鐘玉婷, 田克鈞, 鐘茂林, 郭銳, 梁偉東

贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 1麻醉科, 2心內(nèi)科(江西贛州 341000)

腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病，發(fā)病率在逐年增加。最近的一項流行病學調(diào)查顯示，我國腎結(jié)石患病率為6.4%[1]。復雜性腎結(jié)石主要指鹿角形結(jié)石或者腎內(nèi)多發(fā)結(jié)石，且結(jié)石直徑在2.5 cm以上，屬腎結(jié)石常見的類型[2]，約占腎結(jié)石的30%[3]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)是治療復雜性腎結(jié)石的主要術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、出血少、預后好、恢復快、并發(fā)癥少、可以重復開展等優(yōu)點。但隨著PCNL術(shù)的廣泛應(yīng)用，該技術(shù)也逐漸暴露出一些嚴重的問題，如出血、感染、水中毒、低體溫、電解質(zhì)紊亂等，這些問題導致異常的血流動力學。但是目前尚無相關(guān)麻醉管理共識來處理復雜性結(jié)石患者PCNL術(shù)中的循環(huán)變化。本研究將小劑量去甲腎上腺素靜脈泵注應(yīng)用于復雜性腎結(jié)石患者PCNL術(shù)中，并探討其對患者術(shù)中血流動力學、麻醉蘇醒和術(shù)后恢復的影響，進一步研究其臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(審批號：LLSC-2022011802)，所有研究對象均簽署相關(guān)麻醉知情同意書。本研究采用 PASS11估算樣本量，計算得3組共需96例,每組各需32例，選取贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2020年1—12月?lián)衿谌橄滦蠵CNL術(shù)的復雜性腎結(jié)石患者96例，其中3例患者因符合剔除標準被剔除：2例患者手術(shù)時間<0.5 h，1例患穿刺后發(fā)現(xiàn)膿性尿液，最終共有93例患者列入研究。采用隨機數(shù)字法隨機分3組：麻黃堿靜注組(EP-V組)、去甲腎上腺素靜注組(NA-V組)、小劑量去甲腎上腺素泵注組(NA-P組)；每組各31例，3組患者年齡的性別構(gòu)成比、年齡、體質(zhì)指數(shù)、體溫、并發(fā)癥情況、血壓、心率、結(jié)石類型等一般資料相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 3組患者一般資料

1.2 納入與排除標準 (1)年齡18～65歲；(2)復雜性結(jié)石(結(jié)石直徑>2.5 cm、多發(fā)性結(jié)石、鹿角性結(jié)石)，且有影像學資料輔助診斷；(3)ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；(4)體質(zhì)指數(shù)在正常范圍(18.5～23.9 kg/m2)內(nèi)；(5)手術(shù)時間≥30 min。排除標準：(1)孤立腎結(jié)石，先天泌尿系統(tǒng)畸形，接受過腎移植術(shù)，尿流改道術(shù)；(2)術(shù)中患者穿刺出現(xiàn)膿性尿液，需停止進一步手術(shù)者；(3)有嚴重高血壓(收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥110 mmHg)或其他心腦血管疾病者，以及合并其他嚴重系統(tǒng)性疾病者；(4)手術(shù)時間<30 min。

