程艷娜，劉文倩

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院 普通外科，河南 鄭州 450042)

肝癌是常見惡性腫瘤，晚期患者多合并癌痛癥狀，對患者生活質(zhì)量造成明顯影響。臨床控制癌痛多采用三階梯止痛原則，根據(jù)不同疼痛程度按階梯給藥以針對性緩解癌痛癥狀，但總體控制效果不佳。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，存在56% 以上的癌痛患者未得到有效鎮(zhèn)痛。癌痛難以控制的重要因素為患者對鎮(zhèn)痛藥物及方法存在認(rèn)知偏差，導(dǎo)致服藥依從性較差，通過健康宣教糾正患者正確認(rèn)知對改善癌痛控制效果有積極作用。認(rèn)知行為轉(zhuǎn)變(BCW)理論以行為作基礎(chǔ)，分析問題并設(shè)計(jì)干預(yù)措施，對科學(xué)設(shè)計(jì)健康宣教措施有積極作用。本研究選取本院肝癌晚期癌痛患者，以分析BCW 理論下的健康宣教臨床價(jià)值。詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年10月至2020年10月肝癌晚期癌痛患者76 例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各38例。對照組男21 例，女17 例；年齡48～67 歲，平均(57.59±4.48)歲；TNM 分期：26 例Ⅲb 期，12 例Ⅳ期；分化程度：24 例中分化，14 例低分化；腫瘤直徑5～10 cm，平均(7.42±1.03)cm；病理形態(tài)：8 例結(jié)節(jié)型，20 例彌漫型，10 例巨塊型；文化程度：小學(xué)10 例，中學(xué)12 例，大專及以上16 例。觀察組男23 例，女15 例；年齡47～69 歲，平均(58.35±4.61)歲；TNM 分期：28 例Ⅲb 期，10 例Ⅳ期；分化程度：25 例中分化，13例低分化；腫瘤直徑6～10 cm，平均(7.50±0.93)cm；病理形態(tài)：6 例結(jié)節(jié)型，18 例彌漫型，14 例巨塊型；文化程度：小學(xué)11 例，中學(xué)13 例，大專及以上14 例。兩組基線資料均衡可比(＞0.05)。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)檢查確診為肝癌，且為晚期；疼痛數(shù)字量表(NRS)評(píng)分＞2 分，且疼痛由肝癌所致；可接受電話或微信隨訪；患者或家屬知情本研究并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重其他慢性疾?。恍栝L期住院；預(yù)估生存期不足1 個(gè)月。

1.3 方法

對照組實(shí)施常規(guī)健康宣教。建立疼痛檔案，指導(dǎo)患者使用NRS 評(píng)分，發(fā)放健康宣教手冊，指導(dǎo)鎮(zhèn)痛藥物使用，明確可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)并講述解決方法，指導(dǎo)非藥物鎮(zhèn)痛方案。

觀察組實(shí)施BCW 理論下的健康宣教。制定BCW 健康宣教小組，成員包括護(hù)師2 名、專科護(hù)士1 名、主治醫(yī)師1 名，進(jìn)行肝癌晚期癌痛相關(guān)培訓(xùn)，確保小組成員掌握相關(guān)知識(shí)，具體如下：

(1)疼痛篩查評(píng)估。建立疼痛檔案，了解患者疼痛情況，并詳細(xì)記錄；指導(dǎo)關(guān)注微信公眾號(hào)，加入BCW健康宣教微信群，指導(dǎo)微信平臺(tái)查閱肝癌晚期癌痛相關(guān)知識(shí)。

(2)動(dòng)機(jī)改變。通過癌痛控制障礙量表進(jìn)行問卷調(diào)查，分析患者或家屬在疼痛管理方面、鎮(zhèn)痛藥物認(rèn)知方面的需求，采取一對一健康宣教模式糾正患者及家屬錯(cuò)誤認(rèn)知，樹立正確鎮(zhèn)痛的觀念；明確非藥物鎮(zhèn)痛的意義、價(jià)值及效果，培養(yǎng)患者樹立藥物鎮(zhèn)痛及非藥物鎮(zhèn)痛的聯(lián)合應(yīng)用觀念；囑患者出現(xiàn)癌痛時(shí)應(yīng)主動(dòng)告知護(hù)理人員，指導(dǎo)患者使用NRS 量表，自主評(píng)估癌痛程度；明確聯(lián)系方式，方便患者及時(shí)尋求幫助。

