車選義，石蕊*，付子蔚

(1.陜西省人民醫(yī)院 眼科,陜西 西安 710068；2.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710068)

近視，即由于眼球的屈光力過強或眼軸過長，遠處平行光線通過調(diào)節(jié)靜止的眼屈光系統(tǒng)后在視網(wǎng)膜前結(jié)成焦點，而在視網(wǎng)膜上所成之像模糊不清，因而遠視力降低。近視是青少年屈光不正的最常見類型，近年來呈現(xiàn)低齡化高檢出征象，研究顯示，東亞青少年的近視發(fā)病率高達80%。

近視的發(fā)病機制十分復(fù)雜，其中，近距離工作、學(xué)習(xí)和使用電子產(chǎn)品是近視發(fā)病的重要因素之一。學(xué)生在使用電子產(chǎn)品的過程中，眼睛隨著電子屏幕亮度和視距的反復(fù)變化不斷產(chǎn)生調(diào)節(jié)，頻繁的調(diào)節(jié)會導(dǎo)致視疲勞，從而誘導(dǎo)近視發(fā)生。藍光照射過度(400～500)可導(dǎo)致視網(wǎng)膜色素上皮細胞和感光細胞的蛋白質(zhì)變性損傷。此外，光照可增加血清中25- 羥維生素 D 水平，維生素 D 與視網(wǎng)膜神經(jīng)發(fā)育關(guān)鍵物質(zhì)多巴胺的合成和釋放有關(guān)，光照還可減少遠視性離焦，降低近視發(fā)病風(fēng)險。居家上網(wǎng)課期間，學(xué)生外出少，缺乏戶外活動和光照，近視的發(fā)生率大大增加。本研究主通過觀察在2020年1月與2020年4月居家上網(wǎng)課前后，中小學(xué)生視力及使用電子產(chǎn)品情況，為近視防控作出科學(xué)指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究，通過問卷調(diào)查和視力檢查的方式收集于2020年1月10日至2020年1月30日期間就診于陜西省人民醫(yī)院眼視光中心的中小學(xué)生資料共計120例，根據(jù)年齡分為12 組，每組10 例。本研究中受試者均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡8～18 歲；②居家采用線上課程學(xué)習(xí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有影響視力的眼科疾病，如先天性白內(nèi)障、先天性青光眼、斜視弱視等；②居家上網(wǎng)課期間因眼外傷、炎癥、腫瘤等因素導(dǎo)致視力下降者；③平時佩戴角膜塑形鏡導(dǎo)致視力檢查結(jié)果不客觀者；④因個人原因不能定期復(fù)查或失訪者。

1.2 研究方法

研究對象均進行視力檢查及問卷填寫。①視力檢查：分別收集居家上網(wǎng)課前2020年1月10日至2020年1月30日及居家上網(wǎng)課后2020年6月1日至2020年6月30日受檢學(xué)生的視力信息。本檢查均由同一專業(yè)技術(shù)人員進行，在同一明亮的室內(nèi)，視力檢查使用國際標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表。站立于指定位置，受檢者眼睛與視力表5.0 行等高，先用黑色遮眼板完全遮蓋左眼，避免壓迫左眼，先檢查右眼視力，再遮蓋右眼檢查左眼，結(jié)果以五分記錄法記錄，視力檢查結(jié)果范圍為0.02～1.0(對數(shù)視力3.3～6.0)，超出此范圍視為可疑，應(yīng)進行復(fù)查。②醫(yī)學(xué)散瞳驗光：對于小于12 歲的患兒，使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液，點眼，2 次+ 鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液，點眼，2 次，間隔10 min；大于12 歲的患兒，使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液，點眼，4 次，間隔10 min；記錄散瞳前后驗光結(jié)果。③問卷調(diào)查：問卷信息由家長填寫，問卷調(diào)查主要包括：一般信息(姓名、年齡、性別、聯(lián)系方式)、病史信息(近視病史及其他眼科疾病史)、每日使用電子產(chǎn)品信息(居家環(huán)境，每日上網(wǎng)課時長、課間休息時長、每日娛樂使用電子產(chǎn)品時間、每日共計使用電子產(chǎn)品時長)。

1.3 觀察項目

學(xué)生年齡、居家上網(wǎng)課前后的視力情況、居家上網(wǎng)課期間使用電子產(chǎn)品時長。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 隔離前后兩次視力檢查結(jié)果比較

