吳媛，張慧超，王楠楠，張玉璽

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 護理學(xué)院，江蘇 南京 210023；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院 老年血液/放療病區(qū)，江蘇 南京 210029)

2020年癌癥數(shù)據(jù)報告[1]顯示全球新發(fā)癌癥病例數(shù)約1930萬例，中國癌癥新發(fā)病例約457萬例，死亡病例300萬例，癌癥已成為威脅人類健康的重大問題。在承受疾病本身和治療所帶來的生理痛苦的同時，藥物不良反應(yīng)以及面對病情和預(yù)后的不確定性使癌癥患者更易產(chǎn)生負性情緒，其中以焦慮、抑郁最為常見[2]。癌癥患者患焦慮和抑郁的概率分別為69.66%、72.41%，平均得分均處于中度水平[3]。焦慮、抑郁等負性情緒會引起機體的慢性心理應(yīng)激反應(yīng)，造成機體免疫功能和內(nèi)穩(wěn)態(tài)的失衡。近年來，虛擬現(xiàn)實(virtual reality,VR)技術(shù)通過VR旅游、VR康復(fù)訓(xùn)練、VR健康教育、VR生命回顧等形式在癌癥患者負性情緒管理中的應(yīng)用取得了良好的效果。本文綜述VR技術(shù)在癌癥患者負性情緒管理中的應(yīng)用進展，以期為癌癥患者負性情緒的管理提供借鑒。

1 VR技術(shù)概述

VR技術(shù)是以計算機技術(shù)為核心，由特殊輸入/輸出設(shè)備創(chuàng)造出讓人與計算機生成的虛擬環(huán)境之間可交互的仿真系統(tǒng)，通過視覺、聽覺、觸覺對感受到的虛擬環(huán)境的反饋，產(chǎn)生一種身臨其境的沉浸感[4]。沉浸感水平的高低依據(jù)參與方式的不同可分為三種類型：由頭戴式顯示器(HMDs)提供的720°視角沉浸式虛擬體驗、3D場景提供的立體半沉浸式虛擬體驗和觀看計算機屏幕畫面所提供的平面非沉浸式體驗[5]。根據(jù)輸出設(shè)備的內(nèi)容不同可分為四個基本類別：(1)現(xiàn)實世界，即真實圖像；(2)增強現(xiàn)實，即將計算機生成的虛擬信息疊加應(yīng)用到現(xiàn)實世界中；(3)增強虛擬，即將現(xiàn)實生活中的圖像合并到計算機生成的虛擬環(huán)境中；(4)虛擬現(xiàn)實，即圖像完全由計算機生成[6]。近年來，VR技術(shù)以沉浸感、可個性化定制、實時獲取數(shù)據(jù)、增強參與度等優(yōu)點在心理治療方面被廣泛運用。Freeman等[7]對285項關(guān)于VR技術(shù)在心理評估與治療的研究進行系統(tǒng)評價，結(jié)果顯示，VR技術(shù)通過正念減壓、分散注意力、認知行為療法等方式對評估和治療焦慮、抑郁、精神分裂等不同心理障礙方面有積極功效。在癌癥患者的應(yīng)用中，Zeng等[8]關(guān)于VR技術(shù)對癌癥患者癥狀管理效果的Meta分析顯示通過VR康復(fù)訓(xùn)練、VR旅游等形式可改善癌癥患者焦慮抑郁情緒，提高生活質(zhì)量。

2 VR技術(shù)在癌癥患者負性情緒管理中的作用機制

2.1 心理行為機制 虛擬現(xiàn)實暴露療法(virtual reality exposure therapy,VRET)，源于Foa和Kozak的情緒加工理論，主要讓患者暴露于導(dǎo)致其癥狀出現(xiàn)的刺激中,使其適應(yīng)過程而消除不適癥狀,并改變對刺激的感知和認識,建立新的行為模式的一種治療方式[9]。荷蘭的Charluet[10]設(shè)計的一種VR裝置，通過讓癌癥患者暴露于VR場景中，感受瀕死體驗以減少死亡焦慮，得到了良好效果。通過VR技術(shù)讓治療過程真實再現(xiàn)，有利于增強對治療過程的理解，減輕癌癥患者治療前的焦慮、恐懼情緒[11-12]。

