任永麗 牟蛟 褚月頡

摘要：甲狀腺功能減退癥是臨床常見(jiàn)內(nèi)分泌代謝疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)首選治療方案是左旋甲狀腺素替代性治療，但周期長(zhǎng)，個(gè)體量效關(guān)系差異較大，還可能導(dǎo)致心律失常、骨質(zhì)疏松、心力衰竭等多種不良反應(yīng)，因此部分患者服藥依從性差。通過(guò)近5年來(lái)，中醫(yī)藥治療甲狀腺功能減退癥的研究成果進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)藥;甲狀腺功能減退癥;綜述

中圖分類號(hào)：R581 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2022）04-0089-03

甲狀腺功能減退癥（以下簡(jiǎn)稱“甲減”）是甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導(dǎo)致的全身代謝活動(dòng)下降的臨床綜合征。病情輕者表現(xiàn)不明顯，典型患者出現(xiàn)特征性黏液性水腫，反應(yīng)遲鈍，毛發(fā)稀少脫落，聽(tīng)力下降，智力減退，嗜睡，動(dòng)作緩慢，氣短乏力等[1]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用甲狀腺激素替代治療，雖能改善實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，但許多臨床癥狀仍持續(xù)存在，且長(zhǎng)期服藥所致不良反應(yīng)較大。本病臨床多表現(xiàn)為畏寒乏力，眼瞼、顏面、四肢浮腫，思維遲鈍等，可歸屬中醫(yī)學(xué)“虛勞”“水腫”“癭瘤”等范疇，本文就5年來(lái)中醫(yī)藥治療甲減文獻(xiàn)綜述如下。

1 病因病機(jī)

關(guān)于甲減的病因病機(jī)，各大醫(yī)家百家爭(zhēng)鳴，在《醫(yī)宗金鑒》中，癭病分為內(nèi)、外因，外因六邪侵犯榮衛(wèi)之氣，導(dǎo)致氣血凝郁;內(nèi)因多為七情，憂恚怒氣而成，《圣濟(jì)總錄》將癭病分門別類，因飲食水土不節(jié)者為石癭;因情志內(nèi)傷而發(fā)者稱勞癭、憂癭、氣癭。《外科正宗》指出癭病病因主要責(zé)之于五臟之氣、痰、瘀，認(rèn)為癭病由五臟瘀血、痰凝、氣滯博結(jié)于頸前所致。現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家對(duì)古代醫(yī)家的眾多理論基礎(chǔ)進(jìn)行概括總結(jié)，參行自身臨床實(shí)踐進(jìn)行總結(jié)：王行寬[2]則認(rèn)為本病病位首要在肝，與脾、腎、心密切相關(guān)，病機(jī)關(guān)鍵以肝郁氣滯、臟腑失調(diào)為本，以痰濕、瘀血為標(biāo)，治療上總以“多臟調(diào)燮、標(biāo)本兼顧”為綱：首從肝入手，疏肝開(kāi)郁，注意精神調(diào)護(hù);健脾益氣，顧護(hù)脾胃中土;溫補(bǔ)腎陽(yáng)，不忘水飲凌心，而且提倡“痰瘀同治”。郭俊杰[3]認(rèn)為先天稟賦不足是本病的易感因素，肝失疏泄是發(fā)病的本質(zhì)，日久病變累及脾腎，痰凝血瘀是其病理產(chǎn)物，運(yùn)用柔肝解郁，溫陽(yáng)緩圖，行氣活血、化痰散結(jié)的治療法則辨證論治。魏子孝[4]體會(huì)《傷寒論》少陰病提綱“脈微細(xì)，但欲寐”與甲減的臨床癥狀高度契合，陽(yáng)氣虛衰為本，“痰濁”“瘀血”為標(biāo)，以補(bǔ)氣溫陽(yáng)立法。王旭[5]亦認(rèn)為本病病位主要在脾腎，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，以脾腎陽(yáng)虛為本，氣滯、瘀血、痰凝為標(biāo)，治法當(dāng)以溫陽(yáng)益氣、補(bǔ)腎健脾，輔以理氣活血及燥濕化痰。陳如泉[6]認(rèn)為本病脾腎陽(yáng)虛為病機(jī)關(guān)鍵，以氣血虧虛為發(fā)展，以血瘀為主要兼證，多以運(yùn)用溫腎補(bǔ)脾、活血化瘀法為治療。張?jiān)s[7]認(rèn)為本病病位雖在頸部前面兩側(cè)，但病原在腦，波及臟腑，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)皮質(zhì)—內(nèi)臟疾病吻合（皮質(zhì)—下丘腦—垂體—甲狀腺），本虛標(biāo)實(shí)為甲減發(fā)病的綜合病機(jī)，可涉及腎、脾胃、心、肝膽、腦等多臟腑，先天稟賦不足、飲食不節(jié)或用藥不當(dāng)、情志因素、勞逸過(guò)度為誘發(fā)因素，陽(yáng)虛為甲減發(fā)病的主要病機(jī)，本虛的基礎(chǔ)上會(huì)產(chǎn)生痰濕、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物。痰濕、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物又進(jìn)一步加重陰陽(yáng)失衡，從而導(dǎo)致甲減臨床證候上的虛實(shí)夾雜。李秋蓮[8]通過(guò)對(duì)近10年中醫(yī)藥治療甲狀腺功能減退文獻(xiàn)進(jìn)行挖掘分析得出性溫平、味甘、歸脾腎肝經(jīng)的中藥，藥物功效以溫補(bǔ)腎陽(yáng)、益氣健脾為主，配伍淡滲利水、補(bǔ)血養(yǎng)陰，為臨床治療甲狀腺功能減退癥常用治療規(guī)律。

