劉曉琳, 陳欣欣, 陳鈴△, 林鴻國

廣東省中醫(yī)院 1超聲影像科，2甲狀腺診治中心(廣東廣州 510120)

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是甲狀腺癌最常見組織類型，文獻[1]報道其出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為20%～80%。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響甲狀腺乳頭狀癌患者預(yù)后及復(fù)發(fā)的危險因素。目前尚無指導(dǎo)淋巴結(jié)清掃的合理指標(biāo)和預(yù)測模型。有研究[2]指出，PTC患者的年齡、性別、甲狀腺腫瘤的超聲特征(包括腫瘤大小、包膜侵犯和微鈣化)是患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。另有文獻[3]報道，BRAFV600E基因突變可能與PTC的遠處轉(zhuǎn)移有關(guān)。本研究通過回顧性分析PTC結(jié)節(jié)的BRAFV600E基因、超聲征象與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，為術(shù)前手術(shù)方案的制定提供影像及分子診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年11月至2019年7月在我院行超聲檢查，并經(jīng)手術(shù)后病理證實的PTC患者136例。男36例，女100例，年齡19～76歲，其中單發(fā)病灶105例，多發(fā)病灶31例。納入標(biāo)準：(1)PTC患者，無其他惡性腫瘤病史；(2)患者術(shù)前均完善甲狀腺及頸部淋巴結(jié)(頸側(cè)區(qū)、中央?yún)^(qū))二維超聲及彩色多普勒檢查，超聲圖像清晰，相關(guān)數(shù)據(jù)完整；(3)行甲狀腺單側(cè)葉切除術(shù)或雙側(cè)葉切除術(shù)+頸部VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，如術(shù)前超聲提示頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)異常則行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理資料齊全。排除標(biāo)準：(1)既往有甲狀腺手術(shù)史或其他惡性腫瘤病史；(2)圖像質(zhì)量差、臨床資料不完整。本研究已通過我院倫理委員會審查(BF2018-048-01)，穿刺及手術(shù)的患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 儀器和方法 患者取仰臥位，頭部后仰充分暴露掃查區(qū)域，使用GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為9～16 MHz，用直接掃查方法檢查患者甲狀腺及頸部淋巴結(jié)。記錄相關(guān)資料，包括甲狀腺病灶的大小、位置、數(shù)目、形態(tài)、邊緣、有無微鈣化、后方回聲、甲狀腺包膜有無侵犯、血流信號根據(jù)Adler分級：0級腫瘤內(nèi)未發(fā)現(xiàn)血流信號；1級腫瘤內(nèi)1～2點狀或短棒狀血流信號；2級腫瘤內(nèi)可見3～4條點狀血流信號或1條管壁清晰的血管；3級腫瘤內(nèi)可見多條彩色血流呈網(wǎng)狀或斑片狀分布或2條管壁清晰的血管[4]。將0級歸類為無，1～2級為少許，3級為豐富進行評估；有無異常頸部淋巴結(jié)，異常頸部淋巴結(jié)大小、位置、邊緣，以及內(nèi)部有無鈣化、高回聲區(qū)、液性暗區(qū)，血流信號[4]。術(shù)后結(jié)節(jié)及頸部淋巴結(jié)病理結(jié)果，BRAFV600E基因結(jié)果以病理科組織病理正式報告為準。

2 結(jié)果

2.1 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組PTC患者臨床及超聲資料比較 136例PTC患者中105例單發(fā)病灶，31例多發(fā)病灶。單發(fā)病灶患者中47例(44.7%)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多發(fā)病灶患者中21例(67.7%)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，多發(fā)病灶患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率明顯高于單發(fā)病灶患者。分析單發(fā)病灶105例患者臨床資料與各超聲征象，年齡<40歲、結(jié)節(jié)最大徑≥1.5 cm、有微鈣化、病灶侵犯包膜、BRAFV600E基因陽性發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于頸部淋巴結(jié)非轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組PTC患者臨床及超聲資料比較 例(%)

2.2 PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的二分類 logistic回歸分析 應(yīng)用logistic回歸模型分析將年齡、結(jié)節(jié)最大徑、微鈣化、侵犯包膜、BRAFV600E基因納入分析模型當(dāng)中，結(jié)果顯示侵犯包膜、BRAFV600E基因是 PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的二分類 logistic回歸分析結(jié)果

2.3 PTC患者頸部中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲征象比較 68例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者均有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，合并有側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移21例，其中術(shù)前超聲提示側(cè)區(qū)異常淋巴結(jié)19例(19/21，90.5%)，中央?yún)^(qū)異常淋巴結(jié)29例(29/68，42.6%)；統(tǒng)計分析頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中共83枚異常淋巴結(jié)各超聲征象，結(jié)果顯示：淋巴結(jié)短軸大小、淋巴門消失、鈣化、內(nèi)部高回聲區(qū)、液性暗區(qū)，血流信號差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 PTC患者頸部中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲征象比較 例(%)

2.4 PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移二分類 logistic回歸分析 進一步logistic回歸，液性暗區(qū)、血流信號豐富為頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)獨立危險因素，見表4。

表4 PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移二分類 logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