2.2 神經(jīng)調(diào)節(jié)機制 研究[13]表明，抑郁患者的大腦突顯網(wǎng)絡(luò)(salience network,SN)和默認網(wǎng)絡(luò)(default mode network,DMN)之間的連接性增加，經(jīng)抗抑郁藥物治療后，DMN的功能連接降低，抑郁情緒改善，這表明SN和DMN可能是抑郁患者發(fā)病的一個潛在影響因素。在VR心理干預(yù)研究中，Kim等[14]利用核磁共振成像(magic resonance imaging，MRI)技術(shù)測量與焦慮、抑郁關(guān)聯(lián)的大腦活動，通過VR技術(shù)干預(yù)和轉(zhuǎn)移注意力刺激SN內(nèi)的腦島，使得SN的右側(cè)腦島和DMN的右側(cè)后扣帶回皮質(zhì)之間的功能連接降低趨向正?；?，焦慮、緊張評分改善。雖然研究顯示VR技術(shù)可有效緩解緊張和抑郁情緒，但對于VR技術(shù)緩解負性情緒的具體機制尚需進一步研究。

3 VR技術(shù)在癌癥患者負性情緒中的應(yīng)用

3.1 基于VR技術(shù)的虛擬旅游 癌癥患者由于疾病影響常常會縮小其活動范圍，長期住院治療有“想回家”、“看看外面的風(fēng)景”等愿望，但由于癥狀負擔(dān)和軀體移動障礙，他們可能很難實現(xiàn)這樣的愿望。虛擬旅游，即參與者通過VR應(yīng)用和可穿戴VR設(shè)備進入可自主導(dǎo)航、具有交互性的虛擬旅游環(huán)境，定制自己的旅游計劃，如虛擬博物館、云旅游、虛擬景區(qū)等。Moscato等[15]通過可提供虛擬海景、公園、瀑布等自然風(fēng)光的VR一體機和名為“Yuma的世界”的互動游戲，對晚期癌癥患者進行為期4 d的居家安寧療護干預(yù)，參與者佩戴智能手環(huán)以測量與疼痛、焦慮和抑郁相關(guān)的生理參數(shù)(皮膚電活動、心率、皮溫)，以評估對其焦慮、抑郁和疼痛的影響。Niki等[16]通過VR軟件(Google Earth)和HTC Vive頭戴式VR一體機對晚期癌癥患者進行了約30 min的虛擬旅行，結(jié)果顯示,去以前旅游過地方的參與者比去以前沒旅游過地方的參與者焦慮、抑郁情緒改善更加明顯。Kabir等[17]通過“LIFE View”旅游視頻軟件將回憶療法與虛擬旅游相結(jié)合對癌癥終末期患者進行心理干預(yù)，通過選擇的旅游視頻沉浸在熟悉的虛擬環(huán)境中，激發(fā)回憶以改善負性情緒。

3.2 基于VR技術(shù)的康復(fù)訓(xùn)練 癌癥患者的康復(fù)是一個漫長、艱苦和乏味的過程。因此，采取措施提高癌癥患者的康復(fù)訓(xùn)練積極性，對提高他們的生活質(zhì)量和自我效能感十分必要。VR作為一項新興技術(shù)，VR康復(fù)訓(xùn)練豐富了以往常規(guī)訓(xùn)練內(nèi)容。House[18]等通過Bright Arm Duo康復(fù)系統(tǒng)來探討其對改善患有抑郁癥的乳腺癌患者術(shù)后疼痛和軀體功能方面的可行性，以模擬角色、卡片匹配或顏色匹配等三維定制綜合康復(fù)游戲?qū)θ橄侔┬g(shù)后患者進行為期8周的認知和患肢康復(fù)訓(xùn)練。Feyzioglu等[19]基于Xbox 360 kinect康復(fù)系統(tǒng)以由易到難的VR游戲的轉(zhuǎn)變(前3周選用飛鏢、保齡球、拳擊，后3周采用沙灘排球、乒乓球和水果忍者)對乳腺癌術(shù)后患者進行康復(fù)訓(xùn)練，用虛擬人反映患者在游戲中的姿勢和運動變化，并通過安裝在其身上的麥克風(fēng)和傳感器將追蹤信息反饋到系統(tǒng)中以進行肩、肘部位的調(diào)整，改善患者的運動恐懼。金艾香等[20]基于VR技術(shù)并依據(jù)乳腺癌患者術(shù)后不同時期的肌力特點設(shè)計了VR康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)，患者穿戴VR設(shè)備以游戲參與的形式進行肢體功能訓(xùn)練，系統(tǒng)通過VR設(shè)備接收信息,調(diào)整阻力參數(shù)，以達到康復(fù)治療的可持續(xù)性。