1.3 麻醉方法 所有患者術(shù)前嚴格按照要求禁飲禁食，免用麻醉術(shù)前藥，患者入室建立輸液通道，常規(guī)監(jiān)測心率、平均動脈壓(MAP)、SpO2、Narcotrend腦電分級，并建立有創(chuàng)動脈監(jiān)測動脈血氣分析。麻醉誘導：去氮給氧后依次靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、羅庫溴銨0.9 mg/kg，患者 Narcotrend 腦電分級(Narcotrend Stage，NTS)進入D2后行可視喉鏡輔助下氣管插管。插管成功后采用容量控制模式行機械通氣，維持VT 8～10 mL/kg，RR 12～16次/min，I/E 1∶2，PETCO235～45 mmHg。術(shù)中以丙泊酚6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.2 μg/(kg·h)維持麻醉，術(shù)中根據(jù)NTS調(diào)節(jié)麻醉深度，丙泊酚恒速輸注速度每次調(diào)節(jié)0.5 mg/(kg·h)，瑞芬太尼恒速輸注速度每次調(diào)節(jié)0.05 μg/(kg·h)，將NTS維持在D2水平，每30 min追加羅庫溴銨0.1 mg/kg，保證3組患者術(shù)中麻醉深度相同。3組患者輸液方案一致，且術(shù)中體溫維持在36.5～37℃。EP-V 組術(shù)中出現(xiàn)低血壓(MAP小于基礎(chǔ)值80%)即靜脈推注麻黃堿6 mg，必要時重復給藥。NA-V 組術(shù)中出現(xiàn)低血壓即靜脈推注去甲腎上腺素4 μg，必要時重復給藥。NA-P 組麻醉誘導前即泵注去甲腎上腺素0.01～0.03 μg/(kg·min)，從最小劑量開始泵注，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)泵注劑量，去甲腎上腺素恒速輸注速度每次調(diào)節(jié)0.005 μg/(kg·min)，維持MAP波動在基礎(chǔ)值±20%，術(shù)畢時，停止泵注去甲腎上腺素，停止使用麻醉藥。

1.4 觀察指標 (1)記錄麻醉誘導前(T0)的MAP為基礎(chǔ)值以及麻醉誘導后5 min(T1)、仰臥位轉(zhuǎn)俯臥位后(T2)、碎石開始30 min(T3)、術(shù)畢時(T4)、術(shù)后30 min(T5)6個時間點的無創(chuàng)MAP、心率；(2)麻醉蘇醒室(post-anesthetic care unit, PACU)停留時間；(3)記錄術(shù)中低血壓發(fā)生率、累計低血壓發(fā)生時間；術(shù)中高血壓發(fā)生率；(4)術(shù)中 T0、T3、T5血氣分析中血紅蛋白(Hb)值；(5)術(shù)前肌酐值；術(shù)后1 d肌酐值；(6)術(shù)后住院時間。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差或者中位數(shù)(四分位數(shù))表示，計數(shù)資料以頻數(shù)及構(gòu)成比表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，各指標3組間多個時間點變化采用重復測量方差分析，多組間比較采用單因素方差分析，事后兩兩比較方差齊時采用LSD檢驗，方差不齊時采用Kruskal-Wallis H檢驗，按檢驗標準，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期一般資料 3組患者在術(shù)中輸液量、手術(shù)時間、術(shù)中灌洗液用量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組患者圍術(shù)期一般資料比較

2.2 血流動力學變化

2.2.1 3組MAP、心率比較 NA-P組MAP在T2、T3明顯比EP-V組更高，在T2～T4明顯比NA-V組更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，NA-P組內(nèi)僅T1較T0明顯降低(P<0.05)，而EP-V組內(nèi)T1～T3均較T0明顯降低(P<0.05)；NA-V組內(nèi)T1～T4均較T0明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；NA-P、EP-V、NA-V三組在各個時間點心率值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3～4。

表3 3組患者MAP值比較

表4 3組患者心率值比較 次/min

2.2.2 術(shù)中發(fā)生低血壓及高血壓的情況 NA-P 組低血壓發(fā)生率低于EP-V、NA-V 兩組(P<0.05)；NA-P 組累計低血壓時間小于EP-V組、NA-V 組(P<0.05)；3組患者組內(nèi)比較低血壓發(fā)生率均高于高血壓發(fā)生率。見表5～6。

表5 3組患者術(shù)中低血壓發(fā)生率及高血壓發(fā)生率比較 例(%)

