張 健

（夾江張氏醫(yī)院骨科 四川 夾江 614100）

骨關(guān)節(jié)炎是骨科常見病，發(fā)病率高，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)退行性病，患者多合并邊緣性畸形、骨贅等表現(xiàn)。目前，臨床針對(duì)骨關(guān)節(jié)炎尚無(wú)特效治療方式，多以保證關(guān)節(jié)軟骨不受損傷，恢復(fù)骨潤(rùn)滑作用，減輕骨疼痛為主。近年以來(lái)，隨著我國(guó)邁入老齡化社會(huì)，臨床骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率也有了日漸上升的趨勢(shì)，尋找既有效、又安全的治療方法顯得更為迫切。玻璃酸鈉對(duì)于維持關(guān)節(jié)腔內(nèi)的潤(rùn)滑狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)軟骨、緩解關(guān)節(jié)磨損等有重要作用，是治療骨關(guān)節(jié)炎的主要手段。因此，本文以40 例骨關(guān)節(jié)炎患者，探析關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)與玻璃酸鈉導(dǎo)入治療的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020 年7 月—2021 年7 月收入的骨關(guān)節(jié)炎患者共計(jì)80 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷確診為骨關(guān)節(jié)炎，伴發(fā)局部關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀；②患者知情同意，簽署同意書；③配合度良好；④治療與隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重肝腎功能損害者、其他器官與系統(tǒng)病變者；②治療不耐受者；③罹患惡性腫瘤；④存在精神障礙，無(wú)法配合治療者。并按隨機(jī)數(shù)字表法劃分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組40 例，男性27 例，女性13 例，年齡51 ～79 歲，平均年齡（68.49±3.49）歲；觀察組40 例，男性28 例，女性12 例，年齡53 ～78 歲，平均年齡（68.33±3.98）歲；兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組應(yīng)用單純玻璃酸鈉導(dǎo)入治療，選用上海加壹醫(yī)藥有限公司玻璃酸鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20131837），操作方法：明確穿刺點(diǎn)，多選在膝關(guān)節(jié)骸骨上下外側(cè)，常規(guī)消毒，利用無(wú)菌注射器穿刺，將2.5 mL 玻璃酸鈉注入到膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，每周注射1 次，連續(xù)注射4 次為1 個(gè)療程。

