周根偉, 鄒菖

麗水市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(浙江麗水 323000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以氣流受限為特征的肺部疾病，氣流的限制并不是完全的，肺功能進(jìn)行性下降可嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)力和生活質(zhì)量[1]。研究認(rèn)為COPD發(fā)生后可損害氣道上皮細(xì)胞和纖毛運(yùn)動(dòng)，破壞肺彈性纖維，誘發(fā)肺氣腫的形成[2]。目前隨著臨床上對(duì)COPD的不斷深入研究發(fā)現(xiàn)，此病的發(fā)生多伴隨著細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)異常表現(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)[3]，COPD發(fā)生后患者機(jī)體均存在不同程度的局部炎性浸潤(rùn)和免疫抑制表現(xiàn)，25-羥基維生素D3[25(OH)D3]參與上述過程，在COPD急性加重期促進(jìn)疾病進(jìn)展中具有重要的意義。另外研究發(fā)現(xiàn)[4]，COPD發(fā)生后機(jī)體氧化失衡，8前列腺異素F2α(8-iso-PGF2α)可經(jīng)刺激血內(nèi)皮素的產(chǎn)生誘發(fā)機(jī)體氧化失衡，最終導(dǎo)致COPD的發(fā)生。臨床上關(guān)于COPD急性加重期的治療無統(tǒng)一的手段，且部分患者經(jīng)臨床常規(guī)治療后預(yù)后不良，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，基于上述背景，在本研究中將布地奈德福莫特羅、甲潑尼龍聯(lián)合應(yīng)用于COPD急性加重期患者的治療中，并分析聯(lián)合治療對(duì)25(OH)D3、8-iso-PGF2α表達(dá)的影響，明確兩者是否可經(jīng)改善COPD急性加重期患者機(jī)體局部炎癥反應(yīng)、氧化失衡而發(fā)揮作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月至2020年11月在我院接受治療的COPD患者122例，分為甲潑尼龍組和聯(lián)合治療組各61例。甲潑尼龍組：男39例，女22例，年齡55～75歲，平均(65.08±6.17)歲；聯(lián)合治療組：男34例，女27例，年齡56～79歲，平均(68.40±6.65)歲。兩組患者在上述資料中對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。兩組患者及家屬對(duì)本研究知情，簽署知情同意書，經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[科研倫審(2020)第(411)號(hào)]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[5]中關(guān)于COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，處于急性加重期。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有急性腦血管病、嚴(yán)重的肝腎功能衰竭、惡性腫瘤；有明顯出血傾向；有精神異常、躁狂、幻覺者；合并哮喘、支氣管擴(kuò)張等疾病者。

藥物來源：甲潑尼龍(比利時(shí)Pfizer Manufacturing Belhium NV，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20170197)規(guī)格：40 mg。布地奈德福莫特羅(AstraZeneca AB，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20160447)規(guī)格320 μg/9 μg/吸。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均進(jìn)行常規(guī)治療糾正電解質(zhì)紊亂，給予抗感染、平喘、解痙、氧療、化痰等治療。甲潑尼龍組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用甲潑尼龍治療，靜脈滴注40 mg/次,1次/d。聯(lián)合治療組在甲潑尼龍組的基礎(chǔ)上給予布地奈德福莫特羅治療。布地奈德福莫特羅粉吸入劑60吸/支，1吸/次，2次/d。兩組均連續(xù)治療5～7 d。

1.2.2 氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)水平檢測(cè) 抽血前停吸氧20 min以上，然后取患者治療前、治療療程結(jié)束后1周5 mL動(dòng)脈血，取血后隔絕空氣快速送檢。取下針頭，將動(dòng)脈血標(biāo)本充分肝素化。送至檢驗(yàn)科檢測(cè)，等候結(jié)果。

1.2.3 1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)、FEV1水平檢測(cè) 兩組患者治療療程結(jié)束后1周采用德國耶格公司，Masterscreen Pneumo 肺功能儀檢測(cè)肺功能指標(biāo)FEV1、FEV1/FVC水平。

