黃 蕊，李云峰，趙 昕，陳 迪

1.山東第一醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 271099；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院；3.濰坊醫(yī)學(xué)院

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指在妊娠期間發(fā)生的不同程度的葡萄糖耐量異常[1]。近年來(lái)，GDM 的發(fā)病率不斷升高。Szmuilowicz 等[2]研究顯示，GDM 發(fā)病率為17.8%。Mitanchez 等[3]研究表明，妊娠期糖尿病不僅會(huì)增加孕母患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，而且會(huì)增加其后代患肥胖、血糖異常及高血壓等代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)[4]。糖尿病母親子代疾病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)高于其他嬰幼兒。Yaqoob 等[5]研究表明，母親是糖尿病子代的主要照顧者，母親的照護(hù)能力對(duì)兒童早期及成年后發(fā)展的作用至關(guān)重要，良好的養(yǎng)育照護(hù)能力是促進(jìn)兒童早期發(fā)育，降低兒童近期及遠(yuǎn)期疾病風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。糖尿病母親子代的生活質(zhì)量受家庭的影響較大，其成長(zhǎng)過(guò)程不僅取決于良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，更取決于主要照顧者能否勝任糖尿病母親子代的照護(hù)。目前，尚無(wú)專門針對(duì)糖尿病母親子代的育兒評(píng)估工具，現(xiàn)有的評(píng)估工具多為0～3 歲家庭普適量表，評(píng)估范圍過(guò)于寬泛，缺乏針對(duì)性和專業(yè)性。鑒于此，本研究團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格遵守問(wèn)卷編制程序，編制適合我國(guó)文化背景的糖尿病母親子代0～3 歲養(yǎng)育照護(hù)能力測(cè)評(píng)工具，旨在為醫(yī)護(hù)人員全面、科學(xué)地評(píng)估糖尿病母親子代0～3 歲養(yǎng)育照護(hù)能力，了解糖尿病母親子代0～3 歲的照護(hù)需求，構(gòu)建糖尿病母親子代0～3 歲養(yǎng)育照護(hù)框架提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 預(yù)調(diào)查研究對(duì)象 便利抽取山東省某醫(yī)院糖尿病母親40 人進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕期診斷為GDM；②無(wú)其他妊娠期合并癥；③糖尿病子代年齡≤60 個(gè)月；④能準(zhǔn)確表達(dá)信息，對(duì)研究?jī)?nèi)容表示知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①參加過(guò)類似研究；②配合度和依從性差者。

1.1.2 大樣本研究對(duì)象 依據(jù)問(wèn)卷編制標(biāo)準(zhǔn)，樣本量應(yīng)為擬定條目數(shù)的5～10 倍[6]。本研究擬定條目數(shù)為30 條，調(diào)查樣本應(yīng)≥150 人。根據(jù)上述納入、排除標(biāo)準(zhǔn)共納入糖尿病母親150 人，年齡22～45（34.5±4.4）歲；文化程度：高中及以下者36 人，?？?8 人，本科85 人，碩士研究生及以上11 人；居住地：城市129 人，農(nóng)村21 人；嬰幼兒年齡≤12 個(gè)月49 人、13～24 個(gè)月63 人、25～36 個(gè)月38 人；撫養(yǎng)方式：父母撫養(yǎng)103 人，祖父母撫養(yǎng)41 人，保姆撫養(yǎng)6 人。

1.1.3 函詢專家 均為副高級(jí)及以上職稱，來(lái)自兒科護(hù)理、產(chǎn)科護(hù)理、兒童保健及糖尿病護(hù)理等專業(yè)領(lǐng)域；從事GDM 患兒診治、護(hù)理或教育工作≥10 年；能提出建設(shè)性意見(jiàn)并自愿參與本研究。共遴選16 位專家。專家基本情況，見(jiàn)表1。

