李欣欣，劉可，周雪貞，鐘婷，唐冬燕，余潤婷，劉婷

(1.中山大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510080；2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 兒童血液腫瘤科，廣東 廣州 510120)

腫瘤是兒童死亡第1大病因，其發(fā)病率為140.6/100萬人[1]。醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展使腫瘤兒童5年生存率高達(dá)72.1%[2]?！秲和瘷?quán)利公約》定義兒童為18歲以下者[3]，腫瘤生存者指被診斷為腫瘤起至生命結(jié)束的患者[4]，本研究中兒童腫瘤生存者(childhood cancer survivors，CCSs)指被診斷為腫瘤且年齡低于18歲者。腫瘤及治療易導(dǎo)致CCSs營養(yǎng)不良，包括營養(yǎng)不足和營養(yǎng)過剩，發(fā)病率分別為8%～23%、5%～20%[5]。營養(yǎng)不足會降低免疫力和耐受性，增加感染和死亡率；營養(yǎng)過剩易導(dǎo)致超重或肥胖，增加遠(yuǎn)期并發(fā)癥[6]，故維持患兒良好的營養(yǎng)狀態(tài)至關(guān)重要，而增加父母營養(yǎng)知識有利于患兒維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)[7-8]。故本研究編制了適用于CCSs父母的營養(yǎng)知識問卷并檢驗(yàn)信效度，為評估CCSs父母營養(yǎng)知識和開展?fàn)I養(yǎng)干預(yù)研究提供依據(jù)。

1 量表的編制方法

1.1 條目池的構(gòu)建 本研究參照《癌癥生存者營養(yǎng)和運(yùn)動指南》、《癌癥預(yù)防的營養(yǎng)與運(yùn)動指南》、《中國居民膳食指南2016》和《2015-2020美國居民膳食指南》及相關(guān)文獻(xiàn)[6,9-11]，構(gòu)建條目池。問卷初稿包含5個維度，共32個條目，分別為健康飲食常識16個條目、飲食衛(wèi)生4個條目、兒童營養(yǎng)判斷5個條目、常見營養(yǎng)誤區(qū)3個條目和常見問題處理4個條目。條目采用單選題或多選題形式，答對為1分，答錯為0分；維度得分為該維度條目得分之和；營養(yǎng)知識得分為各維度得分之和。

1.2 專家咨詢 選取廣東省某3所三級甲等醫(yī)院的12位專家進(jìn)行2輪專家函詢。專家選取標(biāo)準(zhǔn)：10年以上兒童腫瘤科或營養(yǎng)科工作經(jīng)驗(yàn)；中級以上職稱；本科以上學(xué)歷。專家年齡34～53歲，平均(44.17±5.921)；從業(yè)年限10～31年，平均(20.83±6.793)年。其中兒科腫瘤護(hù)理專家6名、兒童腫瘤臨床專家5名、臨床營養(yǎng)專家1名；正高級職稱4名、副高級職稱3名、中級職稱5名；博士4名、碩士3名、本科5名。2輪專家咨詢問卷回收率分別為92.31%、91.67%，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.904、0.827，肯德爾和諧系數(shù)分別為0.203、0.168(均P<0.01)。專家以Likert 5級評分法評價維度和條目重要性，從“很不重要”到“非常重要”分別對應(yīng)1～5分。以重要性均數(shù)>3.5、變異系數(shù)<0.3為標(biāo)準(zhǔn)篩選維度和條目[12]。2輪專家咨詢后形成包含5個維度共37個條目的問卷初稿，維度及條目重要性評分、變異系數(shù)見表1。

表1 問卷初稿重要性評分和變異系數(shù)(n=11)

1.3 預(yù)調(diào)查 便利抽樣選取廣州市某三級甲等醫(yī)院兒童腫瘤科20名CCSs父母進(jìn)行預(yù)調(diào)查，若父母同時在場，則選取負(fù)責(zé)CCSs飲食的主要照顧者進(jìn)行調(diào)查。共發(fā)放20份問卷，有效回收率為100.00%，完成時間15～20 min。調(diào)查者以面對面形式收集問卷，詢問參與者對條目是否理解，語言表達(dá)是否清楚，并請參與者提出修改意見。參與者反饋能夠理解條目，語言表達(dá)清晰，但個別專業(yè)名詞、圖表看不懂，如“反式脂肪酸”“生長曲線圖”等，考慮到這些是健康教育的重要內(nèi)容，故未做修改。