2 治法治則

從肝論治，甲狀腺的解剖位置位于頸前，與中醫(yī)中足厥陰肝經(jīng)脈循行相吻合，癭病屬于中醫(yī)學(xué)中情志病，肝主疏泄調(diào)暢情志，所以癭病應(yīng)注重調(diào)肝。楊彬婕[9]以軟堅(jiān)消癭顆粒聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療甲狀腺功能減退，連續(xù)給藥6個(gè)月后，不僅觀察組和常規(guī)組患者治療前后中醫(yī)證候療效、甲狀腺功能[血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）、血清促甲狀腺素（TSH）]及甲狀腺相關(guān)抗體水平[甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）]均有明顯差異，而且觀察組的TSH、FT4、TPOAb、TgAb水平顯著優(yōu)于常規(guī)組。鄧晨[10]以涼肝清心法聯(lián)合優(yōu)甲樂(lè)治療甲減患者，2個(gè)月后甲減患者血清TSH、MCP-1和MPO水平較單用西藥組顯著降低，F(xiàn)T3、FT4、TT3和TT4水平較治療前均顯著升高。杜積慧[11]以復(fù)方聯(lián)合西藥進(jìn)行3個(gè)月臨床觀察，得出夏枯草顆粒合丹梔逍遙散顆粒聯(lián)合西藥不僅促使TSH水平、甲狀腺抗體滴度顯著低于西藥組，而且臨床癥狀體征評(píng)分顯著提升、甲狀腺大小均優(yōu)于單純西藥組。顏廷強(qiáng)[12]以逍遙散聯(lián)合優(yōu)甲樂(lè)為研究組觀察甲減患者3個(gè)月臨床療效，結(jié)果顯示研究組FT3、FT4、TSH均明顯優(yōu)于西藥組。張紅新[13]以越鞠湯聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療本病，試驗(yàn)組FT3、FT4、TSH均優(yōu)于對(duì)照組，而且試驗(yàn)組TGAb、TPOAb以及IL-2、IL-10均明顯低于對(duì)照組。

