徐財(cái)彬 向少偉

摘要：糖尿病腎病是由糖尿病導(dǎo)致的重要常見(jiàn)并發(fā)癥之一，針對(duì)糖尿病腎病的治療，西醫(yī)治療方法雖在短期內(nèi)療效顯著，但存在不良反應(yīng)發(fā)生率較高、臨床表現(xiàn)綜合改善欠佳等不足，而通過(guò)中醫(yī)內(nèi)治法、中醫(yī)外治法聯(lián)合西藥等中西醫(yī)結(jié)合診療方案具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)通過(guò)回顧近年來(lái)中西醫(yī)治療糖尿病腎病的最新研究成果，并加以整理分析，以期進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

關(guān)鍵詞：糖尿病;糖尿病腎病;中西醫(yī)結(jié)合;研究進(jìn)展

中圖分類(lèi)號(hào)：R692 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2022）04-0085-04

糖尿病是一種常見(jiàn)的慢性代謝障礙性疾病[1]，其發(fā)病原因?yàn)槿梭w血液中胰島素絕對(duì)或者相對(duì)不足致使人體血糖轉(zhuǎn)化率受限從而產(chǎn)生血糖過(guò)高，最終導(dǎo)致脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂。糖尿病腎?。―iabetic Nephropathy，DN）作為糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥，是由糖尿病導(dǎo)致的慢性腎臟疾病[2]。伴隨著病情的不斷發(fā)展，繼而出現(xiàn)尿蛋白水平升高、內(nèi)生肌酐清除率下降等情況，最終進(jìn)展成腎衰竭。西醫(yī)治療常通過(guò)降低血糖、減少尿蛋白、糾正脂質(zhì)代謝紊亂、改善腎功能等方法，短期內(nèi)療效雖顯著，但仍存在諸多不足，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)：相較于傳統(tǒng)純西醫(yī)治療，通過(guò)中醫(yī)內(nèi)治法、中醫(yī)外治法聯(lián)合西藥等中西醫(yī)結(jié)合治療具有突出優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)將近年來(lái)相關(guān)研究成果作以下綜述。

1 中醫(yī)內(nèi)治法聯(lián)合西藥治療糖尿病腎病

DN在中醫(yī)學(xué)理論中無(wú)特定疾病論述，根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其歸于“消渴”、“水腫”、“癃閉”、“脾癉”等范疇。DN的中醫(yī)致病因素多種，因“虛”致病因素有肺、脾、腎虧虛等，因“實(shí)”致病因素包括痰飲、水濕、瘀血、濁毒等。關(guān)于DN的中醫(yī)辨證分型目前說(shuō)法不一，楊霓芝等[3]將虛證分為陰虛燥熱證、脾腎氣虛證、氣陰兩虛證、陰陽(yáng)兩虛證，將實(shí)證分為濕證、瘀證、痰瘀證，對(duì)于DN虛證中醫(yī)內(nèi)治法有補(bǔ)腎健脾、溫陽(yáng)益氣、滋陰潤(rùn)燥等，總屬“補(bǔ)益”法，針對(duì)DN實(shí)證治療方法有清熱祛濕、活血通絡(luò)、化瘀解毒消癥等，總屬“祛邪”法。扶正祛邪是中醫(yī)治療疾病的總綱，也是基本的指導(dǎo)原則，此指導(dǎo)原則貫穿于DN治療過(guò)程的始終。中醫(yī)辨證論治能夠改善DN患者的腎功能及特定證候[4]，降低尿蛋白，有效調(diào)節(jié)血糖及血脂水平[5]。對(duì)于DN的西醫(yī)治療方法眾多，包括調(diào)控血壓及血糖水平、糾正脂質(zhì)代謝紊亂、利尿消腫、積極應(yīng)用血管緊張素受體阻滯劑（ARB）和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）等，縱觀(guān)這些治療方法，雖然在減緩蛋白尿、保護(hù)腎功能等方面具有一定效果，但是整體效果依然不盡如人意。近年來(lái)，伴隨著醫(yī)學(xué)研究人員對(duì)DN探討的不斷深入，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)將中醫(yī)內(nèi)治法聯(lián)合西藥的方式治療DN可以取得顯著的療效。