1.4 信效度檢驗(yàn)

1.4.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣法，選取2021年2-5月廣東省廣州市3所三級甲等醫(yī)院的220名CCSs父母進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒1～17歲，被確診為腫瘤；患兒父母有一定文字理解能力，無認(rèn)知、交流障礙；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒病情危重；有嚴(yán)重合并癥，需要特殊治療飲食。若調(diào)查時父母同時在場，則選取負(fù)責(zé)CCSs飲食的主要照顧者進(jìn)行調(diào)查。因子分析的樣本量應(yīng)至少為條目數(shù)的5倍，本研究所需樣本量為37×5=185例；考慮10.00%失訪率，至少需要185/(1-0.1)≈206例。本研究共發(fā)放257份問卷，回收有效問卷220份，有效回收率為86.60%，填寫時間15～20 min。

1.4.2 資料收集方法 調(diào)查問卷包括兩部分內(nèi)容。(1)一般資料：患兒部分，包括性別、年齡、腫瘤類型；父母部分，包括性別、年齡、居住地、學(xué)歷、職業(yè)；(2)自行編制的CCSs父母營養(yǎng)知識問卷：經(jīng)中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院倫理委員會審批后(倫理號：L2019ZSLYEC-192)，采用面對面方式收集問卷。4周后，請其中25位CCSs父母再次填寫問卷，計(jì)算重測信度。無效問卷刪除標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)5道題以上選擇同一答案；答案以某種規(guī)律出現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 項(xiàng)目分析 (1)臨界比值法：將被試者總分排序，前27.00%為高分組，后27.00%為低分組，采用t檢驗(yàn)比較兩組各條目得分差異，保留P<0.05的條目[13]。結(jié)果顯示條目A1、條目A9兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其余條目兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。(2)相關(guān)系數(shù)法：將各條目得分與總分進(jìn)行點(diǎn)二列相關(guān)性分析，保留相關(guān)系數(shù)>0.4的條目[13]，結(jié)果同上。(3)難度：運(yùn)用兩端分組法，計(jì)算高、低分組正確率的平均值，保留難度為0.2～0.8的條目[13]。結(jié)果顯示條目A9難度為0.08，小于0.2，其余條目難度為0.22～0.71。(4)區(qū)分度：計(jì)算高、低分組正確率的差值，保留鑒別力指數(shù)≥0.3的條目[13]。結(jié)果顯示條目A1、A9的鑒別力指數(shù)分別為0.02、0.01，均小于0.3，其余條目鑒別力指數(shù)為0.39～0.68。結(jié)合以上分析結(jié)果和專業(yè)知識，最終刪除條目A1和A9，形成共35個條目的問卷。

2.2 效度檢驗(yàn)

2.2.1 結(jié)構(gòu)效度 探索性因子分析結(jié)果顯示，KMO值為0.842，Bartlett’s球形度檢驗(yàn)近似χ2值為2021.963 (P<0.001)，表明問卷適合因子分析。采用主成分分析法和最大正交旋轉(zhuǎn)法，結(jié)合碎石圖，限定提取5個公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為41.70%。條目因子負(fù)荷均>0.35，且無多重載荷，共同性均>0.2。最終形成包含5個維度，共35個條目的正式問卷，因子負(fù)荷情況見表2。

表2 探索性因子分析結(jié)果(n=220)

2.2.2 內(nèi)容效度 正式問卷內(nèi)容效度指數(shù)為0.930，各條目內(nèi)容效度指數(shù)為0.818～1.000。

2.3 信度檢驗(yàn) 正式問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.888，折半信度為0.828，各因子Cronbach’s α系數(shù)分別為0.792、0.778、0.736、0.687、0.719，折半信度分別為0.724、0.707、0.687、0.617、0.690(均P<0.01)，內(nèi)部一致性較好；正式問卷重測信度為0.741，各因子重測信度分別為0.755、0.804、0.747、0.768、0.814(均P<0.01)，穩(wěn)定性較好。