表6 3組患者累計低血壓時間比較[M(P25,P75)]min

2.3 術(shù)中Hb值比較 3組組間在各個時間點Hb值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組組內(nèi)Hb值均在T0、T3、T5時間點依次減小(P<0.05)，呈下降趨勢。見表7。

表7 3組患者血氣分析Hb值各時間點比較

2.4 麻醉蘇醒和術(shù)后恢復情況比較 NA-P組PACU停留時間短于EP-V組、NA-V組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；NA-P組術(shù)后住院時間低于EP-V、NA-V兩組(P<0.05)。見表8。

表8 PACU停留時間及術(shù)后住院時間

2.5 術(shù)前與術(shù)后血肌酐值比較 3組間比較在術(shù)前與術(shù)后1 d肌酐值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)3組患者術(shù)后1 d肌酐值均低于術(shù)前肌酐值，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表9。

表9 術(shù)前與術(shù)后1 d肌酐值比較

3 討論

PCNL是清除復雜性腎結(jié)石的主要術(shù)式，其手術(shù)時間長、術(shù)中灌洗液量大，并且出血、體位變化、麻醉藥物等多種因素均可造成PCNL術(shù)中血流動力學變化，所以圍術(shù)期麻醉管理至關(guān)重要。出血是PCNL圍手術(shù)期常見并發(fā)癥，但是較少有需要輸血的案例[4]。本研究亦證實3組患者術(shù)前、術(shù)中碎石30 min、術(shù)后30 min三個時間點的Hb值均呈下降趨勢，但又尚未達到輸血指征。體位變化是PCNL術(shù)中血壓波動的重要因素，全麻狀態(tài)下俯臥位極易引起不同程度的血壓下降[5]，其機制可能是俯臥位時，腹內(nèi)壓力增加，直接壓迫下腔靜脈，減少靜脈回流，同時胸壓升高導致左心室順應(yīng)性和充盈減少，進而降低心室容量、每搏量和心臟指數(shù)。蘇智霞[6]認為PCNL擺放體位前給予血管活性藥物，能夠明顯預防因體位變動引起的循環(huán)系統(tǒng)變化。本研究中NA-P 組術(shù)前即給予小劑量去甲腎上腺素持續(xù)泵注，3組患者轉(zhuǎn)俯臥位后發(fā)現(xiàn)，NA-P組MAP較術(shù)前變化不大，而EP-V、NA-V兩組患者MAP均較術(shù)前降低，進一步證實了擺放體位前給予血管活性藥物，能夠預防體位變化引起的血流動力學變化。麻醉藥物對血壓亦有較大影響，3組患者麻醉誘導后MAP均較麻醉誘導前降低，和麻醉藥物對血管的擴張及循環(huán)抑制有關(guān)。丙泊酚可擴張外周血管，降低外周血管阻力，對心肌產(chǎn)生負性肌力，并且抑制循環(huán)壓力感受器對低血壓的反應(yīng)，這些都可導致全麻期間低血壓的發(fā)生。3組患者在PCNL術(shù)中均有一定的低血壓發(fā)生率和高血壓發(fā)生率，且各組內(nèi)低血壓的發(fā)生率均高于高血壓的發(fā)生率，本研究證實PCNL術(shù)中有不同程度的血流動力學改變，且術(shù)中麻醉管理對低血壓的防治要求更高。

圍術(shù)期低血壓對患者的預后有不同程度的危害，術(shù)中MAP<60～70 mmHg與心臟損傷、腎損傷及死亡相關(guān)，器官損傷與低血壓的嚴重程度和持續(xù)時間有關(guān)[7]。收縮壓低于80 mmHg或者MAP低于70 mmHg的患者，即使出現(xiàn)收縮壓降低10 mmHg或者MAP降低5 mmHg的時間很短，也會導致不良后果[8]。因此在臨床麻醉工作中，要同時關(guān)注血壓下降的程度和低血壓的持續(xù)時間。

