何瑞

【摘要】目的：探討高齡股骨粗隆間骨折應(yīng)用人工半髖置換技術(shù)與PFAN內(nèi)固定的對(duì)比研究。方法：選擇：2018年6月-2021年12月收治的高齡患者（65歲以上）粗隆間骨折患者49例，年齡65-95歲，平均年齡（82.3±2.5）作為分析對(duì)象。將49例股骨粗隆間骨折患者均分為研究組和對(duì)照組。對(duì)照組：PFNA內(nèi)固定29例。研究組：人工半髖置換術(shù)20例。對(duì)比歸納療效、結(jié)果：對(duì)照組、研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)于高齡粗隆間骨折患者行半髖置換術(shù)治療，療效顯著、手術(shù)時(shí)間短、出血少、并發(fā)癥少，值得推行。

【關(guān)鍵詞】高齡;股骨粗隆間骨折;人工半髖置換;PFNA

【中圖分類號(hào)】R683 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2026-5328（2022）02--01

隨著人口老齡化，老年人伴有較多的基礎(chǔ)性疾病、骨質(zhì)疏松、糖尿病等，加之老年人的骨質(zhì)質(zhì)量的明顯下降。尤其70歲以上的老人穩(wěn)定行走能力明顯下降，摔倒是造成高齡老人髖部、腰部骨折的最主要因素。股骨粗隆間骨折約占全身骨折的3%-4%[1]。70歲以上的老人粗隆間骨折約占全身骨折的20%。而高齡老人（75歲以上）的粗隆間粉碎性骨折治療難度更大，由于基礎(chǔ)疾病多且伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，所以老年粗隆間骨折也被稱為老人的最后一次骨折，故選擇一個(gè)好的治療方法尤其重要。我科對(duì)2018年6月-2021年12月股骨粗隆間骨折49例應(yīng)用人工半髖置換技術(shù)與PFNA內(nèi)固定對(duì)比療效評(píng)估分析。

1. 資料與方法：

1.1一般資料：納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲，依從性較好，患者男女不限;（2）我院2018年6月-2022年12月使用PFNA，人工半髖置換術(shù)治療粗隆間骨折病人;（3）完成12個(gè)月的定期回訪;（4）患者及家屬有強(qiáng)烈的手術(shù)要求;（5）無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備：入院后詳細(xì)詢問(wèn)基礎(chǔ)基礎(chǔ)病病史及體格檢查、血液學(xué)、影像學(xué)檢查。其中，血RT、血凝、生化全套等，胸部CT、心電圖、心超、24H動(dòng)態(tài)心電圖、評(píng)估心肺功能。雙下肢血管彩超、骨折部位CT及三維，及術(shù)前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。查出嚴(yán)重的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診治療。術(shù)前備血，進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及手術(shù)禁忌癥。

1.3手術(shù)方式：1.3.1內(nèi)固定：PFNA組：聯(lián)硬外麻醉或全麻滿意后，患者仰臥位于骨科牽引床上，行骨折牽引復(fù)位，C臂機(jī)透視骨折復(fù)位情況至滿意，維持牽引，常規(guī)碘，酒精消毒患肢手術(shù)皮膚，鋪無(wú)菌巾單。于股骨粗隆頂點(diǎn)近端作長(zhǎng)約5cm的縱行切口，逐層切開(kāi)，取股骨大粗隆頂點(diǎn)前1/3與后2/3交界處插入導(dǎo)針，導(dǎo)針引導(dǎo)下行近端擴(kuò)髓，再行髓腔鉆擴(kuò)髓，插入合適長(zhǎng)度的髓內(nèi)釘，透視下確定髓內(nèi)釘位置正確，骨折端對(duì)位對(duì)線良好，在瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)向股骨頭頸打入導(dǎo)針，C臂機(jī)正側(cè)位透視下明確導(dǎo)針的方向及位置正確后，測(cè)量深度后擴(kuò)孔，選取長(zhǎng)度適宜的螺旋刀片置入骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置適當(dāng)，最后在遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器導(dǎo)引下打入遠(yuǎn)端鎖定螺釘。

1.3.2人工半髖置換組：聯(lián)硬外麻醉或全麻滿意后，患者取健側(cè)臥位，體位架固定。常規(guī)碘酒、酒精消毒術(shù)野皮膚，鋪無(wú)菌巾單。行髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，長(zhǎng)約12cm，逐層切開(kāi)，電凝止血。切開(kāi)闊筋膜，顯露大粗隆，于大粗隆后方鈍性分離臀大肌與臀中肌間隙，保護(hù)坐骨神經(jīng)，牽開(kāi)臀中肌，顯露外旋肌群，于轉(zhuǎn)子間窩處切斷外旋肌群（梨狀肌、上孑肌、閉孔內(nèi)肌及下孑?。?，同時(shí)暴露髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊，切開(kāi)后側(cè)關(guān)節(jié)囊。在小粗隆上1-1.5cm處擺鋸截除股骨頭及股骨頸，取出股骨頭。清理髖臼內(nèi)殘留軟組織。對(duì)大小粗隆均粉碎骨折，股骨距完全缺失，應(yīng)盡可能復(fù)位大粗隆并與股骨近端捆扎固定，安裝假體后用骨水泥塑形重建股骨距，若小粗隆骨折，股骨距完整，于股骨頭下斜行截骨，下移股骨頸，變股骨粗隆間骨折為股骨頸骨折。依次擴(kuò)髓，同時(shí)術(shù)中觀察骨質(zhì)疏松情況，選擇生物型或骨水泥型關(guān)節(jié)假體，安裝假體。

