謝夢(mèng)蘭, 潘遠(yuǎn)建, 郭麗華, 魏娜

南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院 1口腔頜面外科，2牙體牙髓病科(廣東廣州 510280)

下頜阻生智齒，臨床上通常是指下頜第三磨牙，常因萌出空間不足，被周圍軟硬組織包埋或與鄰牙阻生。下頜阻生智齒周圍軟組織往往存在較大空隙，較易細(xì)菌繁殖，引起周圍組織慢性炎癥及阻生齒或鄰牙齲壞等不良后果。如機(jī)體整體免疫力降低時(shí)，經(jīng)常導(dǎo)致牙冠周圍組織急性炎癥，甚至導(dǎo)致周圍組織間隙感染以及張口受限等。一般臨床上，明確智齒存在阻生情況后，往往需盡早拔除。然而，由于阻生智齒拔除難度較高，患者就診過程中往往需要承擔(dān)巨大的心理壓力[1-2]，導(dǎo)致牙科焦慮癥[3]。牙科焦慮癥不僅造成患者的緊張或焦慮，重者還可誘發(fā)冠心病、心律失常等心血管疾病等情況。為積極有效緩解或預(yù)防患者牙科焦慮癥的發(fā)生，加之現(xiàn)代口腔診療中逐步重視無痛及舒適化的治療理念，我院口腔頜面外科門診采取精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，取得了良好的干預(yù)效果。因此，本研究主要針對(duì)下頜阻生智齒的圍術(shù)期患者，系統(tǒng)性地進(jìn)行精細(xì)化護(hù)理干預(yù)與傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)的比較分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在2020年1月至2021年5月期間，在我院口腔頜面外科門診就診的進(jìn)行下頜阻生智齒拔除術(shù)的年輕患者,年齡在20～30歲間。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡不滿20周歲或超過30周歲；(2)合并存在其他急性發(fā)作期的口腔疾??；(3)合并存在不適合智齒拔除的其他疼痛性或者慢性精神性疾病；(4)患者因某些原因難以準(zhǔn)確表達(dá)疼痛程度；(5)合并存在拔牙禁忌證的糖尿病、心肌梗死等；(6)拔牙患者對(duì)疼痛有極不耐受的情況；(7)近1個(gè)月內(nèi)有使用過抗焦慮藥物或鎮(zhèn)靜藥物等精神疾病藥物。共抽取300例，男157例，女143例。分為觀察組和對(duì)照組，每組分別為150例。觀察組男76例，女74例，年齡(24.85±3.14)歲；對(duì)照組男81例，女69例，年齡(25.18±3.14)歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有病例均為水平阻生智齒，并且手術(shù)操作均為同一術(shù)者。

本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(粵口醫(yī)倫審【2019】30號(hào))，所有患者術(shù)前均已簽署知情同意書。

1.2 方法 觀察組采取精細(xì)化護(hù)理干預(yù)措施：患者候診時(shí)，接診護(hù)士首先進(jìn)行初步評(píng)估，積極了解患者口腔既往史，尤其關(guān)注拔牙史，并介紹相關(guān)就診流程，從而使護(hù)理及診療更有針對(duì)性；在下頜智齒拔除術(shù)開始前，積極對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)相關(guān)的宣教工作，并同時(shí)密切觀察患者是否存在緊張或恐懼等神情方面的改變，進(jìn)行干預(yù)，指導(dǎo)患者深呼吸或提供減壓球，減輕緊張感覺[4]；智齒拔除術(shù)后進(jìn)一步詳細(xì)指導(dǎo)患者進(jìn)行智齒拔除術(shù)后護(hù)理的宣教工作，提高患者對(duì)術(shù)后護(hù)理的重視程度，并按期復(fù)診。對(duì)照組患者采取常規(guī)護(hù)理措施。