觀察組采用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉導(dǎo)入治療，具體方法：玻璃酸鈉導(dǎo)入治療方法與頻率同對(duì)照組，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)方法結(jié)合患者具體疼痛程度與僵硬程度、疾病狀況，采用如下手法：（1）于仰臥位下展開股四頭肌肌群的等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，每次持續(xù)10 s，進(jìn)行20 次；兩下肢交替進(jìn)行直腿抬高運(yùn)動(dòng)，反復(fù)20 次為一組；在仰臥位下，下肢交替屈髖、屈膝，進(jìn)行似蹬自行車的動(dòng)作，反復(fù)20 次為一組；仰臥位下下肢交替屈膝、每組20 次；靠墻蹲下、站起，每組20 次。（2）長(zhǎng)軸牽引：選擇患者坐位或仰臥位舒適體位，患肢屈膝垂于床沿處，于其腘窩下墊上毛巾卷，操作者朝患者半蹲，兩手握住其小腿遠(yuǎn)端，固定好后、身體下蹲，促使小腿充分朝足端的牽拉。（3）患者俯臥位，保持膝關(guān)節(jié)的休息位，在其股骨遠(yuǎn)端墊上軟枕墊，避免造成髕骨壓迫，操作者一手握住患者脛骨遠(yuǎn)端、一手手掌在脛骨近端后方施以向前的作用力。（4）仰臥位下，患者做患側(cè)下肢屈髖、屈膝的動(dòng)作，腳平放于病床上，健側(cè)下肢維持伸直狀態(tài)，操作者坐于床旁一側(cè)，用大腿牢固壓住患者的腳、兩手則握住其小腿的近端，拇指位置在髕骨下緣，其余4 指放在腘窩后方，兩手固定好后、身體前傾，以上肢的力量促使脛骨朝后推動(dòng)。（5）仰臥位下伸展膝關(guān)節(jié)，操作者借助雙手拇指的力度作用于其髕骨外側(cè)緣，另四指作用于髕骨內(nèi)側(cè)緣，由內(nèi)外側(cè)方向朝髕骨滑動(dòng)。在做以上關(guān)節(jié)松動(dòng)治療時(shí)，囑咐患者放松，幫助患者輕輕活動(dòng)患處骨關(guān)節(jié)，避免藥物聚集影響治療效果，采取間歇治療方法，一周治療3 d（1、3、5 或2、4、6），以一周為一個(gè)療程。兩組患者均進(jìn)行為期一個(gè)療程的治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）療效判定標(biāo)準(zhǔn)。①治愈：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛在治療1 個(gè)療程后明顯改善，關(guān)節(jié)可正常活動(dòng)；②顯效：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛均有效緩解，關(guān)節(jié)可輕微活動(dòng)；③無(wú)效：腫脹、疼痛均未見減輕，關(guān)節(jié)不可活動(dòng)；總有效率=治愈率+顯效率。（2）測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)積液量；（3）應(yīng)用Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能量表進(jìn)行評(píng)估，從跛行、膝關(guān)節(jié)軟弱無(wú)力、股部萎縮等方面進(jìn)行評(píng)估，分值0 ～100 分，分值越高，提示患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)越佳；（4）分別于治療前和療程結(jié)束后搜集患者關(guān)節(jié)靜脈血標(biāo)本，標(biāo)本離心后取上清液低溫保存，待檢。檢測(cè)血液中軟骨降解的生物標(biāo)志物（COMP-軟骨寡聚間質(zhì)蛋白、CTX-Ⅱ～Ⅱ型膠原羧基端端肽），觀察兩組患者治療后對(duì)骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨降解的抑制作用；同時(shí)記錄治療前、后血液內(nèi)細(xì)胞因子（TGFβ-細(xì)胞因子轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、TGF-1-胰島素樣生長(zhǎng)因子）的含量變化，以上指標(biāo)皆采用ELISA 雙抗體夾心法進(jìn)行檢測(cè)，流程嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組療效比較

治療后，觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較

治療后，觀察組關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)積液量、Lysholm評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較（± s）

2.3 兩組患者軟骨降解標(biāo)記物檢測(cè)結(jié)果比較

治療前，兩組患者血清COMP、CXT-Ⅱ檢測(cè)結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后COMP、CXT-Ⅱ均低于治療前，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者軟骨降解標(biāo)記物檢測(cè)結(jié)果對(duì)比（± s）

2.4 兩組患者相關(guān)細(xì)胞因子檢測(cè)結(jié)果比較

治療前，兩組患者血液中細(xì)胞因子IGF-1 及TGFβ表達(dá)結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后兩組血液中細(xì)胞因子IGF-1 及TGFβ 表達(dá)結(jié)果水平均高于治療前，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后IGF-1 及TGFβ 變化比較（± s）

3.討論

骨關(guān)節(jié)炎是一種進(jìn)行性疾病，以關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)退行性改變?yōu)橹鳎l(fā)病機(jī)制尚未明確。臨床多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，骨關(guān)節(jié)炎與免疫學(xué)、機(jī)械損傷、遺傳因素等多種因素有關(guān)，屬于綜合性疾病的一種。骨關(guān)節(jié)炎的起病較為緩慢，早期無(wú)典型性癥狀，隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，患者會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)過(guò)程中關(guān)節(jié)有明顯異響、關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、疼痛，會(huì)導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量大幅降低。因此，早期選擇科學(xué)的治療方式，緩解患者的疼痛，使關(guān)節(jié)有效潤(rùn)滑，恢復(fù)正常骨關(guān)節(jié)功能，是現(xiàn)今臨床研究的重點(diǎn)內(nèi)容。

玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)滑液與軟骨基質(zhì)的主要組成成分，在骨關(guān)節(jié)炎治療中可發(fā)揮潤(rùn)滑作用，通過(guò)覆蓋屏障、減小組織間的摩擦。當(dāng)發(fā)生膝骨關(guān)節(jié)的病理改變后，關(guān)節(jié)滑液中的玻璃酸鈉分子含量會(huì)減少、濃度有明顯降低，從而發(fā)生關(guān)節(jié)滑液的生理作用障礙，使軟骨表面原本有著高彈性的不完整結(jié)構(gòu)層消失；通過(guò)注射外源性玻璃酸鈉，其治療機(jī)理是改善關(guān)節(jié)腔的生物環(huán)境、抑制炎癥性反應(yīng)，在一定程度上可糾正關(guān)節(jié)軟骨變性改變，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)；除此之外還能促使患者機(jī)體合成高分子量玻璃酸鈉，逐漸恢復(fù)關(guān)節(jié)潤(rùn)滑功能，延緩病情進(jìn)展。采用玻璃酸鈉導(dǎo)入治療具有很好的粘彈性，可在關(guān)節(jié)內(nèi)維持長(zhǎng)時(shí)間的滯留效果。但我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，玻璃酸鈉導(dǎo)入治療對(duì)于輕度骨關(guān)節(jié)炎療效尚好，但對(duì)于中、重度患者的療效欠佳，其原因考慮在于患者關(guān)節(jié)四周異常應(yīng)力得不到糾正、痙攣肌力得不到有效緩解所致。

關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)指的是由治療者操作患者做關(guān)節(jié)生理運(yùn)動(dòng)與附屬運(yùn)動(dòng)，配合臨床緩解患者關(guān)節(jié)疼痛，繼而維持或有效改善其關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的一種手法。其治療作用體現(xiàn)在：（1）力學(xué)作用。有利于促進(jìn)關(guān)節(jié)液的循環(huán)流動(dòng)，緩解疼痛感，防止關(guān)節(jié)退變；（2）維持組織的伸展性。通過(guò)對(duì)關(guān)節(jié)四周軟組織的直接牽拉，保持或增加組織的伸展性，使患者關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍得以良好改善；（3）刺激本體反饋。通過(guò)關(guān)節(jié)松動(dòng)可以提供以下感覺信息：關(guān)節(jié)靜止位置與運(yùn)動(dòng)速度、變化，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)方向以及肌肉張力變化。研究發(fā)現(xiàn)，利用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)配合玻璃酸鈉藥物導(dǎo)入治療，可使關(guān)節(jié)內(nèi)玻璃酸鈉的分布更均勻，有效避免藥物過(guò)度密集對(duì)治療效果帶來(lái)的不良影響。

本組研究結(jié)果顯示，相比于單純應(yīng)用玻璃酸鈉導(dǎo)入治療對(duì)照組患者治療效果而言，觀察組應(yīng)用玻璃酸鈉導(dǎo)入聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療，進(jìn)一步提升了關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減少關(guān)節(jié)積液量，減低Lysholm 評(píng)分，兩種治療方法相輔相成、各自治療優(yōu)勢(shì)得到發(fā)揮，共同促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能障礙的改善，使患者疾病相應(yīng)癥狀如腫脹、疼痛等得以緩解，獲得較單一療法更好的治療效果。本組研究結(jié)果與曹偉峰等研究結(jié)果相吻合。