比較居家上網(wǎng)課前后兩次視力檢查結(jié)果，居家上網(wǎng)課后學(xué)生視力較居家上網(wǎng)課前明顯下降(圖1、圖2)(=14.63，＜0.05)；隨著年齡增長，學(xué)生視力下降程度越大；其中，在11 歲、14 歲、18 歲年齡段學(xué)生視力下降程度最明顯；學(xué)生在居家上網(wǎng)課期間使用電子產(chǎn)品時長與年齡相關(guān)，年齡越大，使用電子產(chǎn)品時長越長；其中，11 歲、14 歲、18 歲學(xué)生使用電子產(chǎn)品時長較長(圖3、圖4)；居家上網(wǎng)課前視力相對正常的學(xué)生，較視力異常的學(xué)生，視力下降更明顯(圖5、圖6)。

圖1 不同年齡段正常視力的中小學(xué)生居家上網(wǎng)課前后視力情況

圖2 不同年齡段中小學(xué)生居家上網(wǎng)課前后視力下降情況

圖3 不同年齡段中小學(xué)生使用電子產(chǎn)品情況

圖4 不同年齡段學(xué)生居家網(wǎng)課前后使用電子產(chǎn)品情況

圖5 正常視力學(xué)生居家上網(wǎng)課前后視力下降趨勢圖

圖6 異常視力學(xué)生居家上網(wǎng)課前后視力下降趨勢圖

2.2 影響視力的相關(guān)因素分析

相關(guān)性分析：居家上網(wǎng)課期間，學(xué)生視力下降程度與年齡強相關(guān)，年齡越大視力下降程度越嚴(yán)重(見表1、見表2，見圖7)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(=0.845，＜0.05)。學(xué)生視力下降程度與每天使用電子產(chǎn)品時長強相關(guān)，每天使用電子產(chǎn)品時長越長，視力下降越嚴(yán)重(見表3，圖8)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(=0.813，＜0.05)；學(xué)生每天使用電子產(chǎn)品時長與年齡強相關(guān)，年齡越大，每天使用電子產(chǎn)品時長越長(見表4)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(=0.824，＜0.05)。 在9～11 歲，14～15 歲，17～18 歲這3 個年齡階段，面臨小升初、中考、高考，學(xué)生升學(xué)壓力增加，上網(wǎng)課、使用電子產(chǎn)品時間較平常延長，同時身體又處于生長發(fā)育關(guān)鍵期，視力下降更明顯。

表4 不同年齡段中小學(xué)生使用電子產(chǎn)品時長(±s) 單位：d

圖8 視力下降與年齡的散點圖

表3 視力下降與年齡、使用電子產(chǎn)品的相關(guān)性

圖7 使用電子產(chǎn)品時長與視力下降的相關(guān)散點圖

表1 不同年齡段中小學(xué)生視力下降情況(±s)

表2 正常視力及異常視力學(xué)生居家上網(wǎng)課前后視力變化(±s)

3 討論

本研究通過對2020年1月10日至2020年1月30日，就診于陜西省人民醫(yī)院的130 例中小學(xué)生進行視力變化及使用電子產(chǎn)品的相關(guān)情況進行觀察研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過居家上網(wǎng)課之后，中小學(xué)生的視力較居家上網(wǎng)課前明顯下降。既往研究表明：眼球發(fā)育是一個正視化的過程，隨著年齡增長，遠視性屈光度逐漸轉(zhuǎn)化為近視性屈光度，在這個變化中，眼軸的不可逆增長會導(dǎo)致軸性近視。近視是一個極其復(fù)雜的過程，環(huán)境因素和遺傳因素共同參與了近視的發(fā)病。其中環(huán)境因素占重要方面。Wu 等人的研究表明：近視與受教育程度、家庭收入有關(guān)，受教育程度越高，近視患病率越高。相比于戶外活動及接受光照時間長的兒童，戶外活動及接受光照較少的兒童近視患病率更高。長時間近距離用眼，如閱讀、寫作也是近視的重要因素之一。隨著電子產(chǎn)品的廣泛應(yīng)用，使用電子產(chǎn)品如手機、電腦、平板已成為現(xiàn)代青少年近視最主要的危險因素。