3.3 基于VR技術(shù)的健康教育 癌癥患者往往很難在傳統(tǒng)的健康教育中充分理解自己的病情、癥狀和治療方案?；熀头暖熥鳛榘┌Y治療的基本手段之一，治療前的健康教育可以為癌癥患者提供更多的信息、解決疑問并為治療做好準(zhǔn)備，對癌癥患者減輕緊張情緒、提高治療依從性十分必要。Jimenez等[11]構(gòu)建虛擬環(huán)境放療訓(xùn)練(virtual environment for radiotherapy training,VERT)使乳腺癌患者在常規(guī)教育的基礎(chǔ)上增加1 h的VERT課程，通過虛擬環(huán)境呈現(xiàn)放療部位解剖結(jié)構(gòu)、放療劑量、放療過程等信息，給予患者更形象的視覺輔助。這與Marquess等[21]的研究設(shè)計一致，但他們的研究中沒有將VR技術(shù)作為癌癥患者化療前減少患者負性情緒的健康教育工具，且相關(guān)VR技術(shù)對化療患者的干預(yù)研究中，通常作為轉(zhuǎn)移注意力的工具來改善焦慮等癥狀[22]，很少有列為癥狀預(yù)處理的教育工具來使用。Birkhoff等[12]使用定制的化療前VR教育視頻對首次接受化療的癌癥患者進行干預(yù)，教育視頻由五個章節(jié)構(gòu)成，包括生命體征的測量、化療藥物的準(zhǔn)備、藥物輸注的安全檢查、化療藥品的廢物處理、健康指育等內(nèi)容，詳細描述了患者首次接受化療的全過程。王寧等[23]通過將肺腺癌患者化療期間的健康教育以VR視頻的形式向患者及家屬展示化療期間的護理要點以及講解叩背排痰、霧化吸入等重要性，提高患者的治療依從性。

3.4 基于VR技術(shù)的生命回顧 生命回顧是在生命的最后階段，回顧、評價和整合人生經(jīng)歷以促進自我完整的過程[24]，具有結(jié)構(gòu)性和目標(biāo)導(dǎo)向性，如尊嚴(yán)療法、敘事療法等回顧生活的干預(yù)手段對晚期癌癥患者的負性情緒和生活質(zhì)量的改善有積極作用[25-26]。傳統(tǒng)模式的生命回顧依靠訪談和錄音作為治療過程的主要手段，VR生命回顧并不遵循規(guī)范的路徑或事件進行口述過往經(jīng)歷，而是將3D虛擬化身與虛擬生活環(huán)境相結(jié)合，通過具體化的情境演示，提供實時動畫，自我引導(dǎo)參與到自己的生活故事中。Ryu等[27]通過讓患者佩戴相應(yīng)的動作追蹤設(shè)備和耳機記錄軀體動作和現(xiàn)場談話并與3D虛擬化身實時同步。通過軟件VoicingHan提供角色扮演平臺，包括5個場景(海灘、山、城市、客廳等)和64個定制的角色選項，讓患者在代表人生的四個階段(兒童、青少年、青年和老年人)的場景中回顧人生，每個患者都會錄制一份VR生命回顧的視頻，供他們查看、分享和保存?；颊咴诨仡欉x擇的生活事件時，會自發(fā)地沉浸在過往的生活事件中并表現(xiàn)出對軀體限制的適應(yīng)和克服，通過VR生命回顧重建生活故事，創(chuàng)造生命意義，提升幸福感。

4 VR技術(shù)在癌癥患者負性情緒中應(yīng)用的效果

應(yīng)用VR技術(shù)進行干預(yù)的主要目的是改善癌癥患者的負性情緒，優(yōu)化疾病應(yīng)對方式，提高自我效能感和改善生活質(zhì)量。研究[15-17]結(jié)果顯示，基于VR技術(shù)的虛擬旅游，通過分散注意力的方式，可有效減輕患者的焦慮抑郁情緒。VR康復(fù)訓(xùn)練以畫面更為形象，沉浸感、交互性更強等特點吸引患者的注意力，降低癌癥患者對康復(fù)訓(xùn)練的恐懼，提高患者的依從性和康復(fù)訓(xùn)練效果[18-20]。此外， House等[18]的研究發(fā)現(xiàn)VR康復(fù)訓(xùn)練對癌癥患者抑郁情緒的改善有一定的持續(xù)效果?；赩R技術(shù)的真實、可視化的健康教育過程，更直觀形象地將宣教內(nèi)容呈現(xiàn)在患者面前，使患者易于接受并加深印象，有效提高了患者的治療依從性和自我效能感。知識的提高可以給患者一種賦權(quán)感，有助于減少與治療相關(guān)的焦慮、疑惑和恐懼[11-12,21,23]；同時，VR生命回顧在減少溝通障礙、提高患者參與度方面有較強的優(yōu)勢，可為癌癥患者在心理、精神上提供支持，緩解心理痛苦，提高生活質(zhì)量[27]。