3 討論

3.1 問卷的科學(xué)性和可靠性 本研究參考腫瘤生存者營養(yǎng)指南和國內(nèi)外膳食指南[6,9-11]，并閱讀兒童營養(yǎng)相關(guān)文獻(xiàn)[14]，保證問卷具有可靠的循證依據(jù)。經(jīng)過2輪專家咨詢改進(jìn)問卷，使反饋意見更具權(quán)威性。通過預(yù)調(diào)查確保問卷的可理解性和可接受性，運(yùn)用4種項(xiàng)目分析方法篩選條目，增強(qiáng)問卷內(nèi)容的科學(xué)性。結(jié)合探索性因子分析形成共35個條目、5個因子的正式問卷，根據(jù)專家意見分別重新命名為食物營養(yǎng)分類、健康飲食常識、飲食衛(wèi)生、兒童營養(yǎng)判斷和常見營養(yǎng)誤區(qū)，與預(yù)設(shè)的5個維度對應(yīng)較好，說明問卷結(jié)構(gòu)的合理性。本研究正式問卷的Cronbach’s α系數(shù)和折半信度均>0.8，各維度的Cronbach’s α系數(shù)和折半信度均>0.6，表明內(nèi)部一致性較好；問卷和維度的重測信度均>0.7，表明穩(wěn)定性較好；問卷內(nèi)容效度指數(shù)>0.9，各條目內(nèi)容效度指數(shù)>0.78，說明具有良好的內(nèi)容效度。探索性因子分析提取5個公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為41.70%(>40.00%)，說明各條目共同測量同一主題，問卷具有較好的結(jié)構(gòu)效度。因此，本問卷具有良好的信效度和科學(xué)可靠的內(nèi)容。

3.2 問卷的適用性和可行性 本研究編制的營養(yǎng)知識問卷根據(jù)CCSs飲食基本原則設(shè)計(jì)，適用于1～17歲CCSs父母；由于1歲以內(nèi)幼兒飲食特殊，涉及母乳喂養(yǎng)和輔食添加，故未納入本研究。盡管不同腫瘤類型、不同治療階段的營養(yǎng)知識需求略有差異，但CCSs飲食的基本原則是一致的。如由于心血管疾病是CCSs僅次于腫瘤的第二大死亡原因，CCSs需要減少高脂肪、高糖食物的攝入[6]，“食物營養(yǎng)分類”維度中“高脂肪食物”和“高糖食物”等條目能評估父母對CCSs特殊飲食的掌握情況，并指導(dǎo)父母為CCSs選擇更健康的食物； CCSs易出現(xiàn)營養(yǎng)不良[5]，“兒童營養(yǎng)判斷”維度中“評估生長曲線”等條目可測試父母是否掌握兒童營養(yǎng)狀況判斷方法，并幫助父母盡早發(fā)現(xiàn)CCSs營養(yǎng)不良趨勢，以采取措施進(jìn)行預(yù)防； “常見營養(yǎng)誤區(qū)”維度中“對營養(yǎng)補(bǔ)充劑的認(rèn)識”等條目能夠發(fā)現(xiàn)CCSs父母的錯誤觀念，并引導(dǎo)其正確看待和使用此類藥品。因此，該問卷對CCSs父母具有較好的適用性。本研究同時說明問卷對該人群具有較好的可行性。綜上，本研究編制的營養(yǎng)知識問卷可用于評估CCSs父母的營養(yǎng)知識，并為醫(yī)護(hù)人員開展?fàn)I養(yǎng)干預(yù)和改善CCSs營養(yǎng)狀態(tài)提供指導(dǎo)。

3.3 研究的局限性 本研究選取的3所三級甲等醫(yī)院均位于廣東省廣州市，治療期樣本來源于全國各地，但由于經(jīng)濟(jì)、交通和疫情限制，治療結(jié)束后的外省CCSs較少返院復(fù)查，因此治療結(jié)束后的樣本主要來源于本地。本研究未進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，有待擴(kuò)大樣本進(jìn)一步檢測問卷結(jié)構(gòu)效度。