨傷科護士培訓評價指標體系等級及條目，即4 項一級指標、13 項二級指標和45 項三級指標。

1.2.2 德爾菲專家函詢 采用德爾菲專家函詢法收集問卷，研究者親自發(fā)放問卷或以電子郵件方式發(fā)放和回收專家函詢表。采用Likert 5 級評分法請專家對指標的重要程度進行打分，1～5 分分別代表很不重要、不重要、一般重要、重要、很重要。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)錄入后通過EpiData 3.1、SPSS 23.0 軟件包進行統(tǒng)計分析。采用均數(shù)、標準差、百分比（%）等進行描述性分析；應用Yaahp 10.3 軟件進行指標權重的分析。

2 結果

2.1 專家的積極性及權威程度 專家積極系數(shù)用問卷回收率表示，兩輪函詢問卷回收率分別為100.00%、93.75%，有效率均為100.00%。專家的權威程度用權威系數(shù)（Cr）表示，是專家熟悉系數(shù)（Cs）和判斷系數(shù)（Ca）的算術平均值。兩輪函詢中專家的權威系數(shù)分別為0.921，0.909。

2.2 專家意見的協(xié)調程度 用變異系數(shù)（CV）說明專家對某個指標重要性評分的波動程度，兩輪函詢后變異系數(shù)均在0.25 以下，說明專家意見趨于一致。采用肯德爾協(xié)調系數(shù)（Kendall's W 值）以及顯著性檢驗進行分析，兩輪函詢中專家的Kendall's W 值分別為0.223，0.287，χ2檢驗均P＜0.001，說明經(jīng)過兩輪專家函詢后，專家意見趨于一致，函詢結果可取。見表1。

表1 專家意見協(xié)調系數(shù)及顯著性檢驗

2.3 指標體系及其權重的確定 經(jīng)過兩輪專家函詢，通過層次分析法（AHP）計算各級指標權重及組合權重，確定了骨傷科護士培訓評價指標體系，包括4 項一級指標、15 項二級指標、51 項三級指標。見表2。

表2 骨傷科護士培訓評價指標體系

（續(xù)表）

3 討論

3.1 骨傷科護士培訓評價指標體系構建的必要性骨傷病人需要長期臥床，肢體活動減少，極易出現(xiàn)骨骼和肌肉的退行性病變，且創(chuàng)傷常伴隨多器官、多系統(tǒng)損傷，引起嚴重并發(fā)癥，危及生命健康[7]。護士應做好骨傷病人的護理工作，否則可能造成嚴重不良后果[8]。骨傷科護士培訓評價指標體系用于醫(yī)療機構進行橫向和縱向的比較，通過評價護理質量，規(guī)范護士行為，進而保障病人安全[9]。目前，國內護士培訓評價指標體系多為新入職護士，雖已有骨傷科護士?？婆嘤柣?，但尚未檢索到一套規(guī)范化的骨傷科護士獨立上崗的實踐標準和培訓評價體系。因此，構建骨傷科護士培訓評價指標體系具有積極意義。構建骨傷科護士培訓評價指標體系，不僅能夠體現(xiàn)骨傷科的專業(yè)特色，而且可以為客觀評價骨傷科?？谱o士培訓質量提供依據(jù)。

3.2 函詢結果的可靠性 本研究選取的函詢專家來自北京、山東、江蘇、廣東等12 所三級甲等綜合性醫(yī)院，覆蓋醫(yī)療和護理領域，專家從事骨傷科醫(yī)療或護理工作10 年以上，函詢意見具有較好的代表性和權威性。專家權威系數(shù)是衡量專家代表性和權威性的量性指標，一般認為專家權威系數(shù)≥0.70 為可接受范圍[10]。本研究結果結果顯示，函詢專家具有較高的權威性，對指標體系的預測精度較高。另外，本研究兩輪函詢問卷的回收率分別為100.00%、93.75%，表明函詢專家對本研究的積極性較高。經(jīng)兩輪函詢后，變異系數(shù)均＜0.25，Kendall's W 值分別為0.223，0.287，經(jīng)χ2檢驗，P＜0.001，表明兩輪函詢后，專家對指標的意見基本一致，函詢結果可靠。

3.3 指標體系的?？铺攸c 在構建指標內容過程中，選擇能體現(xiàn)骨傷科專科特點的指標，如指標“具備完善的不同類型骨傷病人常規(guī)護理措施”“掌握骨傷科急癥病人處理規(guī)程”“開展各骨傷?？铺厣祻团c宣教”等，函詢結果顯示專家一致認為這些條目比較重要，體現(xiàn)了骨傷科護士培訓的專科特點[8]。