5 應(yīng)用VR技術(shù)存在的問題及對策

5.1 可能引起不良反應(yīng) 視覺誘導(dǎo)暈動癥(visually induced motion sickness,VIMS)是VR技術(shù)最常見的不良反應(yīng)之一，癥狀主要表現(xiàn)為臉色蒼白、冷汗、眩暈、方向障礙等[28]。雖然長時間暴露于VR場景是發(fā)生暈動癥的危險因素，Saredakis等[29]的系統(tǒng)評價顯示暴露時間小于10 min的暈動癥癥狀低于大于10 min者，而當(dāng)暴露時間大于20 min時，暈動癥癥狀停止或減少，未來研究有必要探索合適的干預(yù)持續(xù)時間來預(yù)防VIMS的發(fā)生。沉浸感越高，暈動癥的發(fā)生率就越低。增強VR場景的真實度，減少虛擬動畫和移動虛擬場景可有效減輕暈動癥的癥狀[30]。除此之外，可應(yīng)用暈動癥敏感性問卷(motion sickness susceptibility questionnaire,MSSQ)[31]等方式對癌癥患者進行VR干預(yù)前評估，以及時發(fā)現(xiàn)VIMS患者，避免給患者造成不適癥狀。對于干預(yù)過程中眩暈嚴(yán)重的患者應(yīng)立即摘掉VR設(shè)備，囑其臥床，低流量吸氧，同時可取內(nèi)關(guān)、風(fēng)池、百會、太陽穴給予穴位按摩緩解眩暈癥狀。

5.2 研究設(shè)計缺乏規(guī)范指導(dǎo) 目前國內(nèi)VR技術(shù)在癌癥患者負性情緒管理中相關(guān)報道較少，主要集中于癌癥患者的康復(fù)訓(xùn)練中。國外研究[8]證明VR在癌癥患者負性情緒管理上的有效性，但內(nèi)容形式單一，缺乏有力的理論框架的指導(dǎo)，且多數(shù)為小樣本、類實驗性研究，干預(yù)設(shè)計上仍未有明確的證據(jù)指出VR干預(yù)的最佳持續(xù)時間范圍、頻率和強度，且干預(yù)效果的持久性仍難以確定。未來研究設(shè)計可借鑒Birckhead等[32]以美國食品和藥物管理局(Food and Drug Administration,FDA)I-III期藥物治療模式為指導(dǎo)制定的關(guān)于VR臨床研究設(shè)計的三階段框架:第一階段側(cè)重于以患者為中心的內(nèi)容設(shè)計；第二階段通過預(yù)試驗來驗證VR技術(shù)的可行性、可接受性、耐受性和初步療效；第三階段通過高質(zhì)量的隨機對照試驗來驗證VR技術(shù)的臨床效果和安全性并探索其作用機制，為后期在臨床上的推廣提供科學(xué)依據(jù)。同時，應(yīng)加強隨機化、設(shè)立對照組、擴大受試人群，以癌癥患者為中心，通過訪談等途徑傾聽患者對VR技術(shù)的態(tài)度和需求?；赩R技術(shù)和心理學(xué)相關(guān)理論，加強多學(xué)科團隊合作，設(shè)計出體現(xiàn)個性化和人文關(guān)懷的VR干預(yù)方案。

5.3 醫(yī)療護理成本增加 VR干預(yù)療法雖在以往的醫(yī)療護理模式上得到了創(chuàng)新，但在硬件設(shè)備、系統(tǒng)開發(fā)成本和后期維護、更新以及管理上都需要持續(xù)的資金投入，要使VR技術(shù)在醫(yī)療護理領(lǐng)域充分發(fā)揮“沉浸性”、“交互性”、“想象性”特點，僅靠醫(yī)院的資金投入遠遠不足。在內(nèi)容設(shè)計上，要兼顧患者體驗與臨床效果，要求護理人員與心理學(xué)專家、VR系統(tǒng)開發(fā)者合作，增加了人力成本，且在臨床實踐中暫未設(shè)置收費項目，推廣受限。政府機構(gòu)應(yīng)出臺相應(yīng)的扶持政策，如設(shè)立“VR醫(yī)療護理服務(wù)構(gòu)建專項資金”，通過減免稅收或關(guān)聯(lián)VR醫(yī)療護理服務(wù)平臺來吸納相關(guān)企業(yè)資金的加盟,引導(dǎo)產(chǎn)業(yè)投資方向VR醫(yī)療護理服務(wù)傾斜，為構(gòu)建VR醫(yī)療護理服務(wù)提供資金保障[33]。