(3)動(dòng)機(jī)與能力強(qiáng)化。指導(dǎo)常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物、三階梯止痛效果及注意事項(xiàng)，即鎮(zhèn)痛劑的選擇應(yīng)由弱到強(qiáng)原則，主要選取非麻醉藥物，涉及阿司匹林、消炎痛、布洛芬、乙酰水楊酸腸溶片等，若其無法緩解依次給予弱麻醉止痛藥(曲馬多片劑、可待因、氯芬待因)、強(qiáng)麻醉止痛藥(度冷丁、嗎啡、曲馬多針劑)；注意給藥方法盡量選擇口服、直腸給藥，必要時(shí)可選用肌肉注射、皮內(nèi)注射或靜脈注射，待患者疼痛減輕后，按照藥量1/4 逐漸減量，直至停藥；主動(dòng)告知非藥物鎮(zhèn)痛療法，如音樂意境放松療法，舒緩、放松音樂下，取舒適體位(躺位或坐位)，深且慢的呼吸，想象平和、積極美好事件，即想象自己和愛人、孩子在海邊嬉戲打鬧，或是在公園放風(fēng)箏，或是在公園野餐等；或運(yùn)動(dòng)放松訓(xùn)練，舒適環(huán)境下，采取健身操、短距離慢跑，太極拳等運(yùn)動(dòng)；或采取中藥止痛貼，溫水清潔局部皮膚，貼敷疼痛部位，每天每個(gè)部位使用1 貼，間隔10 h 休息2 h，休息期間藥物原包裝保存，再次使用時(shí)溫水濕潤皮膚后貼敷；通過微信公眾號(hào)及微信群定期發(fā)送癌痛控制相關(guān)知識(shí)，提醒按時(shí)用藥；加強(qiáng)隨訪，通過微信或電話了解患者出院后情況；收集患者反饋，指導(dǎo)記錄疼痛日記，階段性評(píng)估癌痛改善效果；組織健康宣教沙龍、病友交流會(huì)、專家座談會(huì)等線上、線下交流活動(dòng)，要求組內(nèi)成員分享自身癌痛管理經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)，必要時(shí)進(jìn)行個(gè)體訪談，采用支持、移情、傾聽等技巧進(jìn)行溝通交流，使其描述自身評(píng)估和應(yīng)對疼痛方法，肯定其正確及有效方法，指正其認(rèn)知誤區(qū)，給予針對性指導(dǎo)，增強(qiáng)行為改變信念。

兩組均于干預(yù)1 個(gè)月后進(jìn)行觀察。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組干預(yù)前后疼痛程度。以NRS 量表進(jìn)行評(píng)估(經(jīng)預(yù)試驗(yàn)，本量表內(nèi)部一致性信度Cronbach' α為0.79，效度系數(shù)為0.76)，分值0～10 分，10 分表示疼痛難以忍受，0 分表示無痛，分值越高表明疼痛越嚴(yán)重，患者根據(jù)自身疼痛程度選擇可代表自身疼痛程度的數(shù)字。采用癌性疼痛控制障礙問卷(BQ)評(píng)價(jià)，涉及10 個(gè)條目，采用1～5 級(jí)評(píng)分法，得分越高自控能力越差。(2)比較兩組干預(yù)前后服藥依從性，采用Morisky 服藥依從性量表進(jìn)行評(píng)估(經(jīng)預(yù)試驗(yàn)，本量表內(nèi)部一致性信度Cronbach's α 為0.81，效度系數(shù)為0.78)，最高分值8 分，根據(jù)依從程度分為高(8 分)、中(6～7 分)、低(＜6 分)。(3)比較兩組干預(yù)前后心理靈活性，采用中文版接納與行動(dòng)問卷第二卷(AAQ- Ⅱ)評(píng)價(jià)，共含7 個(gè)條目，采用1～7 分評(píng)分法，得分與心理靈活性呈反比。(4)比較兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量，以癌癥患者生活質(zhì)量量表(QLQ)進(jìn)行調(diào)查(經(jīng)預(yù)試驗(yàn)，本量表內(nèi)部一致性信度Cronbach's α 為0.83，效度系數(shù)為0.80)，包含軀體(7 項(xiàng))、心理(3 項(xiàng))、社會(huì)活動(dòng)(2 項(xiàng))3 個(gè)方面，采用5 級(jí)評(píng)分法計(jì)分，即每項(xiàng)1～5 分，分值越高表明生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后疼痛程度比較

干預(yù)后，兩組NRS、BQ 評(píng)分低于干預(yù)前，且觀察組NRS、BQ 評(píng)分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后疼痛程度比較(±s) 單位：分

2.2 兩組干預(yù)前后服藥依從性比較

干預(yù)后，兩組服藥依從性均明顯高于干預(yù)前，且觀察組服藥依從性明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后服藥依從性比較[n(%)]