3.4 指標體系的內容分析 本研究以柯氏模型為理論框架確定的骨傷科護士培訓評價指標體系包括4 項一級指標、15 項二級指標和51 項三級指標，涵蓋規(guī)范化培訓過程中骨傷科護士在反應層、學習層、行為層、結果層的表現(xiàn)，與尚星辰等[11-12]研究結果一致。

3.4.1 反應層 本研究中，反應層可以對組織管理、規(guī)章制度、培訓條件、培訓方案等方面進行評價，并了解培訓者的出勤情況。結果顯示，三級指標中“臨床實踐基地骨傷科病種多樣，滿足實踐需求”“具備配置充足的教學硬件設施”“培訓大綱全面、內容符合骨傷科專業(yè)特點及實際工作，反映最新成果和進展”“考核方式多樣，包括理論考試、操作考試、問卷調查、深度訪談及作業(yè)完成情況”等條目的重要性評分較高，說明專家一致認為培訓方案的制定是評價指標體系的重要內容，是高質量培訓的保障，且培訓基地規(guī)模、教學硬件設施的建設也是不可忽視的因素。研究還表明，帶教老師的水平是骨傷科護士培訓的關鍵，提示在開展培訓時應規(guī)范師資準入標準并加強監(jiān)督。在培訓方案中，本研究將學員考勤情況納入考核內容，以不同形式對學員進行考核，并在培訓結束后定期檢測以反饋培訓信息，形成了培訓環(huán)節(jié)的閉環(huán)，有利于提高培訓質量。

3.4.2 學習層 學習層評價的主要內容包括理論知識、操作技能、專業(yè)態(tài)度和人文關懷，全面了解骨傷科護士通過培訓所獲得的知識、技能、職業(yè)素養(yǎng)提升[13]。本研究結果顯示，理論知識及操作技能的專家重要性評分均為滿分，說明骨傷科護士培訓后的專業(yè)知識與技能是考核的主要方向。通過整合專家函詢意見發(fā)現(xiàn)，骨傷科病人在受傷后多行動不便，為滿足其多樣化、多層次健康服務需求，除加強基本理論知識、常見臨床護理操作技術培訓及專業(yè)知識培訓外，人文素養(yǎng)的培訓越來越受到重視[14]。因此，除基本專業(yè)態(tài)度外，本研究在學習層增加二級指標“人文關懷”，旨在提升骨傷科護士對指導病人生活護理及康復訓練的人文關懷能力，從而提高骨傷科護士綜合素質。

3.4.3 行為層 行為層評價內容為通過培訓后骨傷科護士在臨床工作中對所學知識的講授、管理及科研狀況。在本研究中，行為層下設二級指標為臨床管理能力、護理教學能力、科研能力，行為層在一級指標中所占權重最大，表明專家一致認為培訓的最終目的是提高骨傷科護士照護病人的能力，開展?？平虒W，進而提高相關專業(yè)的科研能力。骨傷科病人除創(chuàng)傷骨折外，常伴有其他系統(tǒng)損傷，且骨傷類型多樣。因此，護理難度不容小覷。本研究結果顯示，三級指標“參與骨傷?？谱o士培訓帶教工作”“具備照護不同骨傷類型病人的能力”“及時評估病人病情變化并進行有效處理”的組合權重分別為0.074，0.071，0.071，指標內容均為具體行為，再次說明骨傷科護士對病人的照護能力是培訓考核的重要內容。

3.4.4 結果層 結果層主要評價骨傷科護士培訓后的效果，本研究納入個人效益、組織效益、輻射效益3 個方面對其進行評價。通過專家訪談發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)存的大多數(shù)培訓評價體系多集中在對培訓后的個人發(fā)展及工作質量的評價，忽略了將培訓內容進行分享、傳遞等所帶來的輻射效益。因此，本研究在二級指標中增加輻射效益指標，結果顯示其權重系數(shù)為0.129，體現(xiàn)了知識傳遞的重要性，與吳培香等[15]的研究結果一致。劉勝超[16]研究發(fā)現(xiàn)，只有通過不斷的繼續(xù)教育才能為病人提供優(yōu)質的服務，提高病人滿意度。因此，本研究結合專家函詢意見，構建包括病人滿意度、科室不良事件發(fā)生率及投訴率等指標，以全面評價學員培訓后所產(chǎn)生的組織效益，有效反映其臨床工作效果。

4 小結

本研究基于柯氏模型理論，采用質性研究法、德爾菲法和層次分析法，構建了骨傷科護士培訓評價指標體系，從全過程、全方位對培訓效果進行評估，并確定了各指標的權重系數(shù)，可為指導骨傷科護士規(guī)范化培訓工作提供反饋依據(jù)。由于時間及經(jīng)驗不足，本研究構建的指標體系還需進一步明確各級指標的測評方式，以便開展臨床實踐與應用。