關(guān)節(jié)軟骨的退行性變化和其血管缺乏有一定關(guān)聯(lián)，其中最顯著特點(diǎn)便是有著大量的細(xì)胞外基質(zhì)，這些基質(zhì)主要由關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞合成，正常情況下，關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞保持著軟骨基質(zhì)合成過(guò)程與分解過(guò)程的平衡，當(dāng)分解過(guò)程超出其再生能力時(shí)，便會(huì)誘發(fā)關(guān)節(jié)軟骨的退行性病變。在骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞中，TGFβ 能夠促進(jìn)Ⅱ型膠原蛋白與蛋白多糖的表達(dá)、減少基質(zhì)分解酶表達(dá)，抑制軟骨基質(zhì)的退化，因此對(duì)軟骨細(xì)胞的新陳代謝有著保護(hù)作用；IGF-1 則是維持軟骨穩(wěn)定性的重要基礎(chǔ)，能夠通過(guò)刺激細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生、抑制細(xì)胞外基質(zhì)的降解起到對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的保護(hù)作用；在骨關(guān)節(jié)炎患者中，IGF-1 及其受體在軟骨細(xì)胞中的表達(dá)增高，本研究中數(shù)據(jù)結(jié)果表明，兩組患者治療后血液中TGFβ 與IGF-1 皆有增高，相比而言觀察組更高于對(duì)照組，提示關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)與玻璃酸鈉的聯(lián)合治療更有利于調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞中的細(xì)胞因子表達(dá)，對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展有一定抑制作用。

目前臨床廣泛展開了對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎的生物標(biāo)記物研究，其中COMP 是關(guān)節(jié)軟骨關(guān)鍵的降解物，亦可作為血清中診斷骨關(guān)節(jié)炎的標(biāo)志物，該指標(biāo)是軟骨非膠原蛋白的一種主要成分，也是軟骨特效的標(biāo)記物，于軟骨四周細(xì)胞基質(zhì)中大量存在，而骨關(guān)節(jié)炎則由軟骨受損發(fā)生，作為軟骨中的重要組成，COMP 也隨之發(fā)生變化；CTX-Ⅱ則是由軟骨組織中Ⅱ型膠原蛋白被蛋白酶分解之后生成的產(chǎn)物，發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎后，因關(guān)節(jié)軟骨的降解增加，從而大量CTX-Ⅱ產(chǎn)生，可在血液中檢測(cè)到，且其水平反映出關(guān)節(jié)軟骨的受損程度。本研究中通過(guò)在治療前、后測(cè)定患者血液中的COMP 和CTX-Ⅱ，數(shù)據(jù)結(jié)果提示，在玻璃酸鈉應(yīng)用的基礎(chǔ)上聯(lián)合采用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療，較之于單一治療方案的患者血液中COMP、CTX-Ⅱ水平有更顯著下降，提示聯(lián)合治療方案能使患者關(guān)節(jié)軟骨的降解受到更好抑制、關(guān)節(jié)軟骨更新速度變緩，因此更突出治療作用。

分析可知，玻璃酸鈉可使關(guān)節(jié)軟骨有效潤(rùn)滑，使關(guān)節(jié)軟骨自身功能性得以維持，對(duì)于軟骨病理性改變可發(fā)揮抑制作用，對(duì)于自身關(guān)節(jié)軟骨具有良好的修復(fù)效果，治療期間配合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，可通過(guò)活動(dòng)關(guān)節(jié)，使注入的玻璃酸鈉更均勻分布在關(guān)節(jié)內(nèi)，有效彌補(bǔ)單獨(dú)注射玻璃酸鈉過(guò)于集中的不足，通過(guò)減少關(guān)節(jié)軟骨降解，降低血液中軟骨降解標(biāo)志物COMP、CTX-Ⅱ的水平，促進(jìn)TGFβ、IGF-1 生成，進(jìn)一步提升治療效果。

綜上所述，骨關(guān)節(jié)炎患者臨床治療時(shí)，選用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉治療，臨床療效確切，可提升關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減少關(guān)節(jié)功能障礙，降低患者血液中骨關(guān)節(jié)炎軟骨降解標(biāo)志物COMP、CTX-Ⅱ水平，提高血液中TGFβ、IGF-1 水平，對(duì)于患者預(yù)后康復(fù)具有良好促進(jìn)作用。因此，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉治療方案更值得在臨床中進(jìn)一步普及應(yīng)用。