1.3 觀察指標(biāo) (1)就診時(shí)間：從患者取號(hào)報(bào)到至最后離開診室的時(shí)間。(2)護(hù)理滿意度、診療滿意度：患者完成就診后，囑其對(duì)就診過程中的護(hù)理及診療滿意情況分別進(jìn)行打分，從0～10分共11個(gè)等級(jí)，分?jǐn)?shù)越高，說明患者越滿意。(3)術(shù)后腫脹程度：術(shù)前及術(shù)后1周內(nèi)每天測(cè)量患者患側(cè)耳下葉經(jīng)下巴至對(duì)側(cè)下葉的距離。手術(shù)前距離記錄為L(zhǎng)0。L1為手術(shù)后7 d內(nèi)測(cè)量的最大距離。L1和L0之間的差異記為腫脹程度。(4)術(shù)后腫脹持續(xù)時(shí)間：記錄智齒拔除患者意識(shí)到腫脹的開始時(shí)間及腫脹完全消退的時(shí)間(單位為天)。(5)術(shù)后疼痛程度：選取視覺模擬評(píng)分(VAS)法，使用長(zhǎng)度為10 cm的尺子，0表示無疼痛，10表示患者可想象到的最嚴(yán)重程度的疼痛。術(shù)后最嚴(yán)重的疼痛評(píng)分記為疼痛程度。(6)術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間：麻醉效果完全消退后，計(jì)算從智齒拔除術(shù)后開始疼痛的時(shí)間到患者自覺疼痛完全消退的時(shí)間(單位為天)。(7)改良Corah′s牙科焦慮量表(MDAS)評(píng)分：具有包括4個(gè)條目組(每個(gè)條目賦值為1～5分)，分別于治療前、治療后各評(píng)估1次。如評(píng)分越高，則表示患者焦慮水平越高。若總分≥13分時(shí)可判斷該患者為牙科焦慮癥者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件，連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)，非連續(xù)變量采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用成組配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，行2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

就診時(shí)間觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.001)；與對(duì)照組比較，觀察組的診療和護(hù)理滿意度均明顯升高，術(shù)后腫脹程度和腫脹持續(xù)時(shí)間方面均較低，在術(shù)后疼痛程度及疼痛持續(xù)時(shí)間方面也是均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；觀察組與對(duì)照組患者的術(shù)前MDAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組術(shù)后MDAS評(píng)分高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表2。與智齒拔除術(shù)前相比，觀察組和對(duì)照組患者的術(shù)后MDAS評(píng)分均有顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

表1 兩組護(hù)理結(jié)果比較

3 討論

下頜阻生齒拔除術(shù)是牙槽外科最多見的臨床操作，在日常臨床工作中觀察發(fā)現(xiàn)，下頜阻生智齒拔除術(shù)常引起患者極大的心理恐慌或焦慮。在既往的工作中，患者就診體驗(yàn)往往被忽視，我們發(fā)現(xiàn)既往的常規(guī)護(hù)理模式往往忽略了患者的心理變化，從而不能有效緩解患者的焦慮情緒，甚至加重。同時(shí)，缺乏有效的宣教、患者依從性差等，也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后疼痛及腫脹的加重，而這又進(jìn)一步導(dǎo)致了患者的焦慮情緒。因此，對(duì)患者進(jìn)行精細(xì)化護(hù)理很有必要，同時(shí)，也可以更好地體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)性及其價(jià)值[5-9]。

通過精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，患者對(duì)于就診流程有一定的事先認(rèn)知，我們可以看到觀察組與對(duì)照組患者相比，就診時(shí)間更短。而縮短就診時(shí)間，可在一定程度上為患者帶來更高的就診滿意度和更好的就診體驗(yàn)。同時(shí)，精細(xì)化護(hù)理干預(yù)的患者可以提前對(duì)手術(shù)及其術(shù)后恢復(fù)有一定的認(rèn)知，一定程度上打消患者對(duì)手術(shù)的顧慮。本研究結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí)，觀察組在診療和護(hù)理滿意度方面，均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