表1 專家基本情況（n=16）

1.2 方法

1.2.1 構(gòu)建初始問(wèn)卷 條目池的制定步驟：本研究參考世界衛(wèi)生組織（WHO）及聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)等國(guó)際組織共同制定的養(yǎng)育照護(hù)框架，對(duì)0～3 歲養(yǎng)育照護(hù)進(jìn)行概念分析及內(nèi)涵分解[7]，擬定與糖尿病母親對(duì)0～3歲子代養(yǎng)育照護(hù)能力相關(guān)的5 個(gè)主題，分別為早期學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)與安全保障、良好的健康、親子關(guān)系、疾病知識(shí)、回應(yīng)性照護(hù)與關(guān)注。結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及教科書、專著等的建議，充分查閱兒童早期發(fā)展有關(guān)的文獻(xiàn)及已有的嬰幼兒養(yǎng)育量表[8-10]，構(gòu)建問(wèn)卷的初始條目池，由課題組對(duì)初始條目池中各個(gè)條目進(jìn)行初步篩選，形成初始版本的糖尿病母親子代0～3 歲養(yǎng)育照護(hù)能力評(píng)價(jià)量表，包含1 級(jí)條目6 個(gè)、2 級(jí)條目60 個(gè)。

1.2.2 專家函詢 遴選16 名專家評(píng)判量表內(nèi)容。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行1 分（非常不重要）～5 分（非常重要）逐項(xiàng)評(píng)分。專家通過(guò)對(duì)條目的判斷依據(jù)以及研究領(lǐng)域內(nèi)容的熟悉程度進(jìn)行評(píng)價(jià)并賦值量化進(jìn)行計(jì)算。條目篩選原則為滿分率＞20%、變異系數(shù)＜0.25及重要性均值＞4 分，若條目滿足以上標(biāo)準(zhǔn)，予以保留，若不滿足以上標(biāo)準(zhǔn)，則結(jié)合專家意見(jiàn)，經(jīng)課題組討論后決定量表?xiàng)l目是否保留。同時(shí)，在此環(huán)節(jié)對(duì)內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)價(jià)。以問(wèn)卷星的形式通過(guò)微信將函詢問(wèn)卷發(fā)送給各位專家。

1.2.3 小樣本預(yù)測(cè)試 為檢驗(yàn)量表?xiàng)l目是否簡(jiǎn)單易懂，采用便利抽樣法抽取山東某醫(yī)院兒科保健中心登記的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病母親40 名進(jìn)行預(yù)調(diào)查。預(yù)調(diào)查問(wèn)卷包括糖尿病母親一般資料調(diào)查表、糖尿病母親子代0～3 歲養(yǎng)育照護(hù)能力預(yù)調(diào)查問(wèn)卷。

1.2.4 信效度檢驗(yàn) 采用便利抽樣法，選取2021 年3 月—6 月在山東省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院兒科保健中心、產(chǎn)科隨診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的150 名糖尿病母親且為子代的照顧者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，共發(fā)放問(wèn)卷150 份，回收問(wèn)卷150 份，問(wèn)卷有效回收率為100%。正式調(diào)查問(wèn)卷包括糖尿病母親子代0～3 歲養(yǎng)育照護(hù)能力問(wèn)卷及一般資料調(diào)查表兩部分。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后形成正式版糖尿病母親子代0～3 歲養(yǎng)育照護(hù)能力評(píng)價(jià)量表，驗(yàn)證性因子分析調(diào)查250 名研究對(duì)象，均為妊娠期糖尿病母親，年齡（34.5±4.5）歲，對(duì)其進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，形成最終量表。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。通過(guò)皮爾遜相關(guān)系數(shù)法、項(xiàng)目分析、結(jié)構(gòu)效度、內(nèi)容效度[條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）=評(píng)分為4 分和5 分的專家人數(shù)/專家總?cè)藬?shù)，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）為所有條目?jī)?nèi)容效度指數(shù)的平均值]、折半信度、克朗巴赫系數(shù)及探索性因子分析等對(duì)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果 2 輪專家函詢問(wèn)卷有效回收率均為100%，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.84，0.76，均＞0.7，代表專家權(quán)威性較好，肯德?tīng)柡椭C系數(shù)(Kendall's W值)分別為0.10，0.09（均P＜0.01)，代表專家一致性好。第1 輪函詢綜合專家的意見(jiàn)并結(jié)合小組討論，刪減條目4 個(gè)，增添1 個(gè)，合并1 個(gè)條目。第2 輪專家咨詢，刪減1 個(gè)維度、19 個(gè)條目，合并12 個(gè)條目，修正2 個(gè)條目，最終形成5 個(gè)維度、30 個(gè)條目的預(yù)試驗(yàn)版量表。