合適的低血壓治療方案應(yīng)該同時兼顧糾正低血壓和縮短低血壓持續(xù)的時間。麻黃堿和去甲腎上腺素都是臨床中常用的升壓藥，麻黃堿為擬腎上腺素藥，間接激動α及β受體，能興奮交感神經(jīng)從而促進兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)釋放，升高血壓，同時增加心率和心室收縮力，但這些心血管效應(yīng)已被證明是延遲的[9]；去甲腎上腺素是內(nèi)源性交感神經(jīng)系統(tǒng)節(jié)后神經(jīng)遞質(zhì)，同時具有強激動α1受體效應(yīng)和弱激動β1受體效應(yīng)，能夠增加外周血管阻力及心肌收縮力，從而提高MAP、增加回心血量，并且對心臟抑制作用較小[10]，其半衰期為1～2 min，進入機體后能夠被迅速攝取、代謝，停藥后快速失去效應(yīng)，是可持續(xù)泵注的血管活性藥。有研究認為[8]，與反應(yīng)性治療(發(fā)生低血壓后)相比，預防性血管升壓藥物的使用提供了更好的血流動力學特征及更低的惡心嘔吐發(fā)生率，持續(xù)輸注的血管升壓給藥方案優(yōu)于大劑量給藥方案。此次研究根據(jù)患者的基礎(chǔ)血壓個體化的制定血壓的治療方案，3種治療方案比較發(fā)現(xiàn)NA-P 組累計低血壓發(fā)生時間明顯比EP-V組、NA-V組更少，NA-P組MAP總體而言比EP-V、NA-V組更高，且NA-P 組血壓波動幅度較EP-V組、NA-V組更小。EP-V組、NA-V組均是低血壓發(fā)生后給予升壓藥治療，從發(fā)現(xiàn)低血壓到升壓藥起效期間需要一定時間，而小劑量去甲腎上腺素持續(xù)泵注比單次靜脈推注更容易獲得穩(wěn)定的血藥濃度，在低血壓發(fā)生之后調(diào)節(jié)升壓藥泵注劑量可以較快糾正低血壓，進而縮短低血壓發(fā)生時間，并且使升壓效果更為平穩(wěn)持久。

本研究發(fā)現(xiàn)NA-P組PACU停留時間明顯低于EP-V組、NA-V組，其原因可能是持續(xù)泵注小劑量去甲腎上腺素提高了患者術(shù)中平均動脈壓，增加肝、腎及腦組織的灌注，促進麻醉藥物的代謝及排出，從而縮短了麻醉復蘇時間。同樣的，與麻黃堿靜注組及去甲腎上腺素靜注組相比，小劑量去甲腎上腺素持續(xù)泵注組患者的術(shù)后住院時間更短，原因可能也是NA-P組患者術(shù)中MAP更高，低血壓持續(xù)時間更少，對心、腦等重要臟器組織灌注影響更小，從而改善患者預后，有利于患者的術(shù)后康復，但影響復雜性腎結(jié)石患者PCNL術(shù)后住院時間的因素較多，術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定是否是其主要的影響因素還有待進一步研究。綜合比較本研究3種血壓治療方案，我們認為PCNL術(shù)中持續(xù)小劑量泵注去甲腎上腺素更有利于保持患者術(shù)中血流動力學穩(wěn)定，加快患者麻醉復蘇，進一步提高患者麻醉質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)NA-P組PACU停留時間明顯低于EP-V組、NA-V組，其原因可能是持續(xù)泵注小劑量去甲腎上腺素提高了患者術(shù)中MAP，增加肝、腎及腦組織的灌注，促進麻醉藥物的代謝及排出，從而縮短了麻醉復蘇時間。同樣的，與麻黃堿靜注組及去甲腎上腺素靜注組相比，小劑量去甲腎上腺素持續(xù)泵注組患者的術(shù)后住院時間更短，原因可能也是NA-P組患者術(shù)中MAP更高，低血壓持續(xù)時間更少，對心、腦等重要臟器組織灌注影響更小，從而改善患者預后，有利于患者的術(shù)后康復，但影響復雜性腎結(jié)石患者PCNL術(shù)后住院時間的因素較多，術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定是否是其主要的影響因素還有待進一步研究。綜合比較本研究3種血壓治療方案，我們認為PCNL術(shù)中持續(xù)小劑量泵注去甲腎上腺素更有利于保持患者術(shù)中血流動力學穩(wěn)定，加快患者麻醉復蘇，進一步提高患者麻醉質(zhì)量。