1.1 以中醫(yī)補(bǔ)益法為主聯(lián)合西藥治療DN 王宏博等[6]自擬以滋陰益氣為主的腎衰飲聯(lián)合傳統(tǒng)西藥用于研究氣陰兩虛兼血瘀型早期DN患者，得出結(jié)論：以滋陰益氣為主兼祛瘀的腎衰飲能有效控制DN患者血糖水平，促進(jìn)血液循環(huán)，有利于腎功能的改善，延緩腎臟病進(jìn)展。劉東宏等[7]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，以補(bǔ)腎健脾為主輔以祛濕化濁的芪參化濁湯與西藥聯(lián)合用于糖尿病腎病的治療可降低尿微量白蛋白水平，改善腎功能。孟得靜等[8]將60例氣陰兩虛血瘀證患者分成2組，每組30例，2組共同基礎(chǔ)治療方案均為調(diào)控血糖及血壓等，對(duì)照組在予基礎(chǔ)治療同時(shí)予服馬來(lái)酸依那普利分散片，治療組在予基礎(chǔ)治療同時(shí)予加服以益氣健脾補(bǔ)腎為主的補(bǔ)腎益氣化瘀方（藥物組成：生黃芪60 g，熟地黃30 g，鬼箭羽30 g，生地黃15 g，山茱萸15 g，生山藥20 g，茯苓15 g，丹參15 g，益母草15 g，澤瀉15 g，地龍20 g，枸杞子15 g，女貞子15 g），結(jié)果提示治療組患者臨床表現(xiàn)、血糖及24h尿蛋白水平、腎功能指標(biāo)等均比對(duì)照組更為好轉(zhuǎn)。王琦[9]將含有大劑量黃芪、山藥等補(bǔ)氣健脾益腎類(lèi)藥物的方劑用于早期DN患者進(jìn)行臨床研究，最終發(fā)現(xiàn)患者尿蛋白明顯減少，腎功能指標(biāo)好轉(zhuǎn)，療效安全且顯著。王愛(ài)媛等[10]以隨機(jī)數(shù)字法將68例DN患者分為對(duì)照組與研究組，前者口服舒洛地特+瑞格列奈治療，后者則在前者的基礎(chǔ)上聯(lián)合益腎健脾湯進(jìn)行治療，治療后結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用中西藥患者的血黏指標(biāo)、血糖水平、血清肌酐等均低于對(duì)照組，且P<0.05。王莎莎[11]把以補(bǔ)腎健脾益氣為主的黃芪益腎湯聯(lián)合西藥用于早期DN患者進(jìn)行臨床研究，結(jié)果提示聯(lián)合用藥患者的腎功能指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，且血糖指標(biāo)明顯低于單純應(yīng)用西藥治療的患者，證實(shí)了中西醫(yī)結(jié)合治療DN較純西醫(yī)治療在控制血糖、保護(hù)腎功能等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。袁琳[12]將以益氣滋陰藥物為主的參芪地黃湯聯(lián)合西藥用于早期DN氣陰兩虛型患者進(jìn)行臨床觀(guān)察研究，結(jié)果顯示：相比于單純使用西藥的患者，聯(lián)合用藥的患者能取得更好的臨床療效，同時(shí)能降低不良反應(yīng)發(fā)生率。崔方強(qiáng)等[13]將92例氣陰兩虛兼血瘀證DN患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組予飲食調(diào)節(jié)、控制血壓、調(diào)節(jié)血糖血脂等基礎(chǔ)治療方案，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加予以益氣滋陰為主兼活血利濕的中藥湯劑保腎通絡(luò)方口服，得出結(jié)論：保腎通絡(luò)方可以通過(guò)上調(diào)DN患者血NO、6-Keto-PGF1α水平，下調(diào)ET-1、TXB2水平，從而改善微循環(huán)障礙，最終有助于改善血液黏稠度、減少尿蛋白、保護(hù)腎功能、延緩疾病進(jìn)展。紀(jì)利梅等[14]自擬以溫陽(yáng)補(bǔ)腎益氣藥物為主的溫陽(yáng)益腎湯聯(lián)合西藥磷酸西格列汀用于DN患者進(jìn)行臨床研究，結(jié)果顯示患者的血糖、腎功能指標(biāo)得到好轉(zhuǎn)，臨床癥狀得以緩解，中西醫(yī)結(jié)合治療取得了顯著療效。