本研究對象均為6～18 歲處于眼軸進行性發(fā)育階段的中小學(xué)生，收集居家上網(wǎng)課前后的視力及醫(yī)學(xué)驗光情況，居家上網(wǎng)課期間的用眼情況，如：課業(yè)學(xué)習(xí)均通過網(wǎng)上授課的方式進行，學(xué)生每日長時間在室內(nèi)上網(wǎng)課，缺乏戶外運動和光照，是否使用防控近視的藥物如低濃度阿托品、托比卡胺等。經(jīng)過2020年1月至2020年4月居家上網(wǎng)課的生活，中小學(xué)生的視力普遍下降，通過視力下降情況與年齡的相關(guān)性分析表明，視力下降程度與年齡強相關(guān)；年齡越大，視力下降越嚴(yán)重；通過視力下降情況與使用電子產(chǎn)品時長的相關(guān)性分析表明，視力下降與使用電子產(chǎn)品時長具有極強相關(guān)性，說明使用電子產(chǎn)品是這三個月學(xué)生視力下降的原因；通過年齡與每天使用電子產(chǎn)品的相關(guān)性分析表明，學(xué)生每天使用電子產(chǎn)品時長與年齡強相關(guān)，年齡越大，每天使用電子產(chǎn)品時長越長；通過視力變化的折線圖(圖1、2)可知，視力下降與年齡相關(guān)，年齡越大，視力下降程度越大；處于11 歲、14 歲、18 歲的中小學(xué)生視力下降的速率較快。通過使用電子產(chǎn)品時長的折線圖(圖3)可知，使用電子產(chǎn)品時長與年齡相關(guān)，年齡越大，使用電子產(chǎn)品的時長越長，隨著年齡增加，學(xué)生的課業(yè)壓力逐漸增加，因此網(wǎng)上授課時間逐漸延長；在11 歲、14 歲、18 歲年齡段學(xué)生使用電子產(chǎn)品時長的增長速率最快，是因為這三個年齡段處于小升初、中考、高考階段，課業(yè)壓力驟增，學(xué)生面對屏幕學(xué)習(xí)的時間更長。年齡越大，學(xué)生受教育程度越高，視力下降越顯著，近視程度越嚴(yán)重，處于特殊應(yīng)考時期的學(xué)生視力下降速度最快，此結(jié)論與Wu 等人的研究結(jié)果一致。由于居家上網(wǎng)課，中小學(xué)生長時間面對電子屏幕，眼睛長期處于調(diào)節(jié)集合的緊張狀態(tài)，晶狀體變凸，很容易引起視疲勞而誘發(fā)近視。另外，學(xué)生長久地處于藍光輻射下，容易造成生物鐘延遲或紊亂，夜間睡眠質(zhì)量下降，休息不充分，加重眼睛負擔(dān)；年齡越大的學(xué)生，課業(yè)壓力越重，網(wǎng)課時間越長，在電子屏幕前停留的時間越持久，視力下降越嚴(yán)重。

觀察問卷統(tǒng)計中，發(fā)現(xiàn)部分視力未下降、或視力下降不明顯的學(xué)生，有使用低劑量的阿托品滴眼液、托吡卡胺滴眼液、堅持眼保健操、以及網(wǎng)課休息間隙嚴(yán)格活動及正常休息的習(xí)慣。

本研究的不足之處在于樣本量較小，研究對象僅選取就診于陜西省人民醫(yī)院的中小學(xué)生，可能存在地域特征；未分析影響視力下降的其他因素如性別、眼別、眼壓、眼軸等，居家上網(wǎng)課期間每日使用電子產(chǎn)品時長采用調(diào)查問卷方式記錄，可能存在回憶偏差；導(dǎo)致結(jié)論可能存在一定的偏倚。

研究顯示戶外活動的增加、日照時間的延長、低劑量的阿托品滴眼液、眼保健操，以及角膜塑形鏡的應(yīng)用可有效緩解近視進展。因此為保護中小學(xué)生的視力健康，提出以下建議： ①居家上網(wǎng)課期間或日常生活學(xué)習(xí)中，應(yīng)增加學(xué)生戶外活動時間，避免長時間近距離使用電子產(chǎn)品上網(wǎng)、閱讀；②盡量避免使用電子產(chǎn)品上網(wǎng)、閱讀，如若必須，每次盡量控制在20 min 以內(nèi)；③對于小升初、中考、高考學(xué)生需要持久地使用電子產(chǎn)品學(xué)習(xí)、閱讀的學(xué)生，每次持續(xù)使用電子產(chǎn)品的時間不應(yīng)超過30分鐘，使用電子產(chǎn)品上網(wǎng)、閱讀時，應(yīng)有間隔休息，最好戶外遠眺、運動或閉目休息；④可適當(dāng)應(yīng)用緩解視疲勞的藥物如阿托品、托比卡胺等；⑤眼保健操(不論是中醫(yī)穴位按摩原理、還是改善眼周局部血液循環(huán)、還是被動閉眼休息)，作為簡單易行的眼保健方法，應(yīng)大力提倡。⑥對于已經(jīng)發(fā)生近視的學(xué)生，在-6.00D 以下，可選擇夜間佩戴角膜塑形鏡以延緩近視加深。

電子產(chǎn)品在我國的廣泛普及為普羅大眾帶來了生活的便利，但其對中小學(xué)生視力的影響不容小覷，減少電子產(chǎn)品的使用，做好中小學(xué)生近視防控工作。