下頜低位或埋伏阻生智齒拔除后，創(chuàng)口周圍軟組織常出現(xiàn)由非感染性炎癥引起的創(chuàng)傷性腫脹反應(yīng)。其主要機(jī)制為神經(jīng)體液因子的影響；毛細(xì)血管通透性增加；毛淋巴回流受阻等[10]。如拔牙創(chuàng)周圍組織存在較多水腫液積聚，可使周圍組織細(xì)胞受壓進(jìn)而導(dǎo)致缺氧，并使組織細(xì)胞的愈合能力及抗感染能力降低，重者可進(jìn)展為炎性腫脹。臨床表現(xiàn)上，創(chuàng)口周圍的局部重者可造成患者張口受限，并對(duì)進(jìn)食、發(fā)音及顏面部外形造成一些影響。因此，如何在拔牙術(shù)中采取必要的措施，來盡量減輕患者術(shù)后的腫脹反應(yīng)也是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。除了在術(shù)中采取一些措施消腫外(如切口縫合不宜過緊，便于引流；糖皮質(zhì)激素等藥物的臨床使用)，術(shù)后冰敷拔牙創(chuàng)。經(jīng)臨床觀察認(rèn)為，拔除的難度、手術(shù)時(shí)間、軟組織瓣的大小、摘除骨塊的大小與創(chuàng)傷的大小、拔除后的腫脹程度成正比。年輕患者的腫脹和充血會(huì)更加明顯，特別是對(duì)于皮膚較薄、皮下結(jié)締組織較松散的女性[11]。臨床上，智齒拔除術(shù)后的腫脹一般發(fā)生在術(shù)后1 d內(nèi)，術(shù)后第2～3天最嚴(yán)重，術(shù)后第3～5天逐漸減輕。本研究中，觀察組患者術(shù)后腫脹程度及其持續(xù)時(shí)間均低于對(duì)照組，說明采用精細(xì)化護(hù)理干預(yù)可以明顯降低術(shù)后腫脹的發(fā)生。我們分析原因，可能是因?yàn)橛^察組患者對(duì)于術(shù)后康復(fù)的依從性較好，對(duì)于術(shù)后的消腫采取了合適的措施。同時(shí)，術(shù)后的及時(shí)復(fù)查，也使得觀察組患者可以更好地在醫(yī)師護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行術(shù)后康復(fù)。

下頜智齒拔除術(shù)后的局部反應(yīng)性疼痛和腫脹等，是拔牙引起的創(chuàng)傷后對(duì)組織的正常應(yīng)激反應(yīng)。在智齒拔除中，因需去除智齒及其智齒周圍的軟硬組織阻力，多種拔牙器械(如電刀、鉆針等器械)常對(duì)智齒周圍的軟硬組織進(jìn)行切割等操作。下頜阻生智齒拔除術(shù)后的疼痛程度和疼痛持續(xù)時(shí)間，往往與拔牙術(shù)后的創(chuàng)口大小及組織損傷情況呈正相關(guān)。一般來說，智齒拔除術(shù)后當(dāng)天即可出現(xiàn)反應(yīng)性疼痛，持續(xù)3～5 d后消失。臨床上，常需對(duì)生理性反應(yīng)性疼痛與下頜智齒拔除后感染所導(dǎo)致的炎性疼痛相鑒別。因此，最好詳細(xì)說明患者的疼痛調(diào)查，并區(qū)分疼痛的可能來源(通過手術(shù)部位的神經(jīng)壓迫或炎癥/感染)。這也是本研究可能存在的偏頗和不足。智齒拔除術(shù)后的疼痛反應(yīng)經(jīng)常不同程度地影響患者的心理狀態(tài)、睡眠及飲食，進(jìn)而造成生理功能障礙。本研究中，觀察組的疼痛程度和持續(xù)時(shí)間均小于對(duì)照組，這也表明采用精細(xì)化護(hù)理干預(yù)可以提高患者對(duì)于疼痛的耐受性。這可能是由于患者通過精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，事先對(duì)疼痛有一定的預(yù)知。