從腎論治，一些臨床研究者認(rèn)為雖然臨床上甲減證型復(fù)雜，但多不離腎陽(yáng)虛的根本病機(jī)，故據(jù)“益火之源，以培右腎之元陽(yáng)”而采用溫腎助陽(yáng)法。李娜等[14]用溫陽(yáng)愈癭湯治療本證亦取得良好的療效在改善臨床癥狀、減少西藥用量及毒副作用，調(diào)節(jié)血脂水平、降低心肌酶水平以及改善心臟功能等方面都有明顯的作用。前期臨床研究[7]表明心腦血脈寧高、低劑量2組在治療24、48周后均能明顯改善患者臨床療效、證候積分，能明顯降低TSH，升高FT3、FT4數(shù)值。章聯(lián)歡等[15]研究表明健脾補(bǔ)腎方協(xié)助西醫(yī)治療可改善亞臨床甲減伴骨質(zhì)疏松（脾腎陽(yáng)虛型）患者甲狀腺功能、抑制骨吸收、促進(jìn)骨形成、提高骨密度。鄭粵文等[16]研究發(fā)現(xiàn)金匱腎氣丸可調(diào)整甲減患者總膽固醇、低密度脂蛋白的高水平狀態(tài)，臨床療效顯著。陳振翼[17]觀察消癭散結(jié)方聯(lián)合優(yōu)甲樂(lè)對(duì)脾腎陽(yáng)虛型甲狀腺功能減退患者免疫功能影響，治療12周后對(duì)患者FT3、FT4均顯著升高，TSH、TGAb、TPOAb均顯著降低，試驗(yàn)組IL-10顯著升高，IL-12、IFN-γ顯著降低，并且試驗(yàn)組TGAb、TPOAb、IL-10、IL-12、IFN-γ改善均優(yōu)于對(duì)照組，提示本方法可促進(jìn)橋本甲減患者甲狀腺功能的恢復(fù)，降低甲狀腺抗體的水平，促進(jìn)免疫修復(fù)，改善患者全身癥狀。李靖[18]以金匱腎氣丸隨癥加減治療甲狀腺功能減退為觀察者，以治療前后的中醫(yī)癥狀積分、甲狀腺功能指標(biāo)、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示治療后2組患者中醫(yī)正裝積分顯著低于治療前，且觀察組患者中醫(yī)癥狀積分顯著低于對(duì)照組，且FT3和FT4水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，TSH則顯著降低，TPOAb和TGAb水平均明顯低于對(duì)照組，從而認(rèn)為金匱腎氣丸能夠有效改善甲減患者的癥狀體征，改善其異常的甲狀腺激素、TPOAb和TGAb水平。王開(kāi)云[19]采用溫補(bǔ)腎陽(yáng)法運(yùn)用右歸丸合附子理中湯加減治療脾腎陽(yáng)虛型甲狀腺功能減退癥40例，發(fā)現(xiàn)治療后，患者臨床癥狀緩解，T3、T4恢復(fù)正常，隨訪1年未復(fù)發(fā)。吳劍純[20]探討真武湯對(duì)脾腎陽(yáng)虛型TPOAb陽(yáng)性甲狀腺功能減退癥效果及對(duì)細(xì)胞因子、血脂水平的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者TSH水平均明顯低于對(duì)照組，而且TC、LDL、TPOAb、TGAb表達(dá)水平也有顯著下降，并且明顯上調(diào)IL-4、IL-10表達(dá)水平，下調(diào)了IL-2、TNF表達(dá)水平，真武湯可降低脾腎陽(yáng)虛型TPOAb陽(yáng)性甲減患者血脂水平，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子水平，促進(jìn)甲狀腺功能恢復(fù)。孫俊波[21]觀察二仙湯聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療甲狀腺功能減退，結(jié)果顯示觀察組FT3、FT4較對(duì)照組明顯上升，TSH、TPOAb、TGAb顯著下降，上調(diào)了CD4+、CD4+/CD8+表達(dá)，下調(diào)了CD8+、CD16+表達(dá)水平，可明顯減輕患者臨床癥狀，提高甲狀腺功能，降低抗體水平，改善免疫功能。張梅香[22]也以二仙湯聯(lián)合西藥評(píng)價(jià)治療甲狀腺功能減退的臨床療效16周后，2組均持續(xù)治療2個(gè)療程。評(píng)價(jià)2組患者的臨床療效、炎癥因子指標(biāo)水平及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果研究組治療總有效率為95.00%，高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組治療后TNF-α、IL-6、hs-CRP水平均低于對(duì)照組。俞燁晨[23]觀察二仙為主方聯(lián)合左旋甲狀腺素鈉治療本病，12周后得出觀察組TT3、TT4、FT3、FT4水平均較對(duì)照組明顯升高（P<0.05），TSH明顯降低，而且TGAb、TMAb水平及優(yōu)甲樂(lè)用量顯著減少，考慮二仙為主方治療作用可能與降低相關(guān)抗體水平相關(guān)。陶穎莉[24]觀察癭瘤停臨床療效，在連續(xù)治療3月后發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組TPO-Ab、TG-Ab水平較治療前明顯降低，實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組患者FT3、FT4、TSH水平改善較更顯著，也認(rèn)為降低抗體水平達(dá)到治療甲減的作用。

3 小結(jié)

綜上，已有不少研究表明中醫(yī)藥在治療甲狀腺功能減退癥方面擁有確切療效，而且近年來(lái)，各個(gè)研究單位非常注重傳承，針對(duì)于名老中醫(yī)臨床見(jiàn)解及經(jīng)驗(yàn)均記錄在案，并對(duì)這些思想在臨床上進(jìn)一步挖掘，但缺乏對(duì)深層次機(jī)理的研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).成人甲狀腺功能減退癥診治指南[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2017，33（2）：167-180.

[2]余桂枝，喻遠(yuǎn)霞，范建民，等.王行寬辨證治療甲狀腺功能減退癥經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2021，28（3）：117-119.

[3]趙鵬云，郭俊杰.郭俊杰治療橋本甲狀腺炎伴甲狀腺功能減退癥經(jīng)驗(yàn)[J].湖南中醫(yī)雜志，2018，34（11）：25-26.

[4]王麗丹，張廣德.魏子孝活用經(jīng)方辨治甲狀腺功能減退癥經(jīng)驗(yàn)[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2021，16（3）：446-449.