1.4評(píng)價(jià)方法對(duì)比兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間，術(shù)后下地時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后隨訪術(shù)后采用門診隨訪，隨訪時(shí)間為：術(shù)后1月、術(shù)后3月、術(shù)后半年，術(shù)后一年。隨訪時(shí)予患者行X線檢查了解假體及假體周圍骨質(zhì)情況、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分了解髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能，分為優(yōu)（90～100分）、良（80～89分）、中（70～79分）、差（<70分）

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果：

2.1兩組患者圍手術(shù)期手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間及下地時(shí)間對(duì)比見(jiàn)表1。圍手術(shù)期兩組術(shù)中失血量、手術(shù)用時(shí)對(duì)比（P>0.05）;研究組住院時(shí)間短于對(duì)照組，下地時(shí)間早于對(duì)照組（P<0.05）。

2.2研究組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率較對(duì)照組高（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3隨訪結(jié)果兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能評(píng)價(jià)對(duì)比見(jiàn)表3。兩組術(shù)后一周、術(shù)后3月、術(shù)后6月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)（P<0.05），但術(shù)后12個(gè)月兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)（P>0.05）。

3討論：

PFNA是一種治療股骨粗隆間骨折中心位髓內(nèi)固定方式，具有生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，其螺旋刀片對(duì)骨折斷端具有加壓和抗旋轉(zhuǎn)作用，穩(wěn)定性較傳統(tǒng)的DSH，萬(wàn)向鎖定鋼板等偏心位固定好，同時(shí)具有手術(shù)時(shí)間短，出血少等優(yōu)點(diǎn)。更適合于Evans分型Ⅲ型以上不穩(wěn)定粗隆間粉碎性骨折。但PFNA對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，且骨折端粉碎嚴(yán)重，骨折分離大，復(fù)位不理想骨折，會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)端應(yīng)力集中的股骨骨折，以及螺旋刀片切割股骨頭而導(dǎo)致手術(shù)失敗等。

人工半髖置換術(shù)適應(yīng)癥是：股骨頭、頸粉碎性骨折;老年人頭下型股骨頸骨折;股骨頸骨折復(fù)位失敗者;陳舊性股骨頸骨折不愈合等，而股骨粗隆間骨折不是人工半髖置換的適應(yīng)癥，但目前高齡患者不穩(wěn)定性粗隆間骨折使用人工半髖置換術(shù)報(bào)道較多，

高齡老人行PFNa或半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨粗隆間骨折療效對(duì)比，在術(shù)中出血及手術(shù)時(shí)間無(wú)顯著差異，但高齡老人的骨質(zhì)疏松是造成股骨粗隆間骨折行常規(guī)內(nèi)固定（PFNA，DHS等）失效松動(dòng)，骨折不愈合，導(dǎo)致12.8%的返修率【2】。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是內(nèi)固定失敗返修的最好的手術(shù)方式，對(duì)于全身情況較差、已有并發(fā)癥出現(xiàn)的患者，髖關(guān)節(jié)置換則是更安全的選擇，高齡股骨粗隆間骨折行人工半髖置換術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)：1）關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)可獲得即刻的穩(wěn)定性，患者術(shù)后即刻恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能以及早期下地活動(dòng)，提高生活質(zhì)量，減少了因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的肺部感染、泌尿系感染、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)提高了患者的生存率，2）高齡股骨粗隆間骨折行人工半髖置換術(shù)，術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中不需要X光透視，避免了醫(yī)務(wù)人員及患者輻射傷害。3）術(shù)后臥床睡覺(jué)明顯縮短，4）半髖置換術(shù)避免了因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致導(dǎo)致的術(shù)后內(nèi)固定失效等并發(fā)癥，這樣有效避免了再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn);5）關(guān)節(jié)置換術(shù)又是解決高齡股骨粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)失敗病例有效的補(bǔ)救措施。

綜上所述，本研究表明，高齡股骨粗隆間骨折應(yīng)用人工半髖置換技術(shù)具有手術(shù)操作的具體時(shí)間、手術(shù)過(guò)程中的出血量、患者手術(shù)后的住院時(shí)間、手術(shù)后下床可以負(fù)重的具體時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率均有所提高。所以對(duì)于相對(duì)基礎(chǔ)疾病少、骨質(zhì)疏松不嚴(yán)重，身體情況較好的老年患者可優(yōu)先考慮PFNA，而對(duì)于全身情況較差、已有并發(fā)癥出現(xiàn)的高齡股骨粗隆間骨折患者，首選人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

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