2.2 小樣本預(yù)測(cè)試結(jié)果 量表的條目數(shù)無(wú)明顯變化，但依據(jù)調(diào)查對(duì)象意見(jiàn)修改了部分條目的表述，如將條目3“知曉孩子意外事件的預(yù)防和處理”改為“知曉孩子意外事件的預(yù)防和處理（如異物窒息等）”，形成預(yù)調(diào)查版糖尿病母親子代0～3 歲養(yǎng)育照護(hù)能力評(píng)價(jià)量表。

2.3 問(wèn)卷測(cè)評(píng)結(jié)果

2.3.1 項(xiàng)目分析 ①臨界比值法分析。將問(wèn)卷總分由低到高排列，低分組和高分組分別為總分前30%及后30%的受試對(duì)象，對(duì)兩組得分進(jìn)行t檢驗(yàn)。②計(jì)算每個(gè)條目的臨界比，結(jié)果顯示各條目均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3.2 探索性因子分析 將專家函詢后包含30 個(gè)條目的量表進(jìn)行因子分析，Bartlett's 球形檢驗(yàn)顯示，χ2=3 586.892，P＜0.001，KMO 值=0.680，符合因子分析的要求。通過(guò)主成分和最大方差旋轉(zhuǎn)法分析，得出9 個(gè)公因子，其特征值均大于1，累計(jì)解釋變異率為77.009%，結(jié)合最初構(gòu)建的5 個(gè)維度及碎石圖，限定公因子個(gè)數(shù)為5 個(gè)，其累計(jì)解釋變異率為61.182%。以因子載荷＜0.5 為排除標(biāo)準(zhǔn)，其中“能及時(shí)發(fā)現(xiàn)孩子異常表現(xiàn)（如哭鬧、語(yǔ)言、動(dòng)作、神經(jīng)心理發(fā)育等異常表現(xiàn)）”及“能及時(shí)糾正規(guī)范孩子的行為”2 個(gè)條目在各因子上載荷均＜0.5，故予以刪除；條目“能根據(jù)嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育及血糖等監(jiān)測(cè)指標(biāo)情況合理調(diào)整飲食”在2 個(gè)因子上的載荷均＞0.5，且差值＜0.20，故予以刪除。剩余27 個(gè)條目因子載荷均＞0.5，載荷范圍為0.524～0.849。將整理后的27 個(gè)條目進(jìn)行因子分析，KMO＝0.673，Bartlett's 球形檢驗(yàn)χ2=3 052.378，P＜0.001，符合因子分析的要求。采用主成分和最大方差旋轉(zhuǎn)法，限定公因子數(shù)為5，得出累計(jì)解釋變異率為63.375%。條目“能及時(shí)合理添加輔食并知曉輔食添加順序”在2 個(gè)公因子上的載荷均＞0.5，故予以刪除。將整理好的26 個(gè)條目再次進(jìn)行因子分析，限定公因子個(gè)數(shù)為5，得出累計(jì)解釋變異率63.377%，26 個(gè)條目因子載荷范圍在0.540～0.870，無(wú)刪減條目，將5 個(gè)公因子命名為早期學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)與安全保障（因子1，10 個(gè)條目）、良好的健康（因子2，5 個(gè)條目）、親子關(guān)系（因子3，4 個(gè)條目）、疾病知識(shí)（因子4，4 個(gè)條目）、回應(yīng)性照護(hù)與關(guān)注（因子5，3 個(gè)條目）。因子分析法結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 因子分析的載荷矩陣（n=150）