有研究[11]認為去甲腎上腺素通過增加腎內(nèi)環(huán)氧合酶-2同種異構(gòu)體的表達，來增加環(huán)氧合酶-2衍生物前列腺素(即 PGE2 和 PGI2)的合成，前列腺素擴張腎入球小動脈間接減弱去甲腎上腺素引起的腎血管收縮，從而影響腎小球濾過率。張凱璐等[12]發(fā)現(xiàn)去甲腎上腺素對出球小動脈的收縮作用比對入球小動脈的更強，可直接升高腎小球內(nèi)壓，從而增加腎小球濾過率，進一步增加尿量。本研究中組間比較3組患者術(shù)前血肌酐值、術(shù)后1 d血肌酐值的差異無統(tǒng)計學意義，提示3種循環(huán)管理方案對復雜性腎結(jié)石患者PCNL術(shù)中腎功能的影響無差別；組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，3組患者術(shù)后1 d血肌酐值均比術(shù)前血肌酐值降低，說明3組患者術(shù)后腎功能有所改善。然而復雜性腎結(jié)石患者術(shù)前均有不同程度血肌酐值升高，PCNL術(shù)疏通結(jié)石后可以幫助腎功能的恢復，由于手術(shù)的干擾因素，本研究的結(jié)果并不能說明3種循環(huán)管理策略對患者腎功能有益處，但我們可以認為3組方案對腎功能沒有造成不良影響。以往我們擔心去甲腎上腺素作為α1受體激動劑收縮外周血管，提高外周循環(huán)阻力，導致高血壓事件的發(fā)生，本研究發(fā)現(xiàn)與靜脈推注麻黃堿及靜脈推注去甲腎上腺素這兩種循環(huán)管理模式相比，PCNL術(shù)中持續(xù)泵注小劑量去甲腎上腺素不增加高血壓的發(fā)生率。通過對高血壓發(fā)生率及術(shù)前、術(shù)后血肌酐值的比較，結(jié)合前人的研究[11-12]，我們認為PCNL術(shù)中持續(xù)泵注小劑量去甲腎上腺素這種循環(huán)管理模式是相對安全的。

綜上所述，復雜性腎結(jié)石患者PCNL術(shù)中持續(xù)泵注小劑量去甲腎上腺素可使術(shù)中MAP更平穩(wěn)，縮短患者麻醉復蘇時間，且術(shù)后住院時間更少。因此，我們認為，PCNL術(shù)中持續(xù)泵注小劑量去甲腎上腺素有利于保證復雜性腎結(jié)石患者循環(huán)穩(wěn)定，促進患者麻醉復蘇，進一步提高麻醉質(zhì)量，縮短住院時間，減輕患者經(jīng)濟負擔，本研究為臨床上復雜性腎結(jié)石患者PCNL術(shù)中循環(huán)管理提供了一個可供參考的策略。

利益相關(guān)聲明：本文所有作者均無利益相關(guān)沖突。

作者貢獻說明：鐘玉婷、田克鈞負責文獻檢索、數(shù)據(jù)收集、論文撰寫、圖表制作；鐘玉婷負責數(shù)據(jù)收集；鐘玉婷、鐘茂林、郭銳進行研究設(shè)計；鐘玉婷進行統(tǒng)計學處理；鐘茂林、郭銳、梁偉東負責文章質(zhì)量控制。