中醫(yī)治法有汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)八法，需根據(jù)臨床實(shí)際應(yīng)用，臨床上除了單用補(bǔ)益法，還常需要兩法甚至多法并用，如消補(bǔ)兼施、攻補(bǔ)兼用、汗補(bǔ)并進(jìn)等多種治法，因而臨床上治療虛證之DN時(shí)在注重補(bǔ)益的同時(shí)常兼有活血化瘀、祛濕利水等，一切均以病情需要為原則，隨癥施藥。同時(shí)，臨床上虛證分為氣、血、陰、陽(yáng)虧虛，當(dāng)辨證準(zhǔn)確，有的放矢。運(yùn)用補(bǔ)益法應(yīng)該注意：凡邪氣未退，或邪盛正虛者，均應(yīng)慎用或禁用，補(bǔ)能斂邪，以免造成“閉門(mén)留寇”或“誤補(bǔ)益疾”之患。經(jīng)中醫(yī)辨證準(zhǔn)確后予以補(bǔ)益法同時(shí)配合常規(guī)西醫(yī)治療DN，往往能取得良好的治療效果。

1.2 以中醫(yī)祛邪法為主聯(lián)合西藥治療DN 閆凱[15]通過(guò)分析王暴魁教授“清熱涼血”法治療DN的用藥規(guī)律，進(jìn)行真實(shí)世界研究繼而得出結(jié)論：王暴魁教授“清熱涼血”法治療DN有一定的臨床療效，臨床應(yīng)用“清熱涼血”法治療DN具有一定的可行性。張艷華等[16]總結(jié)了劉光珍教授中西醫(yī)結(jié)合防治DN的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為活血化瘀法應(yīng)貫穿于治療DN過(guò)程的始終，但同時(shí)也要重視清熱祛濕。高亞斌等[17]分析了王耀獻(xiàn)教授基于化濁消癥解毒+培補(bǔ)腎元中醫(yī)治則聯(lián)合西藥治療晚期DN的經(jīng)驗(yàn)，為中西醫(yī)結(jié)合治療晚期DN提供了新思路。王曉娜等[18]將40例中期DN患者分為2組，其中20例對(duì)照組患者給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，其余20例患者作為治療組，治療方案為以清熱消癥為主的中藥+西醫(yī)基礎(chǔ)治療，結(jié)果顯示治療組患者的尿蛋白得到更為明顯的下降，同時(shí)中醫(yī)證候評(píng)分也得到了顯著改善。張力[19]將以清熱祛濕化痰為主的清濁益腎湯聯(lián)合西藥應(yīng)用于痰濕瘀熱型DN患者并進(jìn)行臨床觀(guān)察研究，結(jié)果顯示：相較于純用西藥組，聯(lián)合用藥組患者的血糖、血脂、24h尿蛋白定量、血清肌酐、中醫(yī)證候積分均下降更為明顯，說(shuō)明在西藥基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)清熱祛濕化痰法能夠安全有效地作用于痰濕瘀熱型DN患者。

祛邪法作為中醫(yī)治療疾病的重要綱領(lǐng)之一，理應(yīng)得到進(jìn)一步重視。所謂祛邪，即祛除病邪，使邪去正安。不同的邪氣，不同的病機(jī)，其治法亦不同。祛邪適用于以邪實(shí)為主，而正未虛的實(shí)證。DN邪實(shí)證多見(jiàn)于濕證、瘀證、痰瘀證，治療時(shí)應(yīng)辨證準(zhǔn)確，根據(jù)不同邪氣采用不同治法，如清熱利濕、活血化瘀、消導(dǎo)化濁等，臨床研究表明：中醫(yī)祛邪法在治療DN過(guò)程中發(fā)揮了重要作用，與現(xiàn)代西藥聯(lián)用可使療效疊加。