2.3 兩組干預(yù)前后心理靈活性比較

干預(yù)后，兩組AAQ- Ⅱ評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組AAQ- Ⅱ評(píng)分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后心理靈活性比較(±s) 單位：分

2.4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

干預(yù)后，兩組QLQ 評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組QLQ 評(píng)分高于對照組(＜0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較(±s) 單位：分

3 討論

癌痛是腫瘤自身或治療導(dǎo)致的疼痛，臨床較常見，可發(fā)生于腫瘤各階段，其中晚期患者更明顯。數(shù)據(jù)顯示，70% 以上的晚期癌癥伴有明顯癌痛，其中難以忍受的嚴(yán)重疼痛占30% 以上。癌痛可造成機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)釋放應(yīng)激激素，影響免疫功能、泌尿功能、消化功能、呼吸功能等多個(gè)系統(tǒng)，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量。如何緩解癌痛癥狀、提高患者生活質(zhì)量是晚期癌痛患者重要護(hù)理目標(biāo)。

BCW 理論包含教育、激勵(lì)、說服、培訓(xùn)等多種功能，通過對患者動(dòng)機(jī)、行為、能力進(jìn)行重建塑造，制定適合不同患者的健康教育模式，既能糾正患者錯(cuò)誤的鎮(zhèn)痛觀念，又能提高患者鎮(zhèn)痛管理動(dòng)機(jī)，激勵(lì)患者正確認(rèn)識(shí)癌痛，并指導(dǎo)患者正確應(yīng)用藥物鎮(zhèn)痛及非藥物鎮(zhèn)痛，對指導(dǎo)患者正確鎮(zhèn)痛有明顯價(jià)值。BCW 理論下的健康宣教旨在提高患者自我管理方式，進(jìn)而提高患者主觀能動(dòng)性，通過患者自我努力管理健康，達(dá)到科學(xué)鎮(zhèn)痛的目的。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組NRS、BQ 評(píng)分均明顯降低，說明健康宣教有助于促使患者了解鎮(zhèn)痛機(jī)制及作用，增強(qiáng)患者自護(hù)能力，從而改善鎮(zhèn)痛效果；而干預(yù)后觀察組NRS、BQ、AAQ- Ⅱ評(píng)分降低更加明顯，則說明BCW 理論下的健康宣教對鎮(zhèn)痛效果改善更好，心理靈活性更強(qiáng)。其原因在于與常規(guī)健康宣教相比，BCW 理論下的健康宣教可明顯提高患者自我管理能力，轉(zhuǎn)變患者行為方式，重塑患者自我效能感，在鎮(zhèn)痛管理中具有更高目標(biāo)；告知其三階梯止痛法給藥選擇及方法，可幫助其正確運(yùn)用止痛藥，配合音樂意境放松療法、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等非藥物止痛療法可進(jìn)一步緩解疼痛，其中音樂意境放松療法的應(yīng)用可幫助患者神經(jīng)及肌肉松弛，使其全身獲得輕快感；舒適環(huán)境中進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)則能讓清新空氣進(jìn)入肺部，達(dá)到舒緩心情、止痛的目的。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，癌癥確診后，多數(shù)患者無法從事正常工作，喪失社會(huì)功能，角色沖突明顯，加以沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可影響其心理靈活性，喪失治療信心。采取BCW 理論干預(yù)可糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，防止負(fù)面情緒出現(xiàn)，最大限度緩解癌痛癥狀。

同時(shí)，干預(yù)后觀察組服藥依從性高于對照組，這說明BCW 理論下的健康宣教有助于提高患者服藥依從性及心理靈活性。服藥依從性是有效控制疼痛的重要因素，而患者服藥依從性受多種因素影響，其中錯(cuò)誤的鎮(zhèn)痛觀念是主要因素。本研究通過疼痛控制障礙量表進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者存在錯(cuò)誤的鎮(zhèn)痛觀念、缺少鎮(zhèn)痛相關(guān)知識(shí)。BCW 理論下的健康宣教可根據(jù)患者不同情況進(jìn)行針對性健康宣教，引導(dǎo)患者樹立正確的鎮(zhèn)痛觀念，滿足關(guān)于鎮(zhèn)痛知識(shí)的需求，通過藥物鎮(zhèn)痛及非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方式加強(qiáng)鎮(zhèn)痛管理，在提高患者服藥依從性的同時(shí)，有助于提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組QLQ 評(píng)分明顯更高，證實(shí)BCW 理論下的護(hù)理干預(yù)對改善患者生活質(zhì)量有積極作用。

綜上，BCW 理論下的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于肝癌晚期疼痛患者，可提高疼痛控制效果，增強(qiáng)治療依從性，改善生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。