牙科焦慮癥，也稱之為牙科畏懼癥，主要指牙科疾病患者在進(jìn)行牙科診治過程中表現(xiàn)的緊張焦慮及害怕，重者可表現(xiàn)為出汗、心悸等精神緊張的情況。在行為上可出現(xiàn)對(duì)疼痛的敏感性升高，重者可能出現(xiàn)躲避或拒絕牙科治療的現(xiàn)象。尤其在需進(jìn)行下頜智齒拔除的患者中，牙科焦慮癥出現(xiàn)的情況比較多見。文獻(xiàn)報(bào)道，有學(xué)者通過對(duì)200例需拔牙患者進(jìn)行術(shù)前牙科焦慮統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，患者存在明顯牙科焦慮癥的情況可高達(dá)10.5%[12]。國(guó)外學(xué)者進(jìn)行了更大規(guī)模的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)患者有高度的牙科焦慮癥比例高達(dá)11.6%[13]。經(jīng)國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究表明，牙科焦慮的發(fā)生率與文化發(fā)展水平及地區(qū)經(jīng)濟(jì)等因素相關(guān)[14]，總體情況來講，不發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)生率較發(fā)達(dá)國(guó)家高，經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)發(fā)生率高于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)[15]。下頜阻生智齒拔除術(shù)一般存在拔除難度較大、操作時(shí)間長(zhǎng)等情況，并且拔除過程中還會(huì)對(duì)智齒周圍軟硬組織造成一定程度的創(chuàng)傷，患者往往在經(jīng)歷第一次智齒拔除手術(shù)后，造成一定的心理陰影，也成為醫(yī)源性牙科焦慮癥的主要原因。因此，為更好地干預(yù)和治療牙科焦慮癥，需采取合適的方法評(píng)估牙科焦慮的程度。目前臨床上廣泛采用的是Corah牙科焦慮量表[16]，其可靠性及有效性已進(jìn)行多方驗(yàn)證，并具有較好的效度和信度[17]。牙科焦慮癥與疼痛關(guān)系非常密切，據(jù)已有文獻(xiàn)報(bào)道，高達(dá)30%的成年牙科疾病患者因害怕疼痛而感到焦慮[18]?？傮w上來講，牙科焦慮癥的病因可分為外源性和內(nèi)源性兩大類。外源性因素，主要指患者通過多種途徑獲取的關(guān)于牙科診療過程的不愉快體驗(yàn)或其自身的親自體驗(yàn)。而內(nèi)源性因素通常指與患者自身的心理狀態(tài)有關(guān)?？菇箲]以及鎮(zhèn)靜等藥物經(jīng)常用于緩解高度牙科焦慮患者的焦慮情況。但文獻(xiàn)報(bào)道，由于藥物具備一定的藥物風(fēng)險(xiǎn)或不良反應(yīng)，牙科焦慮癥患者首選接受非藥物治療[19]。此外，采取藥物進(jìn)行抗焦慮治療，可明顯增加牙科治療方面的成本[20]。現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)進(jìn)展中，越來越重視無痛及舒適化的治療理念，而口腔方面的精細(xì)化護(hù)理也成為真正實(shí)現(xiàn)口腔舒適化護(hù)理的重要方面之一。本研究中采用的精細(xì)化護(hù)理措施，可以在術(shù)前即對(duì)患者進(jìn)行宣教，緩解患者對(duì)于手術(shù)因?yàn)槲粗鴮?dǎo)致的恐懼。另外，在就診過程中，對(duì)于存在明顯焦慮的患者可以及時(shí)干預(yù)。與觀察組和對(duì)照組的術(shù)前MDAS評(píng)分相比較，觀察組和對(duì)照組的術(shù)后MDAS評(píng)分均有明顯降低，以上結(jié)果提示，兩種不同的護(hù)理模式，均可明顯緩解患者智齒拔除術(shù)后的焦慮情緒。而觀察組術(shù)后MDAS降低更明顯，說明采用精細(xì)化護(hù)理模式在緩解患者焦慮方面仍有較大優(yōu)勢(shì)。

本研究通過對(duì)精細(xì)化護(hù)理干預(yù)與常規(guī)護(hù)理干預(yù)進(jìn)行臨床方面的比較，研究結(jié)果表明，觀察組采用精細(xì)化護(hù)理干預(yù)措施，可明顯縮短智齒拔除患者的就診時(shí)間，提高診療滿意度及護(hù)理滿意度，減少術(shù)后疼痛及腫脹的發(fā)生，同時(shí)亦可明顯緩解患者焦慮情緒。

利益相關(guān)聲明：本研究無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：謝夢(mèng)蘭：數(shù)據(jù)搜集，初稿寫作；潘遠(yuǎn)建：數(shù)據(jù)搜集，數(shù)據(jù)分析；郭麗華：數(shù)據(jù)分析；魏娜：研究方案設(shè)計(jì)，文稿修改。