1.2.4 25(OH)D3、8-iso-PGF2α、白細(xì)胞介素-32(IL-32)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏肌酸激酶同工酶(CK-MB) 采取所有患者治療前、治療療程結(jié)束后1周空腹外周靜脈血5 mL,3 000 r/min離心15 min,取上層血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，將血清樣本置于室溫后，取出試劑盒，標(biāo)記酶標(biāo)板，制作標(biāo)準(zhǔn)品，以1∶2的稀釋液稀釋樣品；在反應(yīng)孔上依次加入稀釋好的待測(cè)血清及標(biāo)準(zhǔn)品100 μL/孔，放置37℃恒溫孵育箱中濕育2 h；用專用洗滌液將反應(yīng)板清洗3次后，加入抗體工作液(1∶100倍稀釋后)100 μL/孔，置于37℃恒溫孵育箱中濕育45 min；繼續(xù)清洗反應(yīng)板4次后，在反應(yīng)孔內(nèi)加入TMB溶液100 μL/孔，置于37℃恒溫孵育箱中濕育45 min后在反應(yīng)孔內(nèi)加入終止液100 μL/孔以終止反應(yīng)，在450 nm波長(zhǎng)(參考波長(zhǎng)570～630 nm)測(cè)定吸光度，顏色反應(yīng)深淺與25(OH)D3、8-iso-PGF2α、IL-32、TNF-α、CK-MB水平成正比，經(jīng)繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算25(OH)D3、8-iso-PGF2α、IL-32、TNF-α、CK-MB水平。25(OH)D3ELISA試劑盒購自北京冬歌博業(yè)生物科技有限公司，8-iso-PGF2αELISA試劑盒購自武漢益普生物科技有限公司，IL-32 ELISA試劑盒購自上海恒斐生物科技有限公司，TNF-α ELISA試劑盒購自艾美捷科技有限公司，CK-MB ELISA試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司。

1.2.5 CAT評(píng)分 在患者治療前、治療療程結(jié)束后1周采用CAT評(píng)估COPD患者健康和日常生活，共有8個(gè)條目包括咳嗽情況,咳痰情況,胸悶程度,活動(dòng)耐力,活動(dòng)受限程度,外出的信心情況,睡眠狀況,精力情況,輕微：0～10分；中度：11～20分；嚴(yán)重：21～30分；非常嚴(yán)重：31～40分，得分越高病情越嚴(yán)重。

1.2.6 Borg評(píng)分 在患者治療前、治療療程結(jié)束后1周采用Borg疲勞量表評(píng)定患者呼吸困難程度，0分：完全沒有；0.5分：剛剛感覺到；1分：非常輕微；2分：輕微；3分：中等；4分：稍微嚴(yán)重；5分：嚴(yán)重；6分：5～7之間；7分：非常嚴(yán)重；8分：7～9之間；9分非常非常嚴(yán)重；10分：極其強(qiáng)烈，評(píng)分越高表示呼吸越困難。

1.2.7 臨床療效評(píng)價(jià) 在患者治療療程結(jié)束后1周評(píng)價(jià)臨床療效，將臨床療效分為4個(gè)等級(jí)：顯效、有效、無效、死亡，顯效：患者臨床體征大部分消失，生活正常。有效：患者臨床體征好轉(zhuǎn)，可以進(jìn)行日常工作。無效：與治療前相比，患者臨床體征沒有改善，甚至有加重，生活無法自理?？傆行?(顯效數(shù)+有效數(shù))/總例數(shù)。