[5]俞燁晨，楊帆，王旭.淺析王旭教授治療橋本甲狀腺炎甲狀腺功能減退臨床經(jīng)驗(yàn)[J].四川中醫(yī)，2021，39（3）：3-6.

[6]房璁璁，陳如泉.陳如泉教授治療甲狀腺功能減退癥合并貧血經(jīng)驗(yàn)[J].世界中醫(yī)藥，2017，12（4）：853-856.

[7]任永麗，任明，牟蛟，等.“心腦血脈寧”治療甲狀腺功能減退癥的臨床觀察[J].天津中醫(yī)藥，2017，34（6）：373-376.

[8]李秋蓮，劉海鵬，王顏琦，等.基于數(shù)據(jù)挖掘的近10年中醫(yī)辨治甲狀腺功能減退癥用藥規(guī)律探討[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2020，43（6）：79-84.

[9]楊彬婕，侯丹.軟堅(jiān)消癭顆粒聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療橋本甲狀腺炎伴甲狀腺功能減退臨床療效[J].臨床軍醫(yī)雜志，2020，48（3）：293-295.

[10]鄧晨，蒲蔚榮.涼肝清心法聯(lián)合優(yōu)甲樂(lè)替代治療甲狀腺功能減退療效及對(duì)血清MCP-1、MPO的影響[J].吉林中醫(yī)藥，2019，39（9）：1179-1182.

[11]杜積慧，邴蕾蕾，謝炎蓉，等.夏枯草顆粒合丹梔逍遙散顆粒聯(lián)合西藥治療橋本氏甲狀腺炎甲狀腺功能減退療效觀察[J].北京中醫(yī)藥，2020，39（7）：738-741.

[12]顏廷強(qiáng).逍遙散聯(lián)合優(yōu)甲樂(lè)對(duì)橋本氏甲狀腺炎致甲狀腺功能減退患者血清指標(biāo)水平的調(diào)節(jié)作用[J].中國(guó)民間療法，2020，28（12）：75-77.

[13]張紅新.越鞠湯聯(lián)合優(yōu)甲樂(lè)治療橋本氏甲狀腺炎伴甲狀腺功能減退患者的臨床效果[J].醫(yī)療裝備，2018，31（10）：1-2.

[14]李娜，賀紅梅，段春梅.溫陽(yáng)愈癭湯治療脾腎陽(yáng)虛型亞臨床甲狀腺功能減退癥臨床觀察[J].山西中醫(yī)，2018，34（10）：19-20，23.

[15]章聯(lián)歡，趙萍，章寧杰，等.健脾補(bǔ)腎方對(duì)脾腎陽(yáng)虛型亞臨床甲減伴骨質(zhì)疏松患者的臨床療效[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2019，17（2）：288-290，324.

[16]鄭粵文，賈燕飛，羅瑞欽.金匱腎氣丸對(duì)陽(yáng)虛型亞臨床甲減癥患者促甲狀腺激素、血脂改變的臨床療效觀察[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，20（3）：24-27.

[17]陳振翼，方邦江，彭博，等.消癭散結(jié)方聯(lián)合優(yōu)甲樂(lè)對(duì)脾腎陽(yáng)虛型橋本甲狀腺炎合并甲狀腺功能減退患者免疫功能的影響[J].中華中醫(yī)藥雜志，2020，35（6）：3231-3235.

[18]李靖.金匱腎氣丸臨癥加減治療甲狀腺功能減退臨床觀察[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2020，11（8）：105-108.

[20]吳劍純，林宗粵，吳漪彤，等.真武湯對(duì)脾腎陽(yáng)虛型TPOAb陽(yáng)性甲狀腺功能減退癥療效及對(duì)細(xì)胞因子、血脂水平的影響[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2020，15（3）：478-484.

[21]孫俊波，趙璐，趙逸菲，等.二仙湯聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療甲狀腺功能減退臨床研究[J].河南中醫(yī)，2019，39（9）：1421-1424.

[22]張梅香，柳正清，王娟，等.二仙湯聯(lián)合西藥治療甲狀腺功能減退患者的臨床療效及對(duì)TNF-α、IL-6、hs-CRP的影響[J].心血管外科雜志（電子版），2018，7（3）：464-465.

[23]俞燁晨，葉麗芳，李自尊.二仙消癭湯聯(lián)合左旋甲狀腺素鈉治療橋本甲狀腺炎繼發(fā)甲狀腺功能減退30例[J].上海中醫(yī)藥雜志，2018，52（9）：44-46.

[24]陶穎莉，潘泓，杜靜靜，等.癭瘤停治療橋本氏甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺功能減退臨床研究[J].新中醫(yī)，2018，50（10）：97-100.

（收稿日期：2021-08-18）