PTC最常見的轉(zhuǎn)移部位為中央?yún)^(qū)、頸側(cè)區(qū)和縱隔區(qū)域，其轉(zhuǎn)移部位也可以是跳躍性的[5]。PTC患者預(yù)防性進行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的必要性，在沒有病理證實的情況下，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移仍然是不清楚的。盡管頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對于低風(fēng)險患者的生存沒有重大影響，但仍然建議對明顯受累的淋巴結(jié)進行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。有研究發(fā)現(xiàn)，有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，復(fù)發(fā)率增加[6]。術(shù)前發(fā)現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進行淋巴結(jié)清掃，可改善患者的預(yù)后和提高患者的生存率。但由于缺乏鑒別指標(biāo)，臨床很難區(qū)分淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移。術(shù)前針對高風(fēng)險患者進行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)的掃查，評估頸部淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，決策是否需要進行淋巴結(jié)清掃，超聲是一個無創(chuàng)、高效和準確的方法[6-7]。

頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移容易通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)，敏感度為90.2%[8]，本研究中側(cè)區(qū)淋巴結(jié)符合率為90.5%(19/21)，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)符合率為42.6%(29/68)，盡管側(cè)區(qū)淋巴結(jié)仍有些可能被遺漏，但往往與超聲醫(yī)生粗心大意、個人經(jīng)驗以及淋巴結(jié)體積較小有關(guān)。但由于甲狀腺組織以及周圍組織的掩蓋，超聲不易發(fā)現(xiàn)頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此對于惡性甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺(FNA)結(jié)果或冰凍提示惡性的患者可能仍然需要進行中央組淋巴結(jié)的清掃預(yù)防淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[9-10]。本研究中顯示多發(fā)病灶更易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且越年輕的患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率越高。馮紅芳等[11]研究表明，在1 416例PTC患者中，<45歲頸部淋巴結(jié)清掃的陽性率(74.54%)顯著高于≥45歲的陽性率(57.86%)，與本次研究結(jié)果相似。因此，對于年輕患者術(shù)前也應(yīng)注意頸部淋巴結(jié)掃查，特別是頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的掃查，以免遺漏異常淋巴結(jié)。

病灶對甲狀腺包膜及甲狀腺外組織的侵犯程度與患者的預(yù)后及生存率有相關(guān)性[12]。本研究多因素分析中侵犯包膜是獨立危險因素，侵犯包膜組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率62.8%，高于包膜無侵犯組轉(zhuǎn)移率32.3%，究其原因在于甲狀腺由具有豐富淋巴管的包膜包裹，當(dāng)病灶越鄰近包膜，癌組織與淋巴管接觸的風(fēng)險就越大，隨著淋巴管轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)概率增加[13-14]。表明當(dāng)包膜受侵犯時更易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

甲狀腺癌結(jié)節(jié)最大徑與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)最大徑≥1.5 cm與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有相關(guān)性，可能因為病灶越大，增長迅速，容易侵犯包膜及向周圍擴散，則提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率[14]。微鈣化是甲狀腺乳頭狀癌的特征性表現(xiàn)，為壞死腫瘤細胞沉積形成，有研究指出，癌結(jié)節(jié)的微鈣化，結(jié)節(jié)的最大徑(>7 mm)和包膜侵犯可作為PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素[15]。在本研究中有微鈣化組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例數(shù)高于無微鈣化組。另有文獻報道，男性、年齡<45歲，腫瘤最大徑>1.0 cm，微鈣化為PTC發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，其中位于上1/3的癌結(jié)節(jié)更易發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[16]。國內(nèi)亦有研究指出[17]，男性是甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獨立危險因素，可能是由于男性本身的保護機制而甲狀腺癌發(fā)病率低，一旦保護機制受損則甲狀腺癌為進展性更易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究中性別無統(tǒng)計學(xué)意義，可能因為病例數(shù)少，收集病例存在偏倚可能。

BRAFV600E基因自2002年發(fā)現(xiàn)以來，普遍認為甲狀腺癌與BRAFV600E基因有關(guān)，RAS-RAF-MEK-ERK信號通路可調(diào)節(jié)細胞的生長，增殖和凋亡，當(dāng)其發(fā)生改變時則可能導(dǎo)致腫瘤形成，而轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)節(jié)信號通路的關(guān)鍵成分是RAF基因家族中BRAFV600E基因編碼的蛋白[17]。在本研究中BRAFV600E基因突變與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有統(tǒng)計學(xué)意義，BRAFV600E基因陽性組頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(50.0%)明顯高于陰性組(26.1%)。表明BRAFV600E基因與PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈明顯正相關(guān)，且其可提高PTC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生概率[18-19]。江曉燊等[20]也通過研究發(fā)現(xiàn)BRAFV600E突變蛋白在PTC中陽性表達率為74%，且頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與PTC BRAFV600E突變蛋白表達水平之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，甲狀腺多發(fā)病灶、年齡<40歲、結(jié)節(jié)最大徑≥1.5 cm、微鈣化、甲狀腺包膜侵犯與BRAFV600E基因突變的PTC患者，更易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)前加強和規(guī)范高?；颊叩念i部淋巴結(jié)的掃查和評估，為手術(shù)方案制定提供參考依據(jù)，減少二次手術(shù)率和復(fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量。

因本研究有一定局限性，樣本量偏少，回顧性分析存在一定的樣本量偏移。期望后續(xù)完善臨床樣本量，進一步研究甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移各預(yù)測因素。

利益相關(guān)聲明：未發(fā)現(xiàn)有潛在的利益沖突。

作者貢獻說明：劉曉琳：參與論文選題和設(shè)計，數(shù)據(jù)采集，統(tǒng)計分析，設(shè)計論文框架，撰寫論文；陳欣欣：調(diào)研整理文獻，修訂論文；陳鈴：指導(dǎo)論文選題和設(shè)計，修訂論文；林鴻國：臨床指導(dǎo)。