1.2.8 不良反應(yīng)發(fā)生情況統(tǒng)計(jì) 對(duì)兩組患者治療過程中肺炎加重、胃腸道異常、血糖升高、睡眠障礙不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后血?dú)?、肺功能水平比較 治療前血?dú)狻⒎喂δ芩?，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療前后PaO2對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前相比，兩組治療后PaCO2水平明顯下降，且與甲潑尼龍組相比，聯(lián)合治療組PaCO2水平較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與FEV1治療前預(yù)計(jì)值、FEV1/FVC正常值相比，聯(lián)合治療組治療后FEV1、FEV1/FVC改善更為顯著，高于甲潑尼龍組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后血?dú)?、肺功能水平比較

2.2 治療前后25(OH)D3、8-iso-PGF2α、IL-32、CK-MB、TNF-α水平比較 兩組治療前后IL-32、CK-MB水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療前25(OH)D3、8-iso-PGF2α、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組與治療前相比，治療后25(OH)D3水平明顯升高，8-iso-PGF2α、TNF-α水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與甲潑尼龍組相比，聯(lián)合治療組25(OH)D3水平明顯升高，8-iso-PGF2α、TNF-α水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后25(OH)D3、8-iso-PGF2α、IL-32、CK-MB、TNF-α水平比較

2.3 治療前后CAT、Borg評(píng)分比較 治療前CAT、Borg評(píng)分比較，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后CAT、Borg評(píng)分明顯降低，且與甲潑尼龍組相比，聯(lián)合治療組CAT、Borg評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后CAT、Borg評(píng)分比較

2.4 兩組總有效率比較 聯(lián)合治療組總有效率高于甲潑尼龍組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=6.974，P=0.008)。見表4。

表4 兩組總有效率比較 例(%)

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組總不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.533，P=0.465)。見表5。

表5 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

COPD以氣流受限、呼吸道癥狀為主要特征，主要表現(xiàn)在氣道和肺泡的異常，近年來，由于大氣污染、肺部感染、吸煙等因素導(dǎo)致COPD逐漸增加，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[6-7]。若不能對(duì)COPD進(jìn)行及時(shí)有效的治療，則會(huì)促使疾病發(fā)展為復(fù)雜的多器官結(jié)構(gòu)和功能障礙，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全[8]?；谏鲜霰尘埃诒狙芯恐袑⒉嫉啬蔚赂Ｄ亓_聯(lián)合甲潑尼龍應(yīng)用于COPD患者的治療中，以分析其成效，為臨床上此病的治療提供參考。

布地奈德福莫特羅是由糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑兩種藥物成分組成的復(fù)方制劑，研究認(rèn)為其具有抗過敏、抗炎、降低氣道分泌物及氣道高反應(yīng)等作用，在呼吸道發(fā)揮的抗炎、平喘作用明顯優(yōu)于普通激素[9-10]。甲潑尼龍是一種糖皮質(zhì)激素，具有很強(qiáng)的抗炎作用，鈉潴留作用較弱，沒有排鉀的不良反應(yīng)，抗炎作用為可的松的7倍，能抑制炎癥介質(zhì)釋放、分泌，在短時(shí)間內(nèi)顯著緩解患者呼吸道的不適，具有很強(qiáng)的抗炎、改善機(jī)體免疫力[11]。目前已有研究分別證實(shí)上述藥物用于COPD效果理想，但并未有上述藥物聯(lián)合治療COPD的研究，本研究將其聯(lián)合應(yīng)用于此病的治療，結(jié)果顯示，采用兩藥聯(lián)合治療的患者肺功能顯著恢復(fù)，此結(jié)果提示著，兩者聯(lián)合具有修復(fù)COPD患者肺功能損傷的作用，表現(xiàn)為FEV1、FEV1/FVC接近于正常值。