2 中醫(yī)外治法聯(lián)合西藥治療糖尿病腎病

外治法作為中醫(yī)特色治療手段，其種類(lèi)繁多，常用于治療DN患者的有中藥足浴、穴位注射、耳穴貼敷、針刺、灸法、中藥燙熨治療、中藥灌腸等，研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)外治法治療DN可以獲取顯著療效。例如：鄒華等[20]指出：針對(duì)早期DN患者，在積極應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻斷劑（ARBs）治療的同時(shí)輔助中藥足浴方治療，能夠提高整體治療效果。鄒振興[21]分析了在傳統(tǒng)口服降血糖、血壓、血脂等西藥治療的基礎(chǔ)上在足三里穴注射喘可治注射液（主要成分為中藥巴戟天、淫羊藿等）進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療的患者血脂和血糖水平、微尿白蛋白水平均低于單純使用西藥的患者。郭熙營(yíng)[22]比較了單純予西醫(yī)治療與西醫(yī)治療+王不留行籽耳穴敷貼治療的療效，結(jié)果顯示聯(lián)合治療患者的24h尿微量蛋白水平低于純西醫(yī)治療的患者。王漫[23]在西醫(yī)基礎(chǔ)治療方案的基礎(chǔ)上運(yùn)用調(diào)理脾胃針?lè)ǜ纳屏颂悄虿∧I病患者抗氧化應(yīng)激反應(yīng)的能力，增強(qiáng)了機(jī)體清除病理產(chǎn)物的能力，進(jìn)而改善腎功能，延緩腎損害。趙如琴等[24]將60例糖尿病腎病陽(yáng)虛水腫患者隨機(jī)分為2組，其中對(duì)照組30例患者治療方案為西醫(yī)降尿蛋白、控制血壓、調(diào)節(jié)血糖血脂水平、脫水利尿，以及中藥口服等基礎(chǔ)方案，其余30例觀(guān)察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加予雷火灸，4周后結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀(guān)察組患者水腫消退尤為明顯，從而證實(shí)：針對(duì)陽(yáng)虛證糖尿病腎病患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上輔以雷火灸治療，能夠減輕其水腫程度，改善病情。李慧琪等[25]將101例糖尿病腎?、笃跉怅巸商搳A瘀證患者隨機(jī)分為4組，A組治療方案為口服厄貝沙坦，B組方案為糖腎外治方中藥封包燙熨治療，C組予西藥厄貝沙坦口服+中藥封包燙熨治療，D組未予厄貝沙坦口服及中藥封包燙熨，僅予基礎(chǔ)治療，治療后結(jié)果顯示C組總有效率最高，C組中UAER、Hcy、VEGF水平較其余3組下降尤為突出，從而揭示了糖腎外治方中藥封包燙熨可以改善早期糖尿病腎病氣陰兩虛夾瘀型患者尿蛋白、UAER等指標(biāo)水平，聯(lián)合西藥治療可提高治療效果。和婷婷[26]比較了傳統(tǒng)西醫(yī)治療DN與傳統(tǒng)西醫(yī)治療聯(lián)合應(yīng)用中藥灌腸的2組患者，結(jié)果顯示聯(lián)合治療組患者的血清肌酐水平與血尿素氮水平均明顯低于傳統(tǒng)西醫(yī)治療組。陳茜等[27]發(fā)現(xiàn)，糖腎灌腸方聯(lián)合西藥治療DN能夠有效改善腎功能、減輕水腫、提高生存質(zhì)量。

中醫(yī)外治法具有簡(jiǎn)、便、效、廉等特點(diǎn)，藥物外用而不經(jīng)胃腸吸收，不經(jīng)肝臟代謝，很大程度上降低了藥物不良反應(yīng)，易于普及和被大眾所接受，但同時(shí)也應(yīng)注意其存在的不足，比如DN伴周?chē)窠?jīng)病變患者的痛覺(jué)減弱，在施行灸法過(guò)程中如不注意監(jiān)護(hù)，極易造成燙傷。

3 小結(jié)

當(dāng)前治療DN的方法眾多，西醫(yī)治療方案在短期內(nèi)療效較中醫(yī)治療顯著，但西醫(yī)治療具有不良反應(yīng)發(fā)生率較高、臨床綜合改善欠佳等不足，而中醫(yī)治療能夠協(xié)同改善癥狀，減輕不良反應(yīng)，但其存在治療周期較長(zhǎng)、起效較緩慢等缺點(diǎn)，因此在DN患者的治療中，推薦充分運(yùn)用中醫(yī)和西醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，將二者聯(lián)合應(yīng)用起來(lái)，在保證臨床效果的基礎(chǔ)上降低不良反應(yīng)發(fā)生率。中西醫(yī)結(jié)合治療能夠安全、快捷、明確、有效地改善DN患者臨床綜合表現(xiàn)，但也應(yīng)該清楚地意識(shí)到，中西醫(yī)結(jié)合治療DN的改善機(jī)制目前研究較少，這有待于進(jìn)一步加強(qiáng)，以期為中西醫(yī)結(jié)合治療DN提供更有力的理論依據(jù)。

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（收稿日期：2021-08-30）