2.3.3 內(nèi)容效度 本研究由9 名專家評(píng)定內(nèi)容效度。S-CVI 取值為0.930，I-CVI 為0.780～1.000。

2.3.4 相關(guān)性分析 各因子間的相關(guān)系數(shù)范圍為0.134～0.503，各因子與總量表間的相關(guān)系數(shù)范圍為0.445～0.840，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 因子與量表間的相關(guān)性分析（r 值）

2.3.5 信度分析 量表總Cronbach's α 系數(shù)為0.883，折半信度為0.712，5 個(gè)因子Cronbach's α 系數(shù)分別為0.648，0.649，0.780，0.808，0.913，折半信度分別為0.711，0.609，0.718，0.853，0.867。

2.3.6 驗(yàn)證性因子分析 采用AMOS 24.0 軟件構(gòu)建糖尿病母親子代0～3 歲養(yǎng)育照護(hù)能力的驗(yàn)證性結(jié)構(gòu)方程模型，根據(jù)量表的維度及條目構(gòu)建初始模型，根據(jù)修正指數(shù)對(duì)模型進(jìn)行修正，最終形成的驗(yàn)證性因子分析模型擬合標(biāo)準(zhǔn)滿足要求。見(jiàn)表4。

表4 結(jié)構(gòu)方程模型的擬合指數(shù)

3 討論

3.1 量表的理論依據(jù)及意義 現(xiàn)存的養(yǎng)育照護(hù)能力評(píng)價(jià)方法主要評(píng)價(jià)照顧者某方面的養(yǎng)育情況，如嬰兒發(fā)展知識(shí)量表（Knowledge of Infant Developmental Inventory，KIDI）[11]、父母養(yǎng)育方式量表（the Parental Bonding Instrument，PBI）[12]及家庭環(huán)境觀察評(píng)價(jià)量表（Home Observation for Measurement of the Environment，HOME）[13]等，以上量表均具有良好的信效度，廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)0～3 歲嬰幼兒父母養(yǎng)育情況。但以上量表均為評(píng)價(jià)0～3 歲嬰幼兒父母養(yǎng)育情況的普適性量表，缺乏特異性。養(yǎng)育照護(hù)框架是由WHO 及聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)等國(guó)際組織共同制定[14]，近年來(lái)用于指導(dǎo)孕產(chǎn)婦及嬰幼兒的系統(tǒng)化管理[15]，Richter 等[16]根據(jù)養(yǎng)育照護(hù)框架提出大規(guī)模促進(jìn)嬰幼兒發(fā)展的模式和策略，該研究表明，嬰幼兒時(shí)期的養(yǎng)育護(hù)理減輕了對(duì)嬰幼兒大腦發(fā)展的不利影響[17]。國(guó)際領(lǐng)導(dǎo)人呼吁采取行動(dòng)，通過(guò)養(yǎng)育照護(hù)框架促進(jìn)嬰幼兒的健康成長(zhǎng)與發(fā)展[18]。因此，本研究基于此框架，界定了糖尿病母親子代0～3 歲養(yǎng)育照護(hù)的定義，明確量表維度的劃分，包含5 個(gè)維度、26 個(gè)條目，較全面地涵蓋了糖尿病母親的養(yǎng)育照護(hù)能力，如條目“能定期監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白、血清脂蛋白、血酮等生理、生化指標(biāo)”“當(dāng)不能確定如何照護(hù)管理糖尿病高危兒時(shí)，我會(huì)向醫(yī)生或護(hù)士尋求幫助”“知曉血糖監(jiān)測(cè)方法及血糖正常和異常范圍”“能識(shí)別孩子血糖異常表現(xiàn)并及時(shí)處理”等，能較全面地反映糖尿病母親的照護(hù)知識(shí)和行為，彌補(bǔ)了既往缺乏糖尿病子代母親特異性量表的不足。此外，通過(guò)查閱0～3 歲嬰幼兒養(yǎng)育照護(hù)相關(guān)文獻(xiàn)，選擇性納入現(xiàn)有育兒評(píng)估量表中的條目，并結(jié)合糖尿病母親子代的特點(diǎn)，初步構(gòu)建量表?xiàng)l目池，條目測(cè)量?jī)?nèi)容覆蓋范圍相對(duì)全面，可作為評(píng)估糖尿病母親對(duì)子代的養(yǎng)育照護(hù)能力的工具，分值越高，說(shuō)明糖尿病母親的養(yǎng)育照護(hù)行為能力越好。根據(jù)測(cè)評(píng)結(jié)果了解糖尿病母親對(duì)其子代的養(yǎng)育照護(hù)能力，對(duì)養(yǎng)育照護(hù)能力差者進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)，以提高糖尿病母親的養(yǎng)育照護(hù)能力，防止因照護(hù)不當(dāng)而導(dǎo)致嬰幼兒疾病風(fēng)險(xiǎn)增加。