臨床研究顯示[12]，COPD肺部氧合、血紅蛋白攜帶能力明顯異于健康人，臨床上多采用PaO2、PaCO2血?dú)庵笜?biāo)評(píng)估上述變化，其中PaO2指血液中的氧分子所產(chǎn)生的張力，動(dòng)脈血氧分壓的高低，主要取決于吸入氣體的氧分壓和外呼吸的功能狀態(tài),PaCO2又稱動(dòng)脈血二氧化碳分壓，指物理溶解的二氧化碳所產(chǎn)生的張力,衡量肺泡通氣情況，反映酸堿平衡中呼吸因素的重要指標(biāo)。鑒于此，在本研究中采用PaO2、PaCO2血?dú)庵笜?biāo)評(píng)估患者肺部氧合、血紅蛋白攜帶能力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用布地奈德福莫特羅、甲潑尼龍治療的患者上述指標(biāo)明顯改善，此結(jié)果提示著兩者聯(lián)合可明顯改善患者肺部氧合、血紅蛋白攜帶能力。

目前隨著臨床上對(duì)COPD的逐漸深入研究發(fā)現(xiàn)，此病發(fā)生后患者血清25(OH)D3含量明顯降低，且已有研究證實(shí)，25(OH)D3含量降低往往標(biāo)志著患者肺功能出現(xiàn)損傷，且隨著患者肺功能損傷的不斷加深，其含量降低更為加劇[13-14]。另外有研究顯示，COPD患者機(jī)體存在不同程度的氧化損傷和炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，8-iso-PGF2α與氧化損傷相關(guān)，其在患者疾病發(fā)生后會(huì)過量分泌，在患者疾病恢復(fù)后其含量降低[15-16]。而TNF-α是一種多向性的促炎性細(xì)胞因子，它屬于TNF超家族的配體，通過TNFR1和TNFR2兩種受體傳遞信號(hào)。TNF-α對(duì)大范圍腫瘤細(xì)胞具有細(xì)胞毒性，是介導(dǎo)細(xì)菌感染免疫應(yīng)答的重要因素[17-18]。張茜等[19]研究發(fā)現(xiàn)TNF-α可刺激黏附分子表達(dá)、激活內(nèi)皮細(xì)胞凝血系統(tǒng)、誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)釋放等，在肺損傷的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用布地奈德福莫特羅和甲潑尼龍治療COPD患者上述指標(biāo)明顯改善，分析其原因可能與兩者聯(lián)合修復(fù)患者肺損傷，抑制氧化損傷和炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)相關(guān)，表現(xiàn)為25(OH)D3水平升高，8-iso-PGF2α、TNF-α水平降低。

IL-32是在對(duì)IL-18誘導(dǎo)基因的微陣列研究中發(fā)現(xiàn)的一種分泌蛋白，在先天性和獲得性免疫應(yīng)答中發(fā)揮重要作用，參與慢性炎癥、感染性和自身免疫性疾病的病理過程[20]。CK-MB已被證明是可以評(píng)價(jià)心肌受損的敏感性、特異性的指標(biāo)，當(dāng)COPD患者因肺部炎癥引起的不同程度的心肌缺氧時(shí)，心肌功能會(huì)受到不同程度的損害，CK-MB濃度會(huì)升高[21]。另外本研究進(jìn)一步分析IL-32與CK-MB在患者治療前后的改變，結(jié)果顯示，兩者無明顯變化，提示著，布地奈德福莫特羅聯(lián)合甲潑尼龍雖然能夠修復(fù)患者損傷肺功能，但對(duì)患者免疫應(yīng)答和心肌損傷的修復(fù)作用較弱，因此本研究結(jié)果還需后續(xù)研究進(jìn)一步分析兩者對(duì)患者免疫應(yīng)答和心肌損傷的作用，以期望造福于更多的患者。

綜上所述，采用布地奈德福莫特羅聯(lián)合甲潑尼龍治療COPD患者可顯著改善肺功能，有效升高25(OH)D3水平，降低8-iso-PGF2α水平效果顯著。

利益相關(guān)聲明：兩位作者均聲明不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：周根偉：提出研究思路、設(shè)計(jì)研究方案、實(shí)施研究過程、分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)、論文撰寫、論文修改、論文審核；鄒菖：資料收集整理、進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、論文修改、論文審核。