3.2 量表信度 本研究所構(gòu)建的糖尿病母親子代0～3 歲養(yǎng)育照護(hù)能力評(píng)價(jià)量表的總Cronbach'α 系數(shù)為0.883，5 個(gè)因子的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.648，0.649，0.780，0.808，0.913，說(shuō)明所構(gòu)建量表的內(nèi)部一致性較佳[19]。此外，本量表折半信度為0.712，高于0.7的標(biāo)準(zhǔn)[20]。

3.3 量表效度

3.3.1 結(jié)構(gòu)效度 因子分析結(jié)果表明，量表?xiàng)l目的因子載荷均＞0.4 且無(wú)雙載荷，累計(jì)解釋變異率為63.377%，滿足＞40%的要求。得出早期學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)與安全保障、良好的健康、親子關(guān)系、疾病知識(shí)、回應(yīng)性照護(hù)與關(guān)注5 個(gè)公因子，分別對(duì)應(yīng)WHO 制定的養(yǎng)育照護(hù)框架[21]中的5 個(gè)指標(biāo)，表明因子分析結(jié)果與最初編制量表時(shí)的養(yǎng)育照護(hù)框架基本一致。本量表維度間的相關(guān)性為0.134～0.503，維度-量表總分間相關(guān)性為0.445～0.840，滿足相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[22]。

3.3.2 內(nèi)容效度 通常認(rèn)為S-CVI 應(yīng)達(dá)到0.800，I-CVI 應(yīng)不低于0.780。本研究S-CVI 為0.930，I-CVI為0.780～1.000，提示該量表的內(nèi)容效度較好。

4 小結(jié)

本研究初步構(gòu)建了糖尿病母親子代0～3 歲養(yǎng)育照護(hù)能力評(píng)價(jià)量表，由5 個(gè)維度、26 個(gè)條目組成。量表的研制過(guò)程符合量表研發(fā)程序且經(jīng)過(guò)驗(yàn)證，表明該量表具有良好的信度和效度，可較全面地反映我國(guó)糖尿病母親對(duì)其子代的養(yǎng)育能力現(xiàn)狀，對(duì)今后構(gòu)建糖尿病母親子代0～3 歲養(yǎng)育照護(hù)方案及框架提供了依據(jù)。但本研究在構(gòu)建量表初期未對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病母親開(kāi)展相關(guān)的質(zhì)性訪談，今后隨著量表的應(yīng)用需進(jìn)一步判斷是否需要修改條目。此外，由于條件有限，未對(duì)編制的量表進(jìn)行重測(cè)信度的檢驗(yàn)，后期仍需大范圍、大樣本調(diào)查進(jìn